瞬時彈性成像測定肝脾硬度值評估乙型肝炎肝硬化患者食管靜脈曲張初步研究*

張 昕，郭 悅，楊 軍

研究表明，門靜脈高壓程度及其結(jié)局直接影響著肝硬化患者的預(yù)后[1-3]。門靜脈高壓以腹水、脾功能亢進和食管胃底靜脈曲張(esophageal and gastric varices，EGV)等表現(xiàn)多見[4-6]，約半數(shù)肝硬化患者在病程中可出現(xiàn)EGV。流行病學(xué)研究報道稱EGV破裂出血發(fā)生率在5%～15%之間，短期病死率達15%～20%。對肝硬化患者食管胃底曲張靜脈進行早期評估和處理能夠及早避免消化道出血的發(fā)生。電子胃鏡檢查是診斷EGV的金標(biāo)準(zhǔn)，而胃鏡檢查為一項有創(chuàng)且需具備足夠臨床經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作的技術(shù)[7]。近年來，使用瞬時彈性成像技術(shù)檢測肝病患者肝臟硬度值(liver stiffness measurement，LSM)，能反映肝纖維化程度，已在不同慢性肝病患者得到廣泛的驗證[8，9]。采用LSM診斷肝纖維化和肝硬化較為準(zhǔn)確[10]。FibroTouch的優(yōu)點在于其非侵入性，能夠適用于大量無癥狀肝病患者群體檢測。另外，也有應(yīng)用LSM準(zhǔn)確識別EGV潛在風(fēng)險的報道。當(dāng)LSM值低于12.5～19.8 kPa時，能夠排除EGV的存在[11]。FibroTouch測定脾臟硬度值(spleen stiffness measurement, SSM)預(yù)測EGV也有報道。當(dāng)SSM值<41.3 kPa時，其排除EGV的敏感度高達98%[12]。本研究使用FibroTouch檢測乙型肝炎(hepatitis B)肝硬化患者LSM和SSM，分析了它們預(yù)測EGV的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年1月～2020年1月期間我院收治的乙型肝炎肝硬化患者166例，男性110例，女性56例；平均年齡為(48.7±8.3)歲。診斷符合慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)的標(biāo)準(zhǔn)[13]。排除標(biāo)準(zhǔn)：<18周歲；未完成FibroTouch或電子胃鏡檢查；既往有EGV治療史；存在腹水，無法行肝脾硬度測定；伴有原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝惡性腫瘤或其他惡性腫瘤。本研究根據(jù)赫爾辛基宣言要求實施，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者及其家屬簽署紙質(zhì)知情同意書。

1.2 檢測和檢查 使用無錫海斯凱爾公司生產(chǎn)的FibroTouch檢查。受檢查者取仰臥位，充分顯露檢查區(qū)域，將超聲探頭置于右腋前線至腋中線7～9肋間隙處，有效測量5次LSM后取中位值作為檢測結(jié)果，以kPa為單位；類似地，在測量SSM時，受檢查者取右側(cè)臥位，充分顯露檢查區(qū)域，將超聲探頭置于左腋后線9～11肋間隙處，有效測量5次SSM后取中位值作為檢測結(jié)果，以kPa為單位；常規(guī)行肝臟二維超聲檢查，測量門靜脈內(nèi)徑和脾臟厚度；使用日本Olympus公司生產(chǎn)的Gif-260型電子胃鏡檢查EGV，按照中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會發(fā)布的內(nèi)鏡下食管靜脈曲張分級標(biāo)準(zhǔn)，觀察EGV部位、形態(tài)和出血危險程度，將EGV分為無：無靜脈曲張；輕度：小、直線形靜脈曲張；中度：略大、屈曲狀靜脈，伴< 1/3管腔隆起；重度：大、盤曲狀靜脈，伴>1/3管腔隆起。將無和輕度定為非顯著EGV，將中度/重度定為顯著EGV；使用LH750血球分析儀(貝克曼庫爾特公司，美國)檢測血小板(PLT)；使用AU5800全自動生物化學(xué)分析儀(貝克曼庫爾特公司，美國)檢測白蛋白(ALB)；使用德國 CoaguChek XS血液分析儀(德國)檢測計算國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)本組患者EGV分級為無、輕度、中度和重度患者分別為34例、58例(非顯著EGV為92例)、48例和26例(顯著EGV為74例)。兩組Child-Pugh分級、腹水、ALB、INR、PLT計數(shù)、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、LSM和SSM均具有顯著性差異(P<0.05，表1)。

2.2 多因素分析 將Child-Pugh分級、腹水、ALB、INR、PLT、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、LSM和SSM納入多因素分析，結(jié)果表明ALB、INR、PLT、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、LSM和SSM是影響乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生顯著EGV的獨立預(yù)測因素(P<0.05，表2)。

2.3 LSM和SSM聯(lián)合診斷顯著EGV的效能分析 LSM聯(lián)合SSM診斷顯著EGV的效能見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 影響乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生顯著EGV的多因素分析

表3 LSM和SSM及其聯(lián)合診斷顯著EGV的效能

3 討論

肝硬化是眾多肝病的晚期階段，病程在代償期時常無典型的臨床表現(xiàn)，進展至失代償期時常常會引起腹水、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張出血等并發(fā)癥[14-17]。在眾多肝硬化患者預(yù)后影響因素中，EGV破裂出血是其中最主要和致命的因素。除了針對肝硬化病因的特別處理措施外，早期及時有效地發(fā)現(xiàn)EGV并采取及時處理能夠有效改善患者預(yù)后[18，20]。通常，電子胃鏡是檢查EGV的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于操作本身的技術(shù)要求高，也需要更簡便、無創(chuàng)且診斷準(zhǔn)確的評價方法。

瞬時彈性成像技術(shù)FibroTouch在肝病患者肝纖維化評估中的研究已被越來越多地報道。研究表明FibroTouch診斷肝纖維化和肝硬化的敏感性和特異性高，同時操作簡便、可重復(fù)性好，臨床適用性更強。本研究在乙型肝炎肝硬化患者經(jīng)電子胃鏡檢查將患者分為顯著EGV組和非顯著EGV組，比較兩組患者一般資料，發(fā)現(xiàn)Child-Pugh分級、腹水、PLT、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、LSM和SSM等均具有顯著性差異。通過多因素分析后，發(fā)現(xiàn)LSM和SSM等是乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生顯著EGV的獨立影響因素。通過繪制ROC曲線分析，我們獲得了LSM和SSM診斷的截斷點。當(dāng)兩者聯(lián)合診斷顯著EGV時，其AUC、敏感性和特異性分別為0.87、83.5%和91.8%，表明其具有較為理想的診斷效能。當(dāng)LSM(>27.3 kPa)聯(lián)合SSM(>40.8 kPa)預(yù)測EGV時，其敏感度和特異度較高，與本研究結(jié)果相似。應(yīng)用聲脈沖輻射力成像(ARFI)檢測慢性肝病患者SSM，以SSM=3.3 m/s為截斷點，也能夠有效檢測出顯著食管靜脈曲張(>5 mm)。