鹽酸曲美他嗪片治療擴(kuò)張型心肌病的臨床效果

劉赟，孫成龍，林蕤，邱立成

擴(kuò)張型心肌病(Dilated cardiomyopathy，DCM)屬于心血管常見疾病之一，主要以雙心室與左心室擴(kuò)大伴有收縮功能障礙為主要特征[1]。近年來，隨著我國老齡化人口數(shù)量的增多，DCM發(fā)病率也隨之升高[2]。DCM患者心肌功能普遍降低，加之心功能受損，排血量減少，因此該疾病是心力衰竭的主要誘發(fā)原因[3]。目前，臨床上對于DCM的發(fā)病原因尚未完全明確，用藥治療時十分謹(jǐn)慎，往往采取常規(guī)對癥治療方案[4]。曲美他嗪是治療DCM的常見藥物，該藥物最早于20世紀(jì)70年代上市，由法國施維雅制藥公司研制，現(xiàn)已作為主要的抗心絞痛藥物在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本研究選取醫(yī)院收治的DCM患者50例在常規(guī)對癥治療方案基礎(chǔ)上給予鹽酸曲美他嗪片治療，取得良好療效，旨在為完善臨床用藥方案提供可靠的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2019年1月青島思達(dá)心臟醫(yī)院收治的DCM患者99例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法作為分組原則將其分為觀察組(50例)和對照組(49例)。觀察組男26例，女24例；年齡44～67(56.5±3.2)歲；病程2～5(2.5±0.4)年；美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級為Ⅲ級31例，Ⅳ級19例；基礎(chǔ)疾?。?型糖尿病10例，高血壓12例。對照組男25例，女24例；年齡44～68(56.5±3.4)歲；病程2～5(2.5±0.5)年；NYHA心功能分級為Ⅲ級30例，Ⅳ級19例；基礎(chǔ)疾病：2型糖尿病10例，高血壓11例。2組患者在性別、年齡、DCM病程、心功能分級與基礎(chǔ)疾病資料對比中，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)對DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)認(rèn)知能力良好；(3)患者及家屬均對研究內(nèi)容知情，同意配合相關(guān)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他臟器嚴(yán)重病變患者；(2)惡性腫瘤患者；(3)腦血管疾病患者；(4)嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者；(5)有精神疾病史患者。

1.3 治療方法 對照組給予β受體阻滯劑、利尿劑、洋地黃、硝酸脂類藥物、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等常規(guī)對癥治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用鹽酸曲美他嗪片[施維雅(天津)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20055465]20 mg口服，每天3次。2組治療期間密切監(jiān)測凝血、血常規(guī)與肝腎功能，治療時間為1個月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較2組臨床療效；(2)2組治療前、后(治療1個月)心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、6 min步行試驗(6MWD)；(3)統(tǒng)計2組用藥期間不良反應(yīng)并計算不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)包括皮疹、消化道反應(yīng)、肝腎功能異常等。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前后NYHA分級的變化，評定2組治療效果。顯效：治療后，患者NYHA分級較治療前降低2級或恢復(fù)至Ⅰ級；有效：治療后，患者NYHA分級較治療前降低1級；無效：均未達(dá)到上述指標(biāo)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療1個月，觀察組總有效率為92.0%，高于對照組的73.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.975，P=0.015)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 心功能指標(biāo)比較 治療前，2組各項心功能指標(biāo)(LVESD、LVEF和6MWD)比較均無明顯差異性(P>0.05)；治療1個月，2組LVESD較治療前縮小，LVEF、6MWD均較治療前升高，且觀察組LVESD小于對照組，LVEF、6MWD高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng)比較 觀察組治療期間出現(xiàn)皮疹1例、胃腸道反應(yīng)1例，對照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)1例，2組均未出現(xiàn)肝腎功能異常情況。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(4.0% vs. 2.0%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.323，P=0.570)。

3 討 論

DCM是一類既因遺傳性因素又因非遺傳性因素造成的復(fù)合型心肌病。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，DCM占原發(fā)性心肌病的70%～80%，我國發(fā)病率為(13～84)/10萬[5]。DCM臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭、血栓栓塞甚至猝死[5]。DCM的病理表現(xiàn)為全心擴(kuò)大或一側(cè)擴(kuò)大，并伴有心肌肥厚，心肌能量耗盡，心室收縮功能減退，其病情呈進(jìn)行性加重，臨床上出現(xiàn)水腫、胸悶癥狀，進(jìn)展至晚期可表現(xiàn)為胸腹水、心律失常等。目前，該疾病的病因尚未明確，普遍認(rèn)為與病毒感染、遺傳、免疫反應(yīng)相關(guān)[6]。同時，由于DCM預(yù)后較差，確診后5年生存率約為50%，10年生存率約為25%，該疾病給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[7]。

現(xiàn)階段，DCM主要采用洋地黃、硝酸脂類藥物、ACEI/ARB和β受體阻滯劑等藥物進(jìn)行常規(guī)對癥治療，必要時采取強(qiáng)心劑治療。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)，雖然常規(guī)治療方案可取得一定的療效，但對于心功能的改善效果仍有不足[8-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，DCM患者普遍存在心肌細(xì)胞功能與形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，加重負(fù)荷，致使心肌缺氧，繼而誘發(fā)炎性反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步降低糖原水平，干擾脂肪酸氧化與心肌糖原分解代謝作用，影響線粒體功能，并形成大量酸性代謝物、自由基及三磷酸腺苷，最終導(dǎo)致能量代謝障礙，加重心肌損傷[10]。因此，針對DCM應(yīng)以改善心肌能力代謝，促使心肌細(xì)胞獲取到大量三磷酸腺苷為主，繼而保證能量代謝轉(zhuǎn)換至葡萄糖氧化，改善心臟收縮，抑制不良癥狀表現(xiàn)。

曲美他嗪作為改善心肌能量代謝的藥物，具有調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞代謝、提高細(xì)胞耐缺氧能力、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、清除自由基、抗中性粒細(xì)胞及血小板聚集作用[11-12]。為了進(jìn)一步完善DCM的治療方案與提高治療安全性，本研究對99例DCM患者的用藥情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療1個月，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鹽酸曲美他嗪片的觀察組總有效率高于對照組，2組LVESD較治療前縮小，LVEF、6MWD均較治療前升高，且觀察組LVESD小于對照組，LVEF、6MWD高于對照組，治療后觀察組心功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組。說明曲美他嗪通過改變能量代謝底物，可以促使脂肪酸向葡萄糖轉(zhuǎn)化，糾正了脂肪與糖代謝紊亂狀態(tài)，促進(jìn)低氧狀態(tài)下增加葡萄糖氧化，優(yōu)化線粒體能量代謝，增加三磷酸腺苷的合成，從而改善心肌的抗缺血、缺氧能力，增強(qiáng)心功能[13-14]。同時，曲美他嗪還可以糾正細(xì)胞內(nèi)酸中毒，以及繼發(fā)的細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，降低由細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載誘發(fā)觸發(fā)活動所致的心律失常，且保證了離子泵和Na+-K+流的能量，維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[15]。從藥物安全性來看，2組藥物不良反應(yīng)對比無明顯差異。說明曲美他嗪可在心肌細(xì)胞中發(fā)揮出最大限度保護(hù)作用，因此安全性較高，患者耐受性良好。

綜上所述，曲美他嗪治療DCM療效可靠，可以有效改善患者心功能，且安全性高，值得臨床推廣。需要注意的是，曲美他嗪可否改善DCM患者的長期預(yù)后，還需進(jìn)一步深入及大樣本長期的隨訪研究。