超脈沖CO2點陣激光聯(lián)合外用聯(lián)苯芐唑乳膏治療甲真菌病的臨床療效觀察

肖翠容，林雅燕，許秀寬，張洪輝，康泓，陳藝宏

甲真菌病是一種臨床常見的慢性感染性甲疾病，具有一定傳染性，可出現(xiàn)甲板增厚、變脆、變色、下陷及裂紋等癥狀，影響美觀，常伴手癬、腳癬、甲溝炎等，給患者帶來瘙癢和疼痛感[1]。該疾病具有療程較長，治療難度較大，容易反復(fù)發(fā)作的特點，臨床治療方法包括口服藥物、外用藥物、部分使用手術(shù)拔甲治療等，但均難以達到理想療效[2]。口服抗真菌藥物治療甲真菌病的療效確切，但不良反應(yīng)較多，常需考慮患者年齡、健康狀況、配伍禁忌等因素，極大限制了其在臨床應(yīng)用，而單純外用藥物因受到甲板屏障功能的阻礙，藥物透甲率低，通常療效欠佳[3]。近年來CO2激光用于治療甲真菌病，CO2點陣激光的光熱作用可有效殺滅真菌，同時促進外用藥滲透病甲[4-5]。本研究觀察超脈沖CO2點陣激光聯(lián)合外用抗真菌藥物封包治療甲真菌病的臨床療效，探討該方案治療的有效性及應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年6月-2019年5月就診于福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院皮膚科的甲真菌病患者64例，根據(jù)治療方案不同分為觀察組(32例)和對照組(32例)。觀察組男16例，女16例；年齡19～65(42.10±12.91)歲；病程3～10(6.23±1.68)年；病甲125個，其中手指甲40個，趾甲85個；甲真菌病臨床評分指數(shù)(SCIO)評分[6](17.07±4.13)分。對照組男17例，女15例；年齡18～65(41.87±12.69)歲；病程3～9(6.17±1.70)年；病甲122個，其中手指甲40個，趾甲82個；SCIO評分(17.23±4.27)分。2組患者年齡、性別、病程和治療前SCIO評分等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)根據(jù)病史、體征、顯微鏡鏡檢為真菌陽性，臨床明確診斷為甲真菌病患者；(2)入組前未使用藥物治療。排除標準：(1)合并其他類型甲病患者；(2)伴嚴重器質(zhì)性疾病無法耐受激光治療患者；(3)妊娠與哺乳期女性。

1.3 治療方法 對照組：每晚用保鮮膜將1%聯(lián)苯芐唑乳膏(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20003009)封包于病甲至次日早晨去除，封包時間每天不少于8 h，療程6個月。用藥前清潔病甲，然后取適量聯(lián)苯芐唑乳膏均勻涂抹于患處，按揉吸收后封包。觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合超脈沖CO2點陣激光治療儀(國雄JZ-2型)，激光波長為10.6 μm，微脈沖能量為35 mJ，點陣覆蓋率為6.25%，重復(fù)1～3次。治療前去除松脆、灰黃病甲，使用75%乙醇溶液局部消毒，根據(jù)病甲的外形選擇掃描圖形，約超出病變甲板2 mm，深度控制在完全穿透患甲，接近甲床為宜，盡量減少周圍正常組織損傷，每2周1次，治療8次，后繼續(xù)封包持續(xù)治療至6個月。

1.4 觀察指標與方法 (1)治療過程中，觀察和記錄2組患者病甲治療情況，包括病甲位置、面積、厚度等，計算SCIO評分，評估病情改善情況,SCIO評分越低越好。(2)治療結(jié)束后3個月，比較2組臨床療效。(3)治療1個月、3個月、6個月、治療結(jié)束后3個月時，刮取患者病甲的甲下碎屑作為標本進行鏡檢和真菌培養(yǎng)。(4)治療結(jié)束后3個月，評價2組患者滿意度情況，以非常滿意、比較滿意、一般滿意、不滿意四級評定?？倽M意度=(非常滿意+一般滿意+滿意)/總數(shù)×100%。(5)比較2組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效評估標準[7]治愈：甲板完全長出，光滑平整，新甲面積≥95%，且經(jīng)真菌培養(yǎng)或鏡檢顯示陰性；顯效：新甲面積60%～95%；好轉(zhuǎn)：新甲面積20%～60%；無效：新甲面積<20%?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后SCIO評分比較 治療前，2組患者病甲SCIO評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療結(jié)束后3個月，2組患者病甲SCIO評分均低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者病甲治療前后SCIO評分比較分)

2.2 臨床療效比較 觀察組患者病甲的治療總有效率(87.20%)高于對照組(58.20%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=26.273，P=0.000)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 [個(%)]

2.3 不同治療時間真菌學療效比較 觀察組患者治療1、3、6個月及治療結(jié)束后3個月的真菌鏡檢陰性率均高于對照組(P<0.01)。見表3。

2.4 患者滿意度比較 治療結(jié)束后3個月，觀察組患者的滿意度為90.63%，對照組患者的滿意度為81.65%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.164，P=0.281)。見表4。

2.5 不良反應(yīng)比較 2組患者治療過程中均未出現(xiàn)皮膚軟組織感染、滲血、滲液、腫脹、色素沉著或色素減退等不良反應(yīng)。觀察組患者激光治療后，部分出現(xiàn)可耐受的輕微灼熱感和疼痛感。

表3 2組患者不同治療時間段真菌培養(yǎng)或鏡檢陰性率比較 [個(%)]

表4 2組患者的滿意度比較 [例(%)]

3 討 論

甲真菌病好發(fā)于中老人及低免疫力的群體，研究表明，發(fā)病時間長且合并較多基礎(chǔ)病的老年患者出現(xiàn)感染部位多、感染指甲數(shù)量多的情況，治療難度較大[8]。甲真菌病患者常由于藥物相互作用及藥物不良反應(yīng)不適用于口服系統(tǒng)性抗真菌藥物，只能選擇局部外用抗真菌藥物，治療效果欠佳[9]。近年來，許多國內(nèi)外研究者應(yīng)用激光治療甲真菌病有效，為不適用于口服藥物的患者提供了治療的新思路[10-12]?；诖耍狙芯窟x擇超脈沖CO2點陣激光聯(lián)合外用抗真菌藥物治療甲真菌病，取得了較好的臨床療效。

聯(lián)苯芐唑是三唑類廣譜抗真菌藥，其外用制劑被證實治療甲真菌病安全有效[13]。超脈沖CO2點陣激光作用于甲真菌病患者的病甲，可出現(xiàn)局部組織的氣化和分解，達到抑菌殺菌的作用，還可通過協(xié)助外用抗真菌藥物的透甲吸收而提高臨床療效[14-15]。Lim等[7]研究表明CO2點陣激光聯(lián)合阿莫羅芬乳膏外用封包治療甲真菌病的療效顯著。張佳音等[16]收集204例輕中度甲真菌病患者應(yīng)用CO2激光聯(lián)合阿莫羅芬甲搽劑治療，提示未累及甲母質(zhì)的淺表型甲真菌病可使藥物持久深入甲板深層及甲側(cè)緣和甲下腔隙，起到協(xié)同治療作用，提高近期治愈率。本研究結(jié)果顯示，通過超脈沖CO2點陣激光聯(lián)合聯(lián)苯芐唑乳膏外用封包治療甲真菌病的臨床總有效率明顯高于對照組，與文獻報道相符。

激光通過選擇性的熱效果，使真菌結(jié)構(gòu)解體并產(chǎn)生ATP，有效提高有毒活性氧的物質(zhì)水平，破壞線粒體膜電位，從而破壞真菌結(jié)構(gòu)，殺滅真菌；激光可產(chǎn)生直接熱作用，具有殺菌作用[17]。祝倫等[18]通過采用超脈沖CO2點陣激光聯(lián)合外用藥物治療甲真菌病，表明聯(lián)合激光和外用藥物療效顯著，且真菌清除率高于對照組。黃荷等[19]通過對比超脈沖點陣CO2激光聯(lián)合盧立康唑乳膏外用及單純激光治療甲真菌病的效果，治療后，聯(lián)合組真菌學清除率(57.4%)高于單純激光組(38.9%)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者不同治療時間真菌培養(yǎng)與鏡檢陰性率均高于對照組，提示通過超脈沖CO2點陣激光聯(lián)合外用抗真菌藥物治療甲真菌病，可促進真菌的清除和健康甲板的生成，縮短治療療程，提高甲真菌病的臨床療效，與文獻報道一致。

超脈沖CO2點陣激光較傳統(tǒng)CO2激光具有創(chuàng)傷較小，脈寬較短，汽化速度快，熱作用對周圍組織的損傷較小等優(yōu)勢[20]。超脈沖CO2點陣激光通過點陣灼燒逐漸對病變甲板進行破壞，深度控制在完全穿透患甲為宜，因此，患者可在短時間內(nèi)感受到輕微灼熱、疼痛感，但可耐受且容易恢復(fù)[21]。本研究中2組患者在治療過程中均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，部分患者在激光治療時出現(xiàn)可耐受的疼痛，提示本治療方案的安全可行。本研究對患者進行滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者治療的總體滿意度較高，對治療方案的依從性較好，治療過程中無失訪案例。

綜上所述，應(yīng)用超脈沖CO2點陣激光聯(lián)合聯(lián)苯芐唑乳膏外用封包治療甲真菌病可明顯提高臨床治療的有效率，且安全有效，可作為治療甲真菌病的理想方法，值得臨床推廣應(yīng)用。