地佐辛預(yù)防性鎮(zhèn)痛對(duì)喉癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響

趙振海，王華，林澄，李亞琴

喉癌為發(fā)生于喉部的惡性腫瘤，可對(duì)患者講話、進(jìn)食、呼吸等功能造成影響，手術(shù)為常見治療方式。手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者術(shù)后劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的消化、呼吸系統(tǒng)等功能，若術(shù)后疼痛控制不佳可增加轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[1]。研究表明，術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物可發(fā)揮較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減輕患者疼痛，減少因疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[2]。地佐辛為一種阿片受體激動(dòng)—拮抗劑，其預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用已被臨床證實(shí)，應(yīng)用廣泛。本研究分析地佐辛預(yù)防性鎮(zhèn)痛對(duì)喉癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月-2017年3月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的全身麻醉下行全喉或半喉切除術(shù)的喉癌患者50例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為C組與D組，每組25例。C組男15例，女10例；年齡44～73(56.29±3.48)歲；全喉切9例，半喉切16例。D組男14例，女11例；年齡43～72(56.31±3.45)歲；全喉切10例，半喉切15例。2組患者性別、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意，且簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前病理確診為喉癌，美國麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者均意識(shí)清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全者；合并心腦血管疾病者；近期有手術(shù)史者；凝血功能異常者；精神疾病者；阿片類藥物依賴成癮者；無法正確使用自控鎮(zhèn)痛泵者。

1.3 方法 所有患者入室后建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征，D組麻醉誘導(dǎo)前緩慢靜脈注射地佐辛0.15 mg/kg，C組麻醉誘導(dǎo)前緩慢靜脈注射生理鹽水5 ml。15 min后行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼3～6 μg·kg-1·h-1、羅庫溴銨0.3～0.6 mg·kg-1·h-1。術(shù)后均予自控鎮(zhèn)痛泵行自控鎮(zhèn)痛，將舒芬太尼1.5 μg/kg+格拉司瓊8 mg用生理鹽水稀釋至100 ml加入自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵設(shè)定負(fù)荷量5 ml，持續(xù)量2 ml/h，鎖定時(shí)間15 min，單次追加1.5 ml。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄2組患者術(shù)后4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)時(shí)視覺模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。(2)注射地佐辛或生理鹽水前(T0)、T1和T3時(shí)應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平，應(yīng)用免疫比濁法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(3)記錄2組患者48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效及無效按壓次數(shù)及不良反應(yīng)。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) VAS疼痛評(píng)分：0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越低提示疼痛越輕。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分表示煩躁，2分表示安靜合作，3分表示嗜睡，4分表示睡眠但可喚醒，5分表示反應(yīng)遲緩，6分表示深睡喚不醒。

2 結(jié) 果

2.1 各時(shí)點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 T1～T4時(shí)，D組患者VAS疼痛評(píng)分均低于C組，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于C組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者各時(shí)點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)

2.2 各時(shí)點(diǎn)Cor、ACTH及CRP水平比較 T0時(shí)，2組Cor、ACTH及CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T3時(shí)，2組Cor、ACTH及CRP水平均高于T0時(shí)(P<0.05)，但D組低于C組(P<0.05)。見表2。

表2 2組各時(shí)點(diǎn)Cor、ACTH及CRP水平比較

2.3 48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效及無效按壓次數(shù)比較 D組48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效及無效按壓次數(shù)均少于C組(P<0.05)。見表3。

表3 2組48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效及無效按壓次數(shù)比較次)

2.4 不良反應(yīng)比較 2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.166，P=0.684)。見表4。

表4 2組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

喉癌為一種耳鼻咽喉頭頸外科較常見的惡性腫瘤，占全身腫瘤的1.23%～5.02%，手術(shù)為治療喉癌的有效手段，術(shù)中可造成頜面部組織創(chuàng)傷，引發(fā)術(shù)后劇烈疼痛。術(shù)后疼痛使機(jī)體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，過度應(yīng)激反應(yīng)可增加血管緊張素、去甲腎上腺素水平，造成機(jī)體代謝、內(nèi)環(huán)境紊亂，還可導(dǎo)致機(jī)體免疫修復(fù)功能減弱，增加術(shù)后感染、殘余細(xì)胞生長(zhǎng)擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響。因此，圍術(shù)期合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法對(duì)減輕術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)有重要作用。

阿片類鎮(zhèn)痛藥物在臨床應(yīng)用廣泛，其作用機(jī)制為減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，通過突觸后受體進(jìn)行阻滯實(shí)現(xiàn)對(duì)傳入沖動(dòng)的調(diào)制[3]。傳統(tǒng)的阿片類藥物用量較大，可對(duì)機(jī)體呼吸、心血管系統(tǒng)產(chǎn)生一定抑制作用，還可能降低患者免疫功能，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。地佐辛是一種新型強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，為阿片受體混合激動(dòng)—拮抗劑，可對(duì)κ受體進(jìn)行激動(dòng)，發(fā)揮強(qiáng)效脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[4]，還可對(duì)μ受體發(fā)揮拮抗、激動(dòng)雙重作用，不會(huì)產(chǎn)生μ受體依賴性，惡心嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)較少，對(duì)呼吸抑制作用較小，藥物安全性較高。地佐辛鎮(zhèn)痛機(jī)制為對(duì)大腦皮質(zhì)κ受體進(jìn)行激動(dòng)，進(jìn)而對(duì)神經(jīng)末梢釋放緩激肽發(fā)揮抑制作用，機(jī)體痛覺感受器難以正常增敏應(yīng)激，促使受損區(qū)神經(jīng)末梢傳導(dǎo)痛覺信號(hào)降低，達(dá)到強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用[5]。

近年來臨床越來越重視舒適化醫(yī)療，麻醉疼痛管理成為研究熱點(diǎn)，大量研究證明，麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用地佐辛預(yù)防性鎮(zhèn)痛可提高術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果，提升患者術(shù)后舒適度[6]。藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，地佐辛靜脈注射15 min內(nèi)可起效，半衰期為2.5 h左右，對(duì)氣管插管全身麻醉患者而言，注射地佐辛可減輕躁動(dòng)等不良反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生呼吸抑制，其強(qiáng)效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用可減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防患者出現(xiàn)不良后果[7]。

本研究結(jié)果顯示，T1～T4時(shí)，D組患者VAS疼痛評(píng)分均低于C組，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于C組，提示地佐辛可發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，利于減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)；T1、T3時(shí)，2組Cor、ACTH及CRP水平均高于T0時(shí)，但D組低于C組，提示地佐辛可有效減輕手術(shù)及疼痛所致的中樞神經(jīng)敏化，減少應(yīng)激物質(zhì)的釋放；D組48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效及無效按壓次數(shù)少于C組，提示地佐辛可增強(qiáng)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果；2組不良反應(yīng)總發(fā)生率相比無明顯差異，證實(shí)地佐辛具有一定安全性，分析原因?yàn)榈刈粜量伤沙谖改c道平滑肌，進(jìn)而降低嘔吐惡心發(fā)生率[8-10]。

綜上所述，地佐辛預(yù)防性鎮(zhèn)痛可有效地抑制喉癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛程度，且不增加不良反應(yīng)。