我院Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物合理性分析

盧文芬，文志勇

作者單位： 519060 廣東省珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院藥劑科(盧文芬) 519000 廣東省珠海市人民醫(yī)院/暨南大學附屬珠海醫(yī)院藥學部(文志勇)

為防止抗菌藥物濫用引起細菌耐藥的傳播蔓延，2011年以來，原國家衛(wèi)計委在全國持續(xù)開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，將圍術期預防性使用抗菌藥物作為抗菌藥物專項整治工作的重要內容之一。香洲區(qū)第二人民醫(yī)院為珠海市南屏鎮(zhèn)惟一一所二級醫(yī)院，承擔著南屏鎮(zhèn)轄區(qū)的基本醫(yī)療任務，由于自身的硬件、院感與管理工作的局限，住院部抗菌藥物的臨床使用未得到充分的監(jiān)管。為加強對圍術期預防性使用抗菌藥物各項數(shù)據(jù)的監(jiān)測，筆者選取醫(yī)院2020年Ⅰ類切口手術患者271例，分析其中抗菌藥物預防性使用的合理性，以利于提出有效的干預措施，達到促進臨床規(guī)范性使用抗菌藥物的目的。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取廣東省珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院2020年Ⅰ類切口手術患者271例作為研究對象，排除標準：(1)術前已進行抗感染治療者；(2)術前已有感染癥狀者，如體溫超過38 ℃和(或)白細胞計數(shù)>10×109/L。其中男187例，女84例；年齡8～86(42.77±13.83)歲；骨折切開復位內固定術82例，關節(jié)內固定裝置去除術44例，普外科手術111例，疝氣手術21例，乳腺手術9例，甲狀腺手術1例，其他手術3例。

1.2 方法 通過回顧性調查，采用Excel 2010軟件對271例患者信息進行錄入和整理，包括患者一般情況、手術情況及圍術期抗菌藥物使用情況，如有無預防性使用抗菌藥物、所用抗菌藥物品種、用藥時機、給藥劑量及途徑、預防用藥持續(xù)時間、術中是否追加、是否聯(lián)合用藥等。本研究所依據(jù)的Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用合理性評價標準，參見《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》(以下簡稱《原則》)[1]、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號)(以下簡稱《通知》)[2]。

2 結 果

2.1 Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物情況分析 271例Ⅰ類切口手術中，預防性使用抗菌藥物167例，預防用藥率為61.62%。其中術前0.5～1 h給藥82例占比49.10%；抗菌藥物預防性使用持續(xù)時間≤24 h 68例占比40.72%；持續(xù)時間24～48 h 46例占比27.54%；靜脈滴注給藥166例占比99.40%；單一用藥164例占比98.20%。手術時間超過3 h 9例，其中術中追加使用抗菌藥物2例(22.22%)。見表1。

表1 Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用情況及占比

2.2 Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物品種及占比 167例預防用抗菌藥物涉及3類，6個品種。其中頭孢菌素類占比84.43%(141/167)；青霉素類占比13.17%(22/167)；林可霉素類占比2.40%(4/167)。占比排名居前3位的是頭孢地嗪、頭孢唑林和哌拉西林舒巴坦。見表2。

表2 Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物預防使用的品種及占比

3 討 論

3.1 Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物用藥指征與預防使用率 圍術期預防性使用抗菌藥物是預防手術部位感染不可或缺的手段[3]，但抗菌藥物的濫用會加快細菌耐藥發(fā)生，增加不良反應發(fā)生率及患者用藥負擔[4-5]。《原則》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(清潔手術)手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在高?；颊咧锌煽紤]使用。我院為基層醫(yī)院，Ⅰ類切口手術主要為骨科與普外科手術，大部分手術時間短，271例患者中僅9例手術時間超過3 h。167例預防性使用抗菌藥物的患者中，部分患者并無感染高危因素，原則上缺乏用藥指征。特別是《原則》指出不宜預防性使用抗菌藥物的疝氣、乳腺及甲狀腺手術，部分患者使用了抗菌藥物。筆者分析，我院271例Ⅰ類切口手術有用抗菌藥物指征者僅86例(31.73%)，可見臨床醫(yī)師對Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的指征把握不嚴。

近年來，各醫(yī)院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用率不盡相同，但整體情況不容樂觀。北京市海淀區(qū)14家二級醫(yī)院2016年、2017年該項指標分別為48.7%、48.0%[6]；貴州省86家二級、三級醫(yī)院2017年1-12月該項指標分別為40.40%、31.75%[7]；常規(guī)方法統(tǒng)計2013年以來，110所二級以上醫(yī)院該項指標為41.87%[8]。本調查結果顯示，我院2020年Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防使用率為61.62%，遠高于上述報道中的使用率，更未達到《通知》中要求預防用藥率不應超過30%的目標。究其原因，較高的抗菌藥物使用率與以下3個方面密切相關：(1)醫(yī)院層面缺乏抗菌藥物預防使用的管理制度；(2)部分醫(yī)師缺乏抗菌藥物預防性使用的相關知識，醫(yī)院也未進行抗菌藥物知識的培訓；(3)部分醫(yī)師出于對術后感染引起醫(yī)療糾紛的擔憂而常規(guī)預防性使用抗菌藥物。實際上，基層醫(yī)院手術切口感染的因素較多，如工作人員的手術操作水平、病房的消毒及患者的身體情況等，須嚴格落實規(guī)章制度，提高手術操作水平，嚴格無菌操作，同時患者與家屬積極配合，才能有效降低手術切口感染發(fā)生率，而不宜過分依賴預防性使用抗菌藥物[9]。

3.2 Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物合理性分析 抗菌藥物預防用藥是一項世界性難題。依照美國醫(yī)院藥師協(xié)會相關指南推薦，伊朗某三級護理中心抗菌藥物預防使用合理率為22%，同時存在無適應證用藥、品種選擇不當、給藥時機不當、預防用藥持續(xù)時間長、給藥劑量及給藥途徑不適宜等問題，最常見的不合理類型為預防用藥持續(xù)時間長(占比86%)、藥物品種選擇不當(占比65%)；其中選用第三代頭孢菌素用于外科預防用藥是抗菌藥物品種選擇不當?shù)闹饕騕10]。國內報道[11]，經過3年的抗菌藥物臨床應用專項整治，西安市抗菌藥物預防用藥情況取得顯著成效，仍存在抗菌藥物使用率高、品種選用不當、預防用藥持續(xù)時間偏長等問題。

本調查結果顯示，我院2020年Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物品種為一、二代頭孢菌素、克林霉素的例數(shù)占比為29.34%，品種選擇合理率不足30%。第三代頭孢菌素頭孢地嗪使用例數(shù)較多，占比48.50%，選用品種級別過高，極易引起細菌耐藥；且頭孢地嗪價格較高，增加患者用藥經濟負擔。22例患者(13.17%)選用青霉素加酶抑制劑作為預防性抗菌藥物，青霉素類抗菌藥物半衰期短且為時間依賴性抗菌藥物，手術中難以多次給藥維持血藥濃度；抗菌譜窄不能覆蓋手術切口常見病原菌；易發(fā)生過敏反應，增加手術風險，故圍術期預防性使用不應選用此類藥物[12]。

我院167例Ⅰ類切口手術患者中術前0.5～1 h給藥占比49.10%，與《通知》中要求Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物給藥時機合理率達到100%差距較大。而術前>1 h和術后給藥均不能達到最好的預防效果。9例患者手術時間超過3 h，其中2例術中追加使用了抗菌藥物，追加率僅為22.22%，抗菌藥物藥效持續(xù)時間無法覆蓋手術全過程，亦不能達到最好的預防效果。預防用藥維持時間24 h內占40.72%，48 h內占68.26%，仍有31.74%的Ⅰ類切口手術患者預防用藥維持時間過長，過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防時間超過48 h，耐藥菌感染機會增加[1]。預防用抗菌藥物靜脈給藥166例(99.40%)，口服給藥1例；單一用藥164例(98.20%)，兩藥聯(lián)用3例，給藥途徑及聯(lián)合用藥方面基本合理。

3.3 Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物管理建議 針對上述問題，徐長妍等[13]通過制定干預措施，由多部門專家成立干預工作小組，負責制定圍術期預防用抗菌藥物管理細則，并監(jiān)督相關科室認真執(zhí)行可有效降低圍術期抗菌藥物預防性使用率，提高合理性，減少不合理抗菌藥物使用產生的醫(yī)療費用，并可提升手術切口愈合的程度。鑒于此，我院可制定必要的行政干預措施：(1)多學科聯(lián)合制定圍術期預防用抗菌藥物管理細則，將抗菌藥物各項管理指標的達標與科室績效掛鉤；(2)對使用量異常增長、使用金額長期位于前列且頻繁不合理使用的抗菌藥物品種實行限量采購、暫停采購等措施；(3)多部門多學科聯(lián)合開展圍術期抗菌藥物專項點評，對用藥不適宜的醫(yī)師及科室進行一定的經濟處罰；(4)組織全院醫(yī)師集中學習最新版的抗菌藥物應用管理規(guī)定；(5)重視臨床藥學專業(yè)人才的培養(yǎng)，協(xié)助醫(yī)師參與圍術期抗菌藥物應用的方案設計，同時對患者進行詳細的用藥教育，糾正部分醫(yī)師與患者的認識誤區(qū)。通過以上措施，促進我院圍術期預防用抗菌藥物的使用趨于規(guī)范化、合理化。

綜上所述，2020年我院Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物存在抗菌藥物使用率較高、品種選用不當、給藥時機不合理、術中追加用藥率低、預防給藥持續(xù)時間長等現(xiàn)象，與劉俊臣等報道[14]存在的問題一致。我院預防用抗菌藥物不合理使用最常見的原因為品種選用不當及預防用藥持續(xù)時間過長，亟需醫(yī)院對圍術期抗菌藥物的預防性使用加強監(jiān)管力度。