內鏡下乳頭括約肌小切開術聯(lián)合球囊擴張術治療非擴張性肝外膽管結石患者療效再研究*

章 波，黃 磊，黃 俠

非擴張性肝外膽管結石多為膽色素結石或以膽色素結石為主的混合物形成的結石，可引起膽源性胰腺炎、膽管梗阻、化膿性膽管炎等并發(fā)癥，嚴重時可致患者死亡[1]。傳統(tǒng)治療方法是將膽總管切開取石同時應用T管引流，這種方法對機體創(chuàng)傷大，術后恢復慢，還需攜帶2個月左右的T管引流，給患者生活帶來極大的不便[2]。隨著內鏡技術的發(fā)展，經(jīng)內鏡下乳頭括約肌切開取石術(endoscopic sphincterotomy，EST)已逐漸取代傳統(tǒng)的外科手術治療，成為非擴張性肝外膽管結石的有效治療方法，但術后結石復發(fā)和胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。經(jīng)內鏡乳頭柱狀球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)在解決膽道梗阻方面與EST效果相似，但其術后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，因為未對十二指腸乳頭括約肌造成嚴重的損害，預后更好[4]。本研究回顧性總結了我院行EST聯(lián)合EPBD治療的非擴張性肝外膽管結石患者的臨床資料，分析了血清淀粉酶(amylase，AMS)和環(huán)氧合酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)水平的變化及其對療效的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年7月～2019年5月我院肝膽外科收治的非擴張性肝外膽管結石患者120例，男性73例，女性47例；年齡27～65歲，平均年齡為(43.56±8.13)歲。肝外膽管結石診斷符合《中國慢性膽囊炎和膽囊結石內科診療共識意見(2014年,上海)》[5]標準，經(jīng)影像學檢查診斷。納入標準：①經(jīng)CT或/和超聲等檢查診斷為肝外膽管結石、并首次進行手術治療者；②無精神障礙、語言障礙、聽力障礙等影響研究進程者；③手術耐受性良好，年齡小于70歲；④無凝血功能障礙、造血系統(tǒng)疾病者。排除標準：①合并胰腺炎、膽管炎、肝炎等疾病者；②手術前并發(fā)膽管梗阻者；④合并惡性腫瘤、嚴重的心腦血管疾病、腎功能不全。將120例肝外膽管結石患者分為對照組(n=60)和觀察組(n=60)，兩組性別、年齡和病情等一般資料比較，均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 在對照組，行單純EST治療。在手術之前，行內鏡下逆行胰膽管造影術造影，對膽管的寬度和結石的位置、直徑、數(shù)目進行判斷。利用造影導管或切開刀實施選擇性膽管深部插管。當切開刀置入膽管后，將切開刀退出，確保1/3～1/2切開刀導絲在乳頭外，輕輕收拉導絲，調整方向，使其對準乳頭11點處，恰當收緊導絲，使其與乳頭開口黏膜呈點狀接觸，控制切開的長度不超過乳頭頭側隆起頂端距離的4/5或乳頭的纏頭皺襞。對于直徑<1.5 cm的結石，在EST術后行球囊取石或網(wǎng)籃取石。對于直徑≥1.5 cm的結石，先行機械碎石，然后再取石；在觀察組，采用EST聯(lián)合EPBD治療。術前操作與對照組一致。通過內鏡下逆行胰膽管造影術判斷膽總管下段是否存在因炎癥導致的局限性狹窄。對存在狹窄者，先行乳頭括約肌小切開，通過導絲置入氣囊導管，保證其通過乳頭括約肌和膽管下端，同時在內鏡和X線下把氣囊中央部位置于乳頭括約肌位置。向氣囊內注水，1～2 min進行一次，共2～3次。待乳頭擴張后，將取石籃或取石氣囊置入膽道內，清除結石。在乳頭不能完全被擴張或結石直徑≥1.5 cm時，先用碎石器把待取結石絞碎，再利用取石網(wǎng)籃清除結石。最后，運用氣囊打掃膽道并造影，確保無結石殘留。

1.3 檢測指標 采用ELISA法檢測血清COX-2和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)；常規(guī)檢測血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)和AMS水平(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。

2 結果

2.1 兩組血清炎癥指標水平比較 在術后7 d，兩組血清炎癥因子水平均無顯著性差異(P>0.05，表1)。

表1 兩組血清炎癥指標水平比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

2.3 兩組取石和結石復發(fā)情況比較 觀察組一次取石成功率顯著高于對照組，機械碎石率和術后半年結石復發(fā)率均顯著低于對照組(P<0.05，表3)。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

表3 兩組取石和結石復發(fā)[n(%)]比較

3 討論

在內鏡治療肝外膽管結石的過程中，根據(jù)對十二指腸乳頭括約肌的預處理方式分為EST和EPBD兩種術式，其中EST有利于較大結石的取石，日后膽管結石有自排作用，切開后膽管、胰管開口分離，切斷了膽源性胰腺炎的感染途徑，減少了取石術后急性胰腺炎的發(fā)生率，但手術損傷了環(huán)形括約肌的正常解剖結構，而可能導致部分括約肌生理功能缺失，十二指腸內容物反流入膽胰管，導致結石復發(fā)、膽管炎和胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。當切開過大時，易導致出血或穿孔[6,7]；EPBD采用壓力擴張環(huán)形括約肌而取石，沒有損傷括約肌的正常解剖結構和功能，不存在導致十二指腸內容物反流的問題。同時，造成出血和穿孔的風險也低，但該手術不適用于結石較大的患者。因為若結石較大，在強力取出時會損傷環(huán)形括約肌，同時因擴張不足使環(huán)形括約肌容易復位而需反復擴張取石。由于擴張時壓迫胰管開口導致其水腫，增加了術后胰腺炎的發(fā)生率，且無膽管結石自排作用[8, 9]。近期，國內外學者為了降低EST和EPBD的近期并發(fā)癥，同時又能保留十二指腸乳頭括約肌的功能，提出了將EST和EPBD聯(lián)合起來治療肝外膽管結石的方案，其理論依據(jù)為行EST能將膽管開口和胰管開口分離，保留括約肌的功能，同時氣囊擴張張力沿膽管方向傳遞，減輕對胰管的擠壓，從而減少EPBD術后最常見的急性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生，而EPBD能更有效地減少EST術后最常見的出血和穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。以上理論經(jīng)術中對部分切開的膽管進行壓力測定，證實部分切開對膽管壓力無明顯的影響[10]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，EST 取石術后膽道感染、腸出血、腸穿孔和膽管結石復發(fā)等的風險較高。此外，還可并發(fā)胰腺炎和高淀粉酶血癥等并發(fā)癥。同時，對于直徑較大的結石，聯(lián)合EPBD手術可直接將結石取出，避免使用機械碎石，其一次取石成功率更高，能在一定程度上保留膽總管和胰管末端或壺腹部周圍環(huán)形括約肌的功能，這樣在理論上可以防止術后胃十二指腸內容物的反流[11-14]。對于十二指腸乳頭位于憩室內或憩室旁的患者，進行乳頭括約肌切開時由于解剖位置改變，可能因手術切開方向的偏差或切開過長等原因而導致穿孔的發(fā)生率增加，而聯(lián)合EPBD能更好控制切開方向和長度，減少穿孔的發(fā)生，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生[15]。此外，聯(lián)合EPBD 可最大限度地避免接近胰管開口處，有效減少急性胰腺炎、高淀粉酶血癥和結石復發(fā)的概率。因此，本研究術后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、機械碎石率和結石復發(fā)率均顯著低于對照組，一次取石成功率高于對照組，與有關研究報道[16]結果一致。

EST和EPBD均屬于有創(chuàng)手術。在手術過程中，機體應激會引起PCT和CRP等炎癥因子水平上升。術后，若患者出現(xiàn)感染或急性胰腺炎等并發(fā)癥會進一步引起機體炎癥因子水平的上升[17, 18]。本研究術后，兩組WBC、COX-2、PCT、CRP、TBIL、TNF-α和AMS水平無顯著差異，其中AMS是繼發(fā)胰腺炎的血清學標志物[19]，而COX-2 被認為是一種參與早期炎癥反應的關鍵因子[20]，其水平變化差異不顯著表明在EST基礎上聯(lián)合EPBD手術引起機體創(chuàng)傷的應激反應較為微弱，同時引起胰腺炎和感染的風險更小。研究發(fā)現(xiàn)，采用EST聯(lián)合EPBD術后1 h和24 h血AMS水平較EST術后明顯升高[21]，與本研究結果不同，可能原因或許與手術操作中球囊擴張的范圍和方向控制有一定的關系。

綜上所述，采用EST聯(lián)合EPBD治療非擴張性肝外膽管結石患者能顯著減少術中出血，減輕機體炎癥應激反應，縮短患者術后恢復時間，減少機械碎石和術后結石復發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生，因此治療效果更好。兩種方法均屬于微創(chuàng)治療，對醫(yī)生的操作技巧和設備要求均較高，這些都將影響治療結果。