醫(yī)院門診老年患者質(zhì)子泵抑制劑和地高辛處方比爾斯標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)評分析

湯晨，唐葉秋

比爾斯(Beers)標(biāo)準(zhǔn)是1991年由Mark Beersr提出并組織美國老年病學(xué)、臨床藥理學(xué)和精神藥理學(xué)等學(xué)科專家共同制定的《老年人潛在不適當(dāng)用藥(PIM)Beers標(biāo)準(zhǔn)》，并歷經(jīng)多次修訂。近年來，Beers標(biāo)準(zhǔn)已被世界各國廣泛用于社區(qū)、門診、醫(yī)院和護(hù)理院老年患者(≥65歲)用藥風(fēng)險(xiǎn)的評估，保障用藥安全的有效標(biāo)準(zhǔn)[1]，在降低老年患者因潛在不適當(dāng)用藥所致藥物不良反應(yīng)發(fā)生率中起到重要作用。本文依據(jù)2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)對筆者醫(yī)院2016年老年患者(≥65歲)質(zhì)子泵抑制劑和地高辛的門診處方使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，旨在為促進(jìn)臨床老年患者合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 利用筆者醫(yī)院新洲信息系統(tǒng)，以Excel表形式導(dǎo)出2016年1月1日-12月31日門診老年患者含質(zhì)子泵抑制劑處方12 110張，從中篩選出同時(shí)含有地高辛處方32張，制成2016年門診老年患者(≥65歲)含質(zhì)子泵抑制劑和地高辛處方信息表。

1.2 方法 按照門診日期對患者性別、年齡、疾病診斷、治療藥物進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)、點(diǎn)評。藥品分類參照第17版《新編藥物學(xué)》及醫(yī)院自主研發(fā)的電子版《藥品處方集》[2]，處方點(diǎn)評依據(jù)2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)[1,3]及相關(guān)藥品說明書。

2 結(jié) 果

2.1 處方基本信息 32張?zhí)幏街?，?1例(65.62%)，女11例(34.38%)，男女比為1∶0.52；年齡66～87(75.91±5.57)歲，其中66～69歲4例(12.50%)，70～79歲19例(59.38%)，≥80歲9例(28.12%)；處方金額<100元2張，100～150元2張，151～200元11張，201～250元9張，251～300元4張，>300元4張；處方均次費(fèi)(212.83±73.50)元。

2.2 疾病分布 本次調(diào)查的門診處方記錄的疾病診斷均為1種，且以心腦血管疾病患者居多，占84.38%(27/32)；消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病各2例，處方診斷為鼻咽惡性腫瘤1例。見表1。

表1 處方所及疾病類別分布表

2.3 處方藥品 單張?zhí)幏降乃幤贩N數(shù)為2～9種，每張?zhí)幏狡骄_具的藥品數(shù)為4.66種；其中單張開具3～5種的藥品處方23張(71.88%)，開具5種以上的藥品處方9張(28.12%)；32張?zhí)幏焦采婕熬糯笙到y(tǒng)、36種藥品計(jì)、38個(gè)品規(guī)。其中心血管系統(tǒng)藥品13個(gè)品規(guī)68例次，占比最高；其次為消化系統(tǒng)藥品5個(gè)品規(guī)33例次、血液系統(tǒng)3個(gè)品規(guī)19例次。見表2。

2.4 處方中老年患者PIM 根據(jù)2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)，32張?zhí)幏街兄饕c藥物相關(guān)的PIM主要涉及四大類6種藥物。見表3。

3 討 論

調(diào)查研究顯示，每張?zhí)幏狡骄_具4.66種藥物，表明老年患者需同時(shí)服用4～5種藥物，與“在發(fā)達(dá)國家，約30%的65歲以上老年患者服用5種或更多的藥物”相關(guān)報(bào)道一致[3]。雖然聯(lián)合用藥治療效果較好，如質(zhì)子泵抑制劑與抗菌藥物等聯(lián)用根除幽門螺桿菌；應(yīng)用非甾體類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素時(shí)可聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑，可預(yù)防前者藥物相關(guān)性胃、十二指腸黏膜的損傷。但隨著老年患者年齡增長，機(jī)體各項(xiàng)生理機(jī)能也隨之衰退，導(dǎo)致對各種藥物的代謝能力發(fā)生改變，從而增加了藥物不良反應(yīng)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。

表2 處方所及藥品類別分布表

3.1 地高辛 地高辛是一種具有正性肌力、負(fù)性頻率作用的強(qiáng)心苷類藥物，臨床主要用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全，尤其適用于伴有快速心室率、心房顫動(dòng)的心功能不全，同時(shí)也用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過速[5]。由于地高辛安全窗狹窄，可能會(huì)增加心力衰竭或心房顫動(dòng)患者的病死率。因此2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)建議：地高辛應(yīng)避免作為心力衰竭或心房顫動(dòng)患者的一線治療藥物，同時(shí)指出：無論用于何種適應(yīng)證，地高辛每天劑量應(yīng)≤0.125 mg。本研究在32張地高辛處方中，有5張(15.63%)處方屬無指征用藥，有3張(9.38%)處方用于心房顫動(dòng)或心力衰竭，有7張(21.88%)處方的用藥劑量為0.25 mg,每天1次，高于標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的劑量。因此，醫(yī)師在為≥65歲老年患者開具地高辛?xí)r，應(yīng)確?；颊呙刻旆脛┝俊?.125 mg；藥師需嚴(yán)格處方“四查十對”，確保地高辛用量正確；同時(shí)醫(yī)院可利用HIS系統(tǒng)對老年患者每天劑量加以限制；藥品生產(chǎn)廠家若生產(chǎn)的藥品規(guī)格為每片含0.125 mg地高辛，可解決患者因掰分藥品造成的劑量不均勻、依從性差等問題，確保患者正確使用本品[6]。

表3 處方涉及藥物相關(guān)的PIM表

此外，有3張?zhí)幏交颊咝柙诜玫馗咝恋耐瑫r(shí)給予艾司唑侖口服，二者合用，可使地高辛血藥濃度增加而引起中毒。有2張?zhí)幏綖榈馗咝僚c螺內(nèi)酯聯(lián)合使用，螺內(nèi)酯為保鉀類利尿劑，在利尿的同時(shí)可使血鉀升高、血鈉降低。當(dāng)肌酐清除率<30 min/ml時(shí)，還會(huì)增加腎損害風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，老年患者在肌酐清除率<30 min/ml時(shí)應(yīng)避免使用螺內(nèi)酯。螺內(nèi)酯還可延長地高辛的半衰期，本研究發(fā)現(xiàn)的2張?zhí)幏綖?2歲和75歲高齡患者，兩藥聯(lián)用時(shí)應(yīng)調(diào)整地高辛用量，監(jiān)測患者血藥濃度。因此，建議臨床密切關(guān)注聯(lián)合用藥造成的潛在相互作用，必要時(shí)需及時(shí)調(diào)整給藥劑量，做到個(gè)體化、精準(zhǔn)用藥。

3.2 質(zhì)子泵抑制劑 質(zhì)子泵抑制劑是20世紀(jì)80年代研發(fā)的、對胃酸相關(guān)性疾病治療具有里程碑式意義的一類抑酸藥物。由于其突出的療效和良好的安全性，在臨床上的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，處方量也逐漸增多，成為老年患者常用藥物之一。老年患者同時(shí)患有多種疾病，需多種藥物聯(lián)合治療。多種藥物同時(shí)使用可使藥物相互作用發(fā)生概率增加。因而2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)增加了質(zhì)子泵抑制劑潛在不適當(dāng)用藥的警示。標(biāo)準(zhǔn)指出：老年患者長期使用質(zhì)子泵抑制劑會(huì)增加艱難梭狀芽胞桿菌感染概率、增加骨質(zhì)流失和骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免>8周的無理由使用(高危人群除外)。由于門診處方量通常為1周常用量，不能全面反映患者質(zhì)子泵抑制劑的確切療程。但按相關(guān)專家共識(shí)[7]，筆者醫(yī)院門診處方中質(zhì)子泵抑制劑無指征或超適應(yīng)證使用現(xiàn)象較嚴(yán)重。在32張?zhí)幏街?，?6張?zhí)幏綗o用藥指征。這可能是由于醫(yī)師在開具處方時(shí)臨床診斷書寫不全面造成，門診處方不能全面反映患者的疾病史、肝腎功能及用藥史等，這就造成門診處方點(diǎn)評分析的局限性和片面性。

綜上所述，臨床開具處方時(shí)參考和借鑒Beers標(biāo)準(zhǔn)，可避免或慎用具有PIM的藥物，為老年患者提供更安全的藥物治療，減少藥物不良反應(yīng)。