右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯對(duì)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后譫妄的影響

韓蘭，王潔，曹暉

手術(shù)是結(jié)直腸癌主要治療手段，但術(shù)后譫妄是其常見并發(fā)癥，且以老年患者多見，患者可能出現(xiàn)思維混亂、意識(shí)障礙等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響預(yù)后。既往文獻(xiàn)報(bào)道顯示，老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高達(dá)10%～40%，且發(fā)生譫妄患者在術(shù)后3～12個(gè)月存在較高死亡風(fēng)險(xiǎn)。張鵬飛等[1]研究顯示，約30%的術(shù)后譫妄是可預(yù)防的，積極有效的預(yù)防措施可降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，改善術(shù)后患者臨床預(yù)后。氟比洛芬酯和右美托咪定是臨床常用的兩種鎮(zhèn)痛藥物，前者具有較明顯的超前鎮(zhèn)痛效果；后者屬α2受體激動(dòng)劑之一，其能通過抑制兒茶酚胺等物質(zhì)的釋放、抗炎性反應(yīng)及抗應(yīng)激等多種作用機(jī)制發(fā)揮超強(qiáng)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，用于手術(shù)患者可有效防治術(shù)后譫妄。研究表明，將兩種作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用能發(fā)揮更好的作用，但有關(guān)鎮(zhèn)痛藥物與譫妄相關(guān)性研究較少[2]。為進(jìn)一步探尋一種安全有效的預(yù)防術(shù)后譫妄的方法，本研究觀察右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯對(duì)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后譫妄的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月-2019年8月蘇州市第九人民醫(yī)院確診且行手術(shù)治療的老年結(jié)直腸癌患者82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組41例。觀察組男22例，女19例；年齡65～78(70.18±3.05)歲；結(jié)腸癌24例，直腸癌17例；腫瘤分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期22例，Ⅲ期7例。對(duì)照組男23例，女18例；年齡64～79(70.32±2.87)歲；結(jié)腸癌26例，直腸癌15例；腫瘤分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期21例，Ⅲ期6例。2組患者性別、年齡、腫瘤類型及腫瘤分期等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合結(jié)直腸癌的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)影像學(xué)資料確診；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)存在手術(shù)指征；(5)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)術(shù)后1周提前出院或轉(zhuǎn)院者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(4)合并其他系統(tǒng)疾病無法耐受麻醉及手術(shù)者；(5)合并精神疾病或家族史者；(6)存在凝血功能障礙者；(7)合并梗阻性黃疸、消化道潰瘍者；(8)有近期阿片類藥物服用史者。

1.3 方法 2組均予以舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.4～0.7 μg/kg+丙泊酚(Fresenius Kabi AG生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20071056)1.0～1.5 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。對(duì)照組手術(shù)結(jié)束前30 min給予氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508)50 mg靜脈注射。觀察組麻醉誘導(dǎo)后給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)0.6 μg·kg-1·min-1靜脈泵注，手術(shù)結(jié)束前30 min給予氟比洛芬酯50 mg靜脈注射。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組術(shù)后1 h、3 h、6 h及12 h疼痛評(píng)分、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物追加情況及術(shù)后譫妄發(fā)生情況。(1)疼痛癥狀：采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale/Score，VAS)評(píng)估患者疼痛程度，0～10個(gè)數(shù)字刻度代表不同程度的疼痛癥狀，其中0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，評(píng)分越高則表示疼痛癥狀越嚴(yán)重[1]。(2)術(shù)后譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用意識(shí)模糊評(píng)估量表(confusion assessment method，CAM)評(píng)估，急性精神狀態(tài)變化、注意力不集中、思緒混亂、意識(shí)狀態(tài)改變等即可確診。主要臨床表現(xiàn)為表情淡漠、嗜睡、動(dòng)作或語言遲緩、易激惹、煩躁不安、幻覺等[2]。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1 h、3 h、6 h及12 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.2 術(shù)后譫妄發(fā)生情況及術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物追加情況比較 觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率和術(shù)后24 h追加鎮(zhèn)痛藥物患者占比均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后譫妄發(fā)生情況及術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物 追加情況比較 [例(%)]

3 討 論

大腸癌是消化內(nèi)科常見惡性腫瘤，包括結(jié)腸癌和直腸癌?；颊咴缙跓o典型癥狀，僅出現(xiàn)消化不良及大便潛血等情況，隨著病程進(jìn)展，不僅會(huì)對(duì)消化系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p傷，甚至存在腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，累及淋巴、肝臟、骨骼等多個(gè)器官及系統(tǒng)，嚴(yán)重危及生命[3]。目前主要通過手術(shù)治療提高患者生存質(zhì)量，手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)能促使機(jī)體產(chǎn)生一系列內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體血液中腎上腺素、多巴胺及去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì)含量聚集，進(jìn)而產(chǎn)生細(xì)胞毒性，引發(fā)機(jī)體疼痛，同時(shí)還可能影響患者認(rèn)知功能，繼而導(dǎo)致譫妄。譫妄是結(jié)直腸癌術(shù)后常見的一種急性暫時(shí)性神經(jīng)功能紊亂綜合征[4]。相關(guān)報(bào)道顯示，老年手術(shù)患者存在較高譫妄風(fēng)險(xiǎn)，且譫妄還會(huì)增加患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。故尋找一種有效方案預(yù)防老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后譫妄是目前臨床迫切需要解決的問題。

右美托咪定為一種特異性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥物，已經(jīng)逐漸在外科手術(shù)中普及，用于術(shù)前鎮(zhèn)靜、抗焦慮，術(shù)中鎮(zhèn)痛等具有較好效果，且有一定神經(jīng)保護(hù)作用，利于術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)[6]。右美托咪定主要作用于脊髓后角突觸前及中間神經(jīng)元突觸后膜α2腎上腺素能受體，以促進(jìn)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子釋放，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞存活，進(jìn)而促使細(xì)胞膜超極化，繼而發(fā)揮抑制疼痛信號(hào)向腦傳導(dǎo)；右美托咪定亦可通過對(duì)突出后膜α2受體的作用抑制交感神經(jīng)興奮，從而激活膽堿能抗炎通路，降低炎性因子表達(dá)，增強(qiáng)SOD活性，減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷；右美托咪定還能通過抑制下行延髓—脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)及其他具有傷害性的肽類物質(zhì)，以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。且有研究證實(shí)[7]，右美托咪定作用于老年手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果顯著。但也有研究表示，右美托咪定的鎮(zhèn)痛僅具中度鎮(zhèn)痛作用，在鎮(zhèn)痛效果不理想時(shí)仍需輔助其他鎮(zhèn)痛藥物[8]。氟比洛芬酯是一種非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，可降低手術(shù)引發(fā)的痛覺過敏，憑借無中樞抑制作用廣泛用于外科術(shù)后鎮(zhèn)痛，但其鎮(zhèn)痛效果僅中度，且作用相對(duì)緩和[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 h、3 h、6 h及12 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后譫妄發(fā)生率和術(shù)后24 h追加鎮(zhèn)痛藥物患者占比均低于對(duì)照組，與既往文獻(xiàn)[10]基本吻合，說明右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯可降低老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后疼痛評(píng)分，還能降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物追加情況及術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其緣由，可能與氟比洛芬酯的超前鎮(zhèn)痛效果有關(guān)，右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯可在手術(shù)造成的創(chuàng)傷性刺激發(fā)生前起到一定程度的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，繼而有效減輕老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛。二者聯(lián)合預(yù)防術(shù)后譫妄主要考慮與右美托咪定有關(guān)，右美托咪定的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑作用，對(duì)神經(jīng)具有一定保護(hù)作用，繼而發(fā)揮保護(hù)手術(shù)患者認(rèn)知功能的作用。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯用于老年結(jié)直腸癌能有效緩解患者術(shù)后疼痛感，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物追加情況，同時(shí)還能降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯預(yù)防術(shù)后譫妄確切機(jī)制及二者聯(lián)合用藥是否能起到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，還有待選取更大樣本量進(jìn)行多中心前瞻性探討。