瞬時(shí)彈性成像技術(shù)評(píng)估替諾福韋聯(lián)合扶正化瘀膠囊治療乙型肝炎肝硬化患者療效初步研究*

葉曉婷，孫慶豐，付榮泉，洪 亮，周 宇，張偉偉

扶正化瘀膠囊具有一定的逆轉(zhuǎn)肝纖維的作用[1,2]。以瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(transient elastrography, TE)開(kāi)發(fā)的瞬時(shí)彈性掃描儀(FibroScan, FS)，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、操作簡(jiǎn)單和可重復(fù)性檢查等特點(diǎn)，作為一種評(píng)估肝纖維化程度的方法得到了廣泛的應(yīng)用[3]。本研究使用FS評(píng)估了替諾福韋聯(lián)合扶正化瘀膠囊治療的乙型肝炎肝硬化肝硬度的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2018年1月我院診治的乙型肝炎肝硬化患者100例，男67例，女33例；年齡26～73歲，平均年齡為(42.50±8.46)歲。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 治療方法 將100例患者隨機(jī)分為兩組，給予50例患者替諾福韋【葛蘭素史克(天津)有限公司】100 mg口服，1次/d；給予另50例患者在替諾福韋(同前)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合扶正化瘀膠囊(上海黃海制藥有限責(zé)任公司)3?？诜?，3次/d。兩組均觀察18個(gè)月。

1.3 臨床檢測(cè) 使用法國(guó)生產(chǎn)的Fibroscan檢測(cè)，由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師獨(dú)立操作，患者取仰臥位，右臂抬至頭部，暴露肋間隙，在肝臟多個(gè)部位檢測(cè)10次，取中位數(shù)，記為肝臟硬度檢測(cè)(liver stiffness measurement, LSM)； 常規(guī)檢測(cè)血清透明質(zhì)酸(HA)、層連蛋白(LN)和III型前膠原(PCIII)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)和LSM變化的比較 治療前，兩組肝功能指標(biāo)比較無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；在治療結(jié)束時(shí)，聯(lián)合組肝功能指標(biāo)改善優(yōu)于替諾福韋治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2 兩組血清肝纖維化指標(biāo)變化的比較 治療前，兩組肝纖維化指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在治療結(jié)束時(shí)，聯(lián)合組三項(xiàng)肝纖維化指標(biāo)均顯著低于替諾福韋治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表1 兩組血生化指標(biāo)和比較

表2 兩組血清肝纖維化指標(biāo)比較

3 討論

上海中醫(yī)藥大學(xué)肝病研究所經(jīng)過(guò)數(shù)十年時(shí)間研制出扶正化瘀膠囊，內(nèi)含五味子、冬蟲(chóng)夏草、松花粉、丹參等藥材，被認(rèn)為能夠有效逆轉(zhuǎn)肝纖維化的進(jìn)程。其機(jī)制可能是通過(guò)抑制肝星狀細(xì)胞的活化，減少細(xì)胞外基質(zhì)的生成，進(jìn)而達(dá)到抗纖維化的作用[5-8]。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)扶正化瘀膠囊可以改善肝硬化患者的預(yù)后，提高患者的生存率。該研究回顧性地納入430例肝硬化患者，其中乙型肝炎肝硬化患者有313例，非乙型肝炎肝硬化患者有117例。在乙型肝炎肝硬化患者中，服用扶正化瘀膠囊患者中位生存時(shí)間和5 a生存率分別為336.9周和59%，未服用患者中位生存時(shí)間和5 a生存率分別為195.9周和44%，其生存率差異呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在作用機(jī)制上，發(fā)現(xiàn)扶正化瘀膠囊可能是通過(guò)減少炎癥因子分泌，尤其是抑制TGF-β和IL-13的表達(dá)，進(jìn)而控制乙型肝炎肝硬化的進(jìn)展，但是還需進(jìn)一步研究。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)替諾福韋聯(lián)合扶正化瘀膠囊治療乙型肝炎肝硬化患者，其纖維化指標(biāo)改善明顯，具有一定的臨床意義。

目前，用于檢測(cè)的方法有許多，但是都有一定的局限性，包括B超、CT、MRI在內(nèi)的影像學(xué)診斷，雖然操作比較簡(jiǎn)單，但是敏感性不高。采用血清學(xué)檢測(cè)包括血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，在一定程度上可以反映早期肝纖維化，但是這些指標(biāo)易受其他因素的影響，使結(jié)果不穩(wěn)定。目前的“金標(biāo)準(zhǔn)”是進(jìn)行肝臟穿刺，利用組織病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行肝纖維化程度的判斷。但是，該方法也存在不可忽視又無(wú)法避免的缺點(diǎn)：1)有創(chuàng)性，約0.3%患者發(fā)生出血、感染等威脅生命的并發(fā)癥；2)標(biāo)本偏差，肝臟穿刺標(biāo)本只占肝臟一小部分，不能對(duì)肝臟的整體情況進(jìn)行評(píng)估，而且對(duì)病理標(biāo)本進(jìn)行分析時(shí)，因經(jīng)驗(yàn)不同，判讀結(jié)果也可能存在差異；3)可重復(fù)性差。肝纖維化是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程，臨床上需要?jiǎng)討B(tài)觀察，肝臟穿刺重復(fù)性較差。TE技術(shù)為一種快速、無(wú)創(chuàng)、客觀、又可重復(fù)的方法，通過(guò)超聲檢測(cè)肝臟瞬時(shí)彈性去反映肝臟的實(shí)質(zhì)硬度。當(dāng)肝組織發(fā)生肝纖維化時(shí)，能迅速對(duì)其程度做出判斷并且還能做出定量分期。本研究中，我們利用TE技術(shù)，發(fā)現(xiàn)替諾福韋抗病毒聯(lián)合扶正化瘀膠囊治療乙型肝炎肝硬化患者18個(gè)月后，伴隨纖維化指標(biāo)的下降，其LSM下降明顯，并且比單純抗病毒的效果更顯著，提示TE技術(shù)可較好檢測(cè)肝硬化患者在治療過(guò)程中肝臟硬度的變化。