經(jīng)皮微創(chuàng)長(zhǎng)節(jié)段固定不穩(wěn)定胸腰椎骨折療效分析

陳新用 楊慶 翟啟麟 蔣凱 陶星光 龔東亮

胸腰椎骨折是臨床常見損傷。不穩(wěn)定性胸腰椎骨折常采用后路切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定的治療方式，借助椎弓根釘撐開來(lái)復(fù)位傷椎，恢復(fù)胸腰椎的正常生理弧度[1]。傳統(tǒng)手術(shù)入路為后正中入路，其需要將椎旁肌自椎板棘突剝離。該操作對(duì)肌肉損傷嚴(yán)重，術(shù)后易出現(xiàn)腰背部疼痛[2-3]，嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)。同時(shí)，該入路切口較大，術(shù)后容易發(fā)生感染，出現(xiàn)局部瘢痕及疼痛，影響手術(shù)療效。隨著微創(chuàng)理念及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于需要長(zhǎng)節(jié)段固定的胸腰椎骨折患者，可采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘固定。微創(chuàng)手術(shù)可取得與開放手術(shù)相似的治療效果，并具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、失血少、恢復(fù)快和美觀的優(yōu)勢(shì)[4-5]。

2016年1月至2017年6月，我們采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定治療無(wú)神經(jīng)癥狀的不穩(wěn)定胸腰椎骨折患者22例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯外傷史，無(wú)脊髓及神經(jīng)根損傷癥狀；②病變椎體為胸腰椎的新鮮不穩(wěn)定性骨折；③CT檢查顯示椎體骨折，無(wú)明顯椎管內(nèi)占位病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松性骨折；②病理性骨折；③存在手術(shù)禁忌證及拒絕手術(shù)者。所有納入患者均對(duì)治療知情同意，并簽署知情同意書。

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共納入22例不穩(wěn)定性胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象，其中男16例，女6例；年齡為(48.5±12.0)歲(29～79歲)。所有患者均為長(zhǎng)節(jié)段新鮮骨折，其中T12骨折3例，L1骨折9例，L2骨折3例，L3骨折1例，多發(fā)骨折6例。致傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫败嚨渹雀吣芰繐p傷，均采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定治療。按照Denis胸腰椎骨折分型[6]，A型壓縮骨折6例，均為多節(jié)段，B型爆裂骨折12例，C型安全帶損傷4例。脊髓損傷Frankel分級(jí)[7]均為E級(jí)。受傷至手術(shù)時(shí)間為(50±32)h(6～96 h)。

1.2 手術(shù)方法和術(shù)后處理

患者全身麻醉后取俯臥位，胸部、髂腰部軟枕墊高，使腹部懸空，胸腰椎處于輕度后伸位，體位復(fù)位不佳時(shí)可通過(guò)牽引過(guò)伸手法復(fù)位。C臂X線機(jī)透視定位，在體表分別標(biāo)出傷椎及需要固定的椎弓根的位置。手術(shù)切口采用椎弓根上下長(zhǎng)約1.5 cm，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性分離椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與橫突中線交點(diǎn)處置入穿刺針，X線透視確定位置良好后，拔出針芯，插入導(dǎo)絲，取出穿刺針鞘。采用軟組織擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張，沿導(dǎo)絲擰入椎弓根螺釘，再次X線透視確定位置良好。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘均為鈦合金材料的“U”形中空螺釘，分為單軸螺釘和萬(wàn)向螺釘。傷椎上下選擇單軸螺釘，兩端選擇萬(wàn)向螺釘。皮下軟組織內(nèi)安裝預(yù)彎鈦棒，將遠(yuǎn)端椎弓根螺釘鎖定后，根據(jù)X線透視所見椎體骨折復(fù)位情況進(jìn)一步撐開復(fù)位固定。再次X線透視，確保位置良好。

術(shù)后3 d復(fù)查正側(cè)位X線片，術(shù)后第3天在腰圍保護(hù)下患者可下床活動(dòng)，術(shù)后6～8周去除腰圍。

1.3 評(píng)估指標(biāo)及隨訪計(jì)劃

所有患者于術(shù)前、術(shù)后及隨訪中均給予以傷椎為中心的正側(cè)位X線攝片及CT檢查，了解椎管占位程度，排除需椎管減壓的患者。在側(cè)位X線片上測(cè)量傷椎椎體前緣高度和Cobb角，并計(jì)算末次隨訪時(shí)傷椎前緣塌陷恢復(fù)率和術(shù)后3 d Cobb角糾正率。其中，椎體前緣塌陷恢復(fù)率=末次隨訪時(shí)病椎前緣高度/正常椎體前緣高度，正常椎體前緣高度=(上一椎體前緣高度+下一椎體前緣高度)/2；Cobb角糾正率=(術(shù)前Cobb角-術(shù)后3 d Cobb角)/術(shù)前Cobb角。記錄術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[8]。術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)患者臨床情況評(píng)價(jià)采用Oswestr功能障礙指數(shù)(ODI)問(wèn)卷[9]。隨訪內(nèi)容包含VAS和ODI評(píng)估及影像學(xué)檢查，隨訪時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后3 d和一年后末次隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SAS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前與術(shù)后差異比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

22例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為(60 ±12)min(45～90 min)。術(shù)中出血量為(15±7)mL(10～40 mL)。無(wú)切口感染及皮下血腫形成。術(shù)后隨訪(20±6)個(gè)月(12～36個(gè)月)。術(shù)后拆除內(nèi)固定時(shí)間為(14±3)個(gè)月(12～18個(gè)月)，拆除內(nèi)固定14例。

術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)患者Cobb角分別為17.86°±2.42°、2.85°±0.86°、3.88°±1.05°，術(shù)后3 d較術(shù)前明顯改善(t=20.563，P=0.000)，末次隨訪時(shí)較術(shù)前明顯改善(t=19.398，P=0.000)。術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)患者椎體前緣高度分別為(17.19±2.33)mm、(29.51±2.62)mm、(28.99±2.58)mm，術(shù)后3 d椎體前緣高度較術(shù)前明顯恢復(fù)(t=15.683，P=0.000)，末次隨訪時(shí)椎體前緣高度較術(shù)前明顯恢復(fù)(t=14.356，P=0.000)。末次隨訪時(shí)椎體前緣塌陷恢復(fù)率為(95.4±11.5)%，術(shù)后3 d Cobb角糾正率為(78.2±8.6)%。典型病例見圖1。

圖1 高處墜落傷患者，男性，38歲，術(shù)前影像學(xué)檢查示L2壓縮性骨折，暴露L3椎弓根時(shí)發(fā)現(xiàn)L2/L3后方韌帶結(jié)構(gòu)斷裂，屬于Chance骨折，予以經(jīng)皮長(zhǎng)節(jié)段固定，隨訪18個(gè)月，預(yù)后優(yōu)良 a. 術(shù)前X線正側(cè)位片顯示L2椎體壓縮2/3 b.術(shù)前CT冠狀位及矢狀位圖像顯示L2椎體爆裂性骨折 c.術(shù)后X線正側(cè)位片顯示傷椎椎體高度基本恢復(fù) d.術(shù)后1年X線正側(cè)位片顯示傷椎椎體已恢復(fù)高度無(wú)丟失

術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)患者的疼痛VAS評(píng)分分別為(8.3±0.7)分、(5.2±0.5)分、(1.8±0.4)分，術(shù)后3 d較術(shù)前明顯降低(t=16.841，P=0.000)，末次隨訪時(shí)較術(shù)前明顯降低(t=19.944，P=0.000)。術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)患者的ODI分別為(84.3±7.2)%、(54.2±3.2)%、(8.7±0.4)%，術(shù)后3 d 較術(shù)前明顯改善(t=14.174，P=0.000)，末次隨訪時(shí)較術(shù)前明顯改善(t=96.663，P=0.000)。

3 討論

3.1 微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)胸腰椎骨折的手術(shù)治療采用后正中入路，這需要將椎旁肌自椎板棘突剝離，對(duì)肌肉損傷較大，此外椎弓根置釘及骨折復(fù)位過(guò)程中需要牽拉、壓迫椎旁肌，因此手術(shù)后易出現(xiàn)肌肉失去神經(jīng)支配，瘢痕形成，腰背痛等不良預(yù)后[2-3]。肌間隙入路是自多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙暴露椎弓根的方法。Wiltse等[10]提出經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙入路進(jìn)行手術(shù)，他們認(rèn)為該入路可以較好地顯露關(guān)節(jié)突。戴世友等[11]對(duì)采用肌間隙入路與傳統(tǒng)入路行椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后48 h疼痛VAS評(píng)分及術(shù)后10個(gè)月日本矯形外科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分等方面，采用肌間隙入路的患者均優(yōu)于采用傳統(tǒng)入路的患者，肌間隙入路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。采用肌間隙入路進(jìn)行手術(shù)避免了多裂肌和棘肌起止點(diǎn)的剝離，損傷小，出血少。但肌間隙入路屬于開放手術(shù)，仍存在無(wú)法避免的缺陷，如切口大、不美觀，感染和腰背痛發(fā)生可能性較大等。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)置入椎弓根螺釘?shù)募夹g(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)椎旁肌的損傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，美觀性好，而其臨床療效相當(dāng)。對(duì)于不穩(wěn)定性胸腰椎骨折或多發(fā)胸腰段骨折需要長(zhǎng)節(jié)段固定的患者，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)更加突出[1，12]。有學(xué)者指出，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于胸腰椎骨折治療對(duì)椎旁肌肉具有良好保護(hù)作用[13]。

本組病例采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘固定，手術(shù)切口僅1～2 cm，對(duì)椎旁肌肉損傷較小，術(shù)中僅有很少量出血。患者術(shù)后傷口疼痛輕，早期就能在腰圍保護(hù)下進(jìn)行活動(dòng)，大大縮短患者恢復(fù)期。對(duì)于年輕患者尤其是女性，應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)極大提高了其對(duì)美觀的滿意度。

3.2 生物力學(xué)

胸腰椎骨折微創(chuàng)手術(shù)常采用4枚“U”形釘短節(jié)段固定，但對(duì)于Chance骨折、多發(fā)胸腰椎骨折等不穩(wěn)定性骨折，短節(jié)段固定容易出現(xiàn)復(fù)位丟失，需要采用傳統(tǒng)釘棒系統(tǒng)進(jìn)行長(zhǎng)節(jié)段固定[1,12]。而長(zhǎng)節(jié)段固定將不可避免地引起椎旁肌肉嚴(yán)重?fù)p傷、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后腰背痛發(fā)生率高等問(wèn)題，且無(wú)法達(dá)到美觀的效果。

在胸腰椎骨折微創(chuàng)“U”形釘內(nèi)固定過(guò)程中，單軸釘與萬(wàn)向釘各具優(yōu)缺點(diǎn)。單軸釘在前屈、后伸方向較萬(wàn)向釘更具優(yōu)勢(shì)，而萬(wàn)向釘在各方向上活動(dòng)度更大。采用后路跨越傷椎4枚萬(wàn)向釘固定時(shí)，由于其平行四邊形效應(yīng)及懸掛效應(yīng)，術(shù)后容易出現(xiàn)復(fù)位丟失，螺釘松動(dòng)斷裂[14-15]。傷椎置釘固定技術(shù)有助于更好地增加胸腰椎固定穩(wěn)定性，減少?gòu)?fù)位丟失發(fā)生，降低內(nèi)固定失敗率[16]。

本組病例采用傷椎上下椎體單軸“U”形釘固定，兩端萬(wàn)向釘固定，這樣處理可減輕相鄰節(jié)段應(yīng)力，防止內(nèi)固定失敗及相鄰節(jié)段退變發(fā)生[17]。我們的研究中，無(wú)術(shù)后內(nèi)固定失敗病例，顯示出單軸“U”形釘與萬(wàn)向釘結(jié)合的方法牢固可靠[4]，也為長(zhǎng)節(jié)段和多發(fā)胸腰椎骨折的固定提供了可行性。也有學(xué)者提出，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)具有失血量少、手術(shù)時(shí)間短的特點(diǎn)，對(duì)于多發(fā)損傷患者有潛在優(yōu)勢(shì)，尤其是多發(fā)脊柱骨折或合并其他部位損傷的患者[18]。在我們的研究中，多發(fā)胸腰椎骨折及合并四肢骨折患者體現(xiàn)了該優(yōu)勢(shì)。本組病例均采用微創(chuàng)切口進(jìn)行多個(gè)椎弓根螺釘內(nèi)固定，避免了長(zhǎng)切口及椎旁肌肉剝離，最大程度降低了椎旁肌損傷和出血，患者術(shù)后恢復(fù)快，減少了術(shù)后腰背痛發(fā)生的可能。

3.3 術(shù)后功能評(píng)價(jià)

我們的研究顯示，患者術(shù)后椎體高度、Cobb角均較術(shù)前明顯恢復(fù)，術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均明顯改善，術(shù)后內(nèi)固定無(wú)失敗。研究結(jié)果表明，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性[1,11,16]?；颊咝g(shù)后功能恢復(fù)良好，原因在于微創(chuàng)技術(shù)使椎旁肌肉得到良好保護(hù)[12]，明顯減輕患者術(shù)后傷口疼痛，并可早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。

根據(jù)臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)回顧，我們認(rèn)為經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定適用于無(wú)需直接減壓的胸腰椎骨折患者，尤其是后方韌帶復(fù)合體不穩(wěn)定需要長(zhǎng)節(jié)段固定或多發(fā)胸腰椎骨折的患者。