合并腓骨遠(yuǎn)端骨折的閉合性Pilon骨折手術(shù)雙切口處理

周春 金翔赟 馮宇 董宇啟 李占玉

Pilon骨折由距骨軸向撞擊脛骨遠(yuǎn)端引起，伴或不伴旋轉(zhuǎn)和/或內(nèi)外翻暴力，可造成脛骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面及干骺端的骨折，有時(shí)骨折也可波及骨干。由于小腿遠(yuǎn)端軟組織較薄，且大部分Pilon骨折為高能量損傷引起，患肢常伴皮膚和軟組織損傷，腫脹嚴(yán)重。絕大部分Pilon骨折患者有骨折移位及關(guān)節(jié)面不平整，通常需手術(shù)治療，而手術(shù)中又需放置內(nèi)固定物，這可導(dǎo)致患者的皮膚張力增加。因此，Pilon骨折患者的手術(shù)切口容易出現(xiàn)皮膚軟組織壞死、感染及裂開(kāi)等并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)降低患者生活質(zhì)量，增加住院時(shí)間和費(fèi)用，甚至造成截肢等災(zāi)難性后果。因此，如何處理手術(shù)切口，減少切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生是Pilon骨折治療中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前，Pilon骨折的治療策略已轉(zhuǎn)變?yōu)楣钦壑委熍c軟組織損傷治療并重。

Pilon骨折的定義是基于脛骨遠(yuǎn)端骨折提出的，但是約85%的Pilon骨折合并移位的腓骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)治療時(shí)需要做雙切口，醫(yī)生們通常在脛骨和腓骨的骨折斷端附近分別做切口來(lái)復(fù)位和固定骨折。我們結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)閉合性Pilon骨折雙切口的處理策略進(jìn)行探討，以期為臨床醫(yī)生提供參考。

1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

絕大多數(shù)Pilon骨折為高能量損傷引起，可造成較重的軟組織損傷，又因小腿遠(yuǎn)端軟組織菲薄，患肢通常腫脹明顯，甚至出現(xiàn)張力性水皰、骨筋膜室綜合征等。即便在老年骨質(zhì)疏松患者中，其Pilon骨折可由低能量暴力導(dǎo)致，但由于老年人皮膚軟組織條件較脆弱，也常出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹[1]。對(duì)于Pilon骨折患者，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)是避免手術(shù)切口出現(xiàn)壞死、感染和裂開(kāi)等并發(fā)癥的首要條件[2]。

在損傷早期，閉合性Pilon骨折患者通常腫脹較輕，水皰尚未出現(xiàn)，有學(xué)者建議于此時(shí)盡快進(jìn)行手術(shù)[3]。但有研究發(fā)現(xiàn)，早期行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的患者，術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高[4-6]。因此，有學(xué)者提出Pilon骨折“分階段治療”的概念，建議在骨折早期先行跟骨牽引或外固定支架臨時(shí)固定，待患肢皮膚軟組織條件允許時(shí)再行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[7]。分階段治療雖然能降低Pilon骨折患者發(fā)生切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但也存在其他問(wèn)題，如增加跟骨牽引或外固定支架釘?shù)栏腥撅L(fēng)險(xiǎn)，住院時(shí)間和費(fèi)用增加，骨折時(shí)間長(zhǎng)致復(fù)位難度增加等。近期的一些研究認(rèn)為，與分階段治療相比，骨折后72 h內(nèi)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的患者，其切口預(yù)后并無(wú)明顯差異[8-10]。然而，這些研究均為回顧性研究，且其研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)和判定標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。

根據(jù)我們觀察，大部分Pilon骨折患者在送至醫(yī)院急診，完成相關(guān)檢查和處理，辦完入院手續(xù)后，患肢已出現(xiàn)較為顯著的腫脹，有些患者甚至出現(xiàn)張力性水皰。此外，手術(shù)所用內(nèi)固定器械需要時(shí)間進(jìn)行消毒。因此，能在腫脹較輕時(shí)行手術(shù)的患者很少。大部分患者需要進(jìn)行跟骨牽引或外固定支架臨時(shí)固定，并給予藥物消腫、冷敷和患肢抬高等處理，待皮膚軟組織條件好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)治療。目前，雖無(wú)確切臨床征象可用來(lái)確定手術(shù)時(shí)機(jī)，但患肢出現(xiàn)以下兩個(gè)征象時(shí)通常認(rèn)為皮膚軟組織已具備手術(shù)條件：①皮膚出現(xiàn)皺紋征，也就是原本因張力高而繃緊的皮膚開(kāi)始出現(xiàn)皺褶；②張力性水皰重新上皮化[1]。此時(shí)行手術(shù)治療可以顯著降低患者發(fā)生切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

2 雙切口同期做還是分期做

Pilon骨折手術(shù)治療可選取多種切口，包括后外側(cè)切口、外側(cè)切口、前外側(cè)切口、前方切口、前內(nèi)側(cè)切口、內(nèi)側(cè)切口和后內(nèi)側(cè)切口[11-12]，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者的骨折類(lèi)型、骨折塊分布情況和皮膚軟組織條件綜合考慮，選擇合理的手術(shù)切口。

Pilon骨折手術(shù)行雙切口時(shí)，確定同期做還是分期做是另一個(gè)重點(diǎn)，其決策主要取決于骨折部位的皮膚軟組織條件。Tscherne 軟組織損傷分類(lèi)常用于評(píng)估閉合性Pilon骨折的軟組織損傷，其分為4級(jí)：0級(jí)，為輕微軟組織損傷，由間接暴力所致，常合并低能量骨折，無(wú)明顯臨床體征；1級(jí)，為輕度軟組織損傷，通常由骨折塊壓迫所致，常合并中低能量骨折；2級(jí)，為伴高能量受損機(jī)制的軟組織損傷，軟組織在被撞擊的同時(shí)吸收高水平能量，產(chǎn)生深度鈍挫傷，甚至引發(fā)骨筋膜室綜合征；3級(jí)，為合并嚴(yán)重皮膚肌肉損傷的軟組織損傷，包括骨筋膜室綜合征、壓軋傷、血管損傷和脫套傷。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，我們擬定了“合并腓骨遠(yuǎn)端骨折的閉合性Pilon骨折雙切口處理流程”供參考。

合并腓骨遠(yuǎn)端骨折的Pilon骨折Tscherne軟組織損傷分類(lèi)為0級(jí)和1級(jí)時(shí)，患者軟組織損傷較輕，在骨牽引和充分消腫后，可做雙切口，同時(shí)處理脛骨與腓骨骨折。如果術(shù)中縫合雙切口時(shí)有明顯張力，則先閉合脛骨側(cè)切口，在腓骨側(cè)切口處用腓骨長(zhǎng)短肌等軟組織盡量覆蓋內(nèi)固定物，然后行負(fù)壓封閉引流(VSD)，術(shù)后1周內(nèi)行二期腓骨側(cè)切口閉合或植皮，以避免切口并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)下頁(yè)圖1。

Tscherne軟組織損傷分類(lèi)為2級(jí)和3級(jí)時(shí)，患者軟組織損傷較重，處理時(shí)同樣先予骨牽引和消腫治療，待消腫充分、軟組織條件好轉(zhuǎn)后，可采取兩種策略。策略一，采用上述雙切口處理方法，同時(shí)處理脛骨與腓骨骨折。策略二，分期治療。先做單切口處理相對(duì)簡(jiǎn)單的骨折，對(duì)于復(fù)雜骨折則采用外固定支架或克氏針臨時(shí)固定，二期再做第二個(gè)切口行復(fù)位和固定。見(jiàn)下頁(yè)圖1。

圖1 合并腓骨遠(yuǎn)端骨折的閉合性Pilon骨折雙切口處理流程

處理合并腓骨遠(yuǎn)端骨折的Pilon骨折時(shí)，手術(shù)前應(yīng)評(píng)估患肢行切口部位的皮膚軟組織條件，患肢粗細(xì)情況，內(nèi)固定物對(duì)患肢容積的影響等。同時(shí)還需評(píng)估雙切口是否能夠一期無(wú)張力縫合，預(yù)期無(wú)法縫合時(shí)，應(yīng)分期處理，以降低切口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

Sirkin 等[2]認(rèn)為，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的Pilon骨折患者，術(shù)后切口感染率高的主要原因在于患肢腫脹和軟組織損傷尚未恢復(fù)即行手術(shù)治療。他們建議，對(duì)于軟組織損傷較重的患者應(yīng)行分期治療，可以先復(fù)位腓骨長(zhǎng)度，并用外固定支架固定脛骨，待軟組織腫脹明顯消退后再行骨折復(fù)位內(nèi)固定，這樣處理可達(dá)到事半功倍的效果。Tarkin 等[13]認(rèn)為，對(duì)Pilon骨折患者，軟組織處理與骨折處理同樣重要。他們強(qiáng)調(diào)，對(duì)復(fù)雜的軟組織損傷重的Pilon骨折患者應(yīng)進(jìn)行分期治療。

3 手術(shù)切口處理技巧

第一，雙切口間的皮瓣應(yīng)達(dá)足夠?qū)挾?，寬度小? cm可能增加切口發(fā)生皮膚壞死和感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，應(yīng)減少雙切口間皮瓣的游離，牽拉切口皮膚時(shí)應(yīng)盡量輕柔，否則會(huì)影響血供，增加切口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。不過(guò)，近期一項(xiàng)對(duì)46 例Pilon骨折患者的前瞻性研究有不同結(jié)論。該研究中83%的患者雙切口間距均小于7 cm，而切口并發(fā)癥發(fā)生率僅9%[15]。因此，對(duì)雙切口的安全間距還有待進(jìn)一步研究。

第二，盡量選用低切跡、容積小的解剖型鋼板。該類(lèi)鋼板可降低切口張力，減少切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。

第三，脛骨前方切口采用無(wú)張力縫合。當(dāng)切口張力較大時(shí)，可開(kāi)放腓骨側(cè)切口，利用腓骨肌覆蓋腓骨及腓骨鋼板，同時(shí)應(yīng)用VSD，待患肢腫脹消退后行二期切口閉合或植皮。Leone 等[17]建議，對(duì)張力較大的雙切口，可以先關(guān)閉前內(nèi)側(cè)切口，對(duì)腓骨側(cè)切口行植皮，或待腫脹消退后進(jìn)行二期切口閉合。

第四，術(shù)后切口應(yīng)用VSD。VSD裝置可將切口與外界隔離，同時(shí)可持續(xù)吸出切口內(nèi)滲出物，避免因切口內(nèi)滲液淤積和張力增大造成傷口感染、裂開(kāi)或壞死等并發(fā)癥。一些學(xué)者認(rèn)為，對(duì)Pilon骨折術(shù)后切口行VSD，可明顯降低切口裂開(kāi)和感染的可能[18-19]。Wang等[20]認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用VSD，分期處理C型Pilon骨折，可降低手術(shù)切口感染率，這種處理方法簡(jiǎn)單有效。

第五，在手術(shù)切口附近行Pie-Crusting減壓，即在切口附近做一些小的減張切口(如圖2，為該文作者術(shù)中所做Pie-Crusting減張切口)，以引流切口附近皮下的積液和淤血，減小切口皮膚張力，降低切口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。

圖2 Pilon骨折手術(shù)切口附近行Pie-Crusting減壓，紅色箭頭所示為小的減張切口

第六，在雙切口張力較大時(shí)不要強(qiáng)行關(guān)閉，可以行皮瓣轉(zhuǎn)移，盡量在無(wú)張力情況下縫合切口。但是這樣處理可能在踝關(guān)節(jié)附近形成較大瘢痕，影響美觀。另外，移位的皮瓣有發(fā)生壞死的可能[22]。

第七，避免可引起Pilon骨折手術(shù)切口并發(fā)癥的因素，如血糖水平高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等。Ren等[23]認(rèn)為，開(kāi)放性骨折、術(shù)后血糖水平高(大于125 mg/dL)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(大于150 min)是導(dǎo)致Pilon骨折患者切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加的重要因素。Graves等[24]進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，Pilon骨折患者中，肥胖者較非肥胖者術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥的可能性更高，提示肥胖可能是發(fā)生術(shù)后切口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

4 結(jié)語(yǔ)

Pilon骨折是累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折，通常由高暴力損傷引起，軟組織損傷重，手術(shù)后容易出現(xiàn)切口皮膚軟組織壞死、感染及裂開(kāi)等并發(fā)癥，尤其在合并腓骨遠(yuǎn)端骨折的患者中。治療時(shí)，軟組織處理與骨折處理同樣重要。對(duì)于這類(lèi)骨折患者，應(yīng)注意選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于是否同時(shí)做雙切口，需結(jié)合患者皮膚軟組織條件、患肢粗細(xì)等因素綜合考慮。在關(guān)閉切口時(shí)，如張力較大，可采用二期閉合或植皮、行VSD、做減張切口等方法。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡量避免可引起切口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。