雷公藤多甙聯(lián)合異甘草酸鎂治療自身免疫性肝炎患者外周血淋巴細(xì)胞PD-1和PD-L1變化*

李慶玲，何樹光，易小明，段婷娜，周 意

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)為機(jī)體免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的慢性肝臟實(shí)質(zhì)性炎癥損傷[1]，臨床表現(xiàn)為高免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)血癥和肝組織界面炎，控制不良可發(fā)展為肝硬化或肝衰竭等。異甘草酸鎂作為第四代甘草酸制劑可在一定程度上改善AIH患者臨床癥狀和血生化指標(biāo)，但不能糾正紊亂的免疫功能[2，3]。雷公藤多甙為衛(wèi)矛科植物雷公藤根提取精制而成的一種藥物，主要有效成分包括萜類和生物堿等，可發(fā)揮類糖皮質(zhì)激素樣作用，具有抗炎和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的功效，為近年來研究較多的免疫調(diào)節(jié)類藥物，治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和濕疹等自身免疫性疾病效果良好[4，5]。本研究旨在分析應(yīng)用雷公藤多甙聯(lián)合異甘草酸鎂治療的AIH患者血清程序性死亡因子-1(programmed death-1，PD-1)和程序性死亡因子-1配體(programmed death ligand，PD-L1)水平的變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2019年10月我院消化內(nèi)科收治的AIH患者76例，男性31例，女性45例；年齡25～54歲，平均年齡為(40.5±6.2)歲。病程7～69個(gè)月，平均為(36.5±6.9)個(gè)月。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為21～32 kg/m2，平均為(24.1±1.4)kg/m2。AIH診斷符合《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(2015年)》[6]標(biāo)準(zhǔn)，血清抗核抗體(antinuclear antibodies, ANA)，抗平滑肌抗體(anti smooth muscle antibody，ASMA)或抗可溶性肝抗原/胰抗原抗體(anti-soluble liver antigen/ liver-pancreas antibody，SLA/LP) 陽性，或抗肝腎微粒體I型抗體(anti-liver-kidney microsomal antibody，LKM-1)和(或) 抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原 1 型抗體((anti-liver cytosol antibody type 1，LC-1)陽性，血清免疫球蛋白水平升高，肝組織活檢發(fā)現(xiàn)明顯的界面性炎癥反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病毒性肝炎、脂肪肝、藥物性肝損傷等其他肝臟疾病患者；②合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、惡性腫瘤等消耗性疾病患者；③合并膽瘺等膽道疾病患者；④合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、風(fēng)濕性心臟病、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他自身免疫性疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組38例，兩組性別、年齡、病程、BMI和病情等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過。

1.2 治療方法 在對照組，給予異甘草酸鎂注射液(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051942)100 mg口服，3次/d；觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予雷公藤多甙(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z44023753)0.5 mg·kg-1，3次/d。兩組均治療24 w。

1.3 指標(biāo)檢測 使用日立7100型全自動血生化分析儀檢測血生化指標(biāo)；使用CyFlow? Counter流式細(xì)胞儀檢測外周血T淋巴細(xì)胞PD-1/PD-L1表達(dá)水平，包括PD-L1+/CD4+、PD-L1+/CD8+、PD-1+/CD4+和PD-1+/CD8+百分比【希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司】；采用ELISA法檢測血清γ-干擾素(γ-interferon，IFN-γ，上海酶聯(lián)生物科技有限公司)；常規(guī)檢測血漿球蛋白(globulin，GLO)和IgG水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)比較 在治療結(jié)束時(shí)，觀察組血清ALT、AST和ALP水平顯著低于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.2 兩組外周血T淋巴細(xì)胞PD-1/PD-L1表達(dá)百分比比較 觀察組外周血淋巴細(xì)胞PD-L1+/CD4+、PD-L1+/CD8+、PD-1+/CD4+和PD-1+/CD8+表達(dá)百分比顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

2.3 兩組血清指標(biāo)比較 在治療結(jié)束時(shí)，觀察組血清GLO、IFN-γ和IgG水平顯著低于對照組(P<0.05，表3)。

表2 兩組外周血T淋巴細(xì)胞PD-1/PD-L1表達(dá)百分比比較

表3 兩組血清指標(biāo)比較

3 討論

由于AIH患者肝臟的免疫耐受能力不足、免疫細(xì)胞及其免疫因子無法正確識別自體正常的肝臟組織而引起免疫攻擊，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞受到損傷，產(chǎn)生肝臟組織學(xué)炎癥[7，8]。大多數(shù)AIH患者需要終身藥物治療，以避免或延緩病情進(jìn)展為肝硬化和終末期肝病[9]。異甘草酸鎂為甘草提取物，具有抗炎、穩(wěn)定肝細(xì)胞膜的作用，進(jìn)而可改善AIH患者肝功能，發(fā)揮強(qiáng)大的護(hù)肝作用[10]。雷公藤多甙是從中藥雷公藤根部提取制備的藥物，其有效成分具有較強(qiáng)的脂溶性，在組織中分布廣泛，可通過多種途徑抑制機(jī)體的免疫應(yīng)答，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[10]。本研究應(yīng)用兩種藥物聯(lián)合治療AIH患者，取得了一定的短期療效。

大量研究[11，12]顯示，免疫調(diào)節(jié)失控是AIH發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素。研究表明，PD-1+和PD-L1+能夠在T細(xì)胞成熟、分化和增殖過程中提供負(fù)性共刺激信號，在機(jī)體免疫功能異常亢進(jìn)時(shí)代償性分泌增多，參與多種自身免疫性疾病的發(fā)生和發(fā)展過程[13，14]。異甘草酸鎂為l8α異構(gòu)體甘草酸鎂鹽，藥物純度高，肝臟靶向作用強(qiáng)。研究[15]顯示，異甘草酸鎂可直接抑制補(bǔ)體活化，進(jìn)而抑制肝臟的炎癥反應(yīng)，但難以糾正AIH患者細(xì)胞和體液免疫功能紊亂。一方面，雷公藤多甙中的雷公藤內(nèi)酯醇可通過抑制T細(xì)胞端粒酶活性，阻止T淋巴細(xì)胞增殖，從而降低體內(nèi)T淋巴細(xì)胞數(shù)量；另一方面，它可下調(diào)T細(xì)胞受體信號通路，抑制鈣離子通道的激活和細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而降低T淋巴細(xì)胞整體活性。因此，雷公藤多甙可通過抑制AIH患者亢進(jìn)的免疫功能，促進(jìn)并維持免疫系統(tǒng)平衡，減少肝細(xì)胞受到自體免疫系統(tǒng)的攻擊。本研究觀察組血PD-L1+/CD4+、PD-L1+/CD8+、PD-1+/CD4+和PD-1+/CD8+表達(dá)百分比顯著低于對照組，提示治療后觀察組AIH患者免疫功能亢進(jìn)被抑制。研究認(rèn)為，AIH患者多存在GLO和IgG水平升高現(xiàn)象，提示機(jī)體體液免疫功能紊亂，后者可能促進(jìn)了單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞分泌IFNγ，發(fā)揮免疫攻擊作用，加重AIH病情。應(yīng)用雷公藤多甙聯(lián)合氯雷他定治療輕度變應(yīng)性鼻炎患者效果較好，與雷公藤多甙可調(diào)節(jié)機(jī)體T淋巴細(xì)胞免疫平衡有關(guān)。雷公藤多甙對B淋巴細(xì)胞活性無顯著影響，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，雷公藤多甙可對巨噬細(xì)胞等抗原呈遞細(xì)胞起到抑制作用，降低其攝取處理和呈遞抗原的能力，進(jìn)而影響B(tài)淋巴細(xì)胞的活化和增殖能力，降低其分泌IgG的能力，調(diào)節(jié)機(jī)體體液免疫紊亂，抑制肝臟分泌GLO，降低IFN-γ血清水平。故治療后，觀察組患者血清GLO、IFN-γ和IgG水平顯著低于對照組，提示觀察組AIH患者體液免疫耐受程度被提高。

異甘草酸鎂可降低肝臟氧化應(yīng)激損傷，穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，進(jìn)而緩解AIH患者肝細(xì)胞損傷，避免肝細(xì)胞內(nèi)酶外流。雷公藤多甙可誘導(dǎo)外周血單核細(xì)胞凋亡、抑制核轉(zhuǎn)錄因子的轉(zhuǎn)錄，發(fā)揮抗炎作用，減輕肝臟細(xì)胞基底膜破壞和肝細(xì)胞炎癥損傷。雷公藤及其提取物在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和腎臟疾病等自身免疫性疾病患者應(yīng)用廣泛。雷公藤及其提取物對B細(xì)胞增殖、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活化、免疫球蛋白和炎癥因子分泌均具有調(diào)節(jié)作用，可抑制多種免疫性疾病患者自身免疫性損傷。中藥雷公藤具有潛在的肝毒性，且導(dǎo)致肝毒性的主要成分為雷公藤甲素，這種肝毒性作用與用藥劑量有關(guān)。本研究在治療結(jié)束時(shí)，觀察組血清ALT、AST和ALP水平顯著低于對照組，說明加用雷公藤多甙聯(lián)合治療AIH患者效果較好，可通過抑制機(jī)體異常的炎癥免疫反應(yīng)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，進(jìn)而改善臨床癥狀。值得注意的是，本研究樣本量偏小，且作為中藥提取制劑可能存在制劑質(zhì)量不穩(wěn)定的問題。因此，應(yīng)用雷公藤多甙治療AIH患者的效果仍有待多中心、大樣本量臨床研究予以證實(shí)。