華法林聯合低分子肝素治療急性肺栓塞的療效及安全性

何觀深，黃明珠，陳必桂，譚海濤，胡業(yè)煥

作者單位： 529500 廣東省陽江市人民醫(yī)院

急性肺血栓栓塞癥臨床上簡稱急性肺栓塞，是導致人猝死的重要原因，在西方國家心血管疾病中，其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓，通常由血栓阻塞動脈后引發(fā)，具有突發(fā)性及病情變化快等臨床特點，具有一定的致死率[1]。目前臨床上多采用溶栓及抗凝治療，早期治療可有效降低致殘率[2]。為探討治療急性肺栓塞的有效方法，本研究觀察華法林聯合低分子肝素治療急性肺栓塞的療效及安全性?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月-2019年12月廣東省陽江市人民醫(yī)院呼吸內科收治的急性肺栓塞患者60例，所有患者診斷均符合2018年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《肺血栓栓塞癥的診治與預防指南》[3]，通過CT肺動脈造影、肺通氣及灌注顯像確診為急性非大面積肺栓塞，其中男32例，女28例；年齡45～78(61.8±6.5)歲；發(fā)病時間1～8(2.4±1.2)d；呼吸困難35例，胸痛25例，咳嗽24例。排除合并嚴重肝腎功能障礙、凝血功能障礙、高血壓及腦出血等患者。將所有患者依據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30例。2組性別、年齡及發(fā)病時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2 治療方法 入院后所有患者均給予吸氧、靜臥及對癥治療等，對于原因不明的呼吸困難及氣促癥狀者密切監(jiān)測血氧飽和度，必要時給予吸氧；若患者出現胸痛、心悸癥狀，應先排除循環(huán)缺血，給予止痛對癥治療；若患者出現暈厥癥狀，給予改善循環(huán)及營養(yǎng)神經等處理；若患者出現驚恐、煩躁不安，甚至出現瀕死感時，及時給予鎮(zhèn)靜處理；若患者出現休克癥狀，及時給予多巴胺及去甲腎上腺素等。對照組給予低分子肝素鈣注射液(生產廠家：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060191)5 000 U皮下注射，每天2次。觀察組在對照組治療的基礎上給予華法林鈉片(生產廠家：齊魯制藥有限公司，國藥準字H37021314)2.5 mg口服，每天1次，根據國際標準化比值(INR)調整使用劑量，將INR維持在2.0～3.0。所有患者均給予尿激酶(生產廠家:南京南大藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H32023293)溶栓治療，25 萬U溶于生理鹽水50 ml中于2 h內滴注完畢，連續(xù)滴注2 d。2組患者均治療1個月。

1.3 觀察指標與方法 比較2組臨床療效，治療前后心率、PaO2、PaCO2、肺動脈壓、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)及纖維蛋白原(fibrinogen，Fbg)，MRC呼吸困難分級情況及不良反應。

1.4 臨床療效評定標準[4]治愈：治療后，患者呼吸困難、胸痛等臨床癥狀和體征基本消失，螺旋CT肺動脈造影顯示肺動脈內血栓或缺損肺段完全消失；顯效：治療后，患者呼吸困難、胸痛等臨床癥狀和體征顯著改善，螺旋CT肺動脈造影顯示肺動脈內血栓或缺損肺段減少超過75%；好轉：治療后，患者呼吸困難、胸痛等臨床癥狀和體征有所減輕，螺旋CT肺動脈造影顯示肺動脈內血栓或缺損肺段減少50%～75%；無效：治療后，患者呼吸困難、胸痛等臨床癥狀和體征無明顯改善，螺旋CT肺動脈造影顯示肺動脈內血栓或者缺損肺段無明顯改變?？傆行?(治愈+顯效+好轉)/總例數×100%。

1.5 MRC呼吸困難分級[5]1級：通常不感到呼吸困難，除非劇烈運動；2級：平地急走或上坡時出現氣短；3級：由于出現氣短，平地行走慢于同齡人或需要停下休息；4級：平地行走數分鐘或100 m就會出現氣短；5級：因為隨時會發(fā)生氣短，不能離開房間。其中1級為輕度，2級為中度，3～5級為重度。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 觀察組總有效率為90.0%，高于對照組的66.7%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.812，P=0.028)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 治療前后心率、PaO2、PaCO2比較 治療前，2組心率、PaO2、PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者的心率、PaCO2均下降，PaO2均升高，且觀察組上述指標下降/升高幅度大于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后心率、PaO2、PaCO2比較

2.3 治療前后肺動脈壓比較 治療前，2組肺動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組肺動脈壓均下降，且觀察組下降更明顯(P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后肺動脈壓比較

2.4 治療前后凝血功能比較 治療前，2組PT、TT、Fbg比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組PT及TT均縮短，Fbg水平均降低，且觀察組縮短/降低幅度大于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 2組治療前后凝血功能比較

2.5 治療后MRC呼吸困難情況比較 觀察組治療后MRC呼吸困難輕中度占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.932，P=0.002)。見表5。

表5 2組治療后MRC呼吸困難情況比較 [例(%)]

2.6 不良反應比較 2組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.162，P=0.688)。見表6。

表6 2組不良反應發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

急性肺栓塞是一種臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，是由于嵌塞物質進入肺動脈及其分支阻斷組織血液供應引發(fā)，造成肺動脈壓上升，心臟負荷加重，甚至引發(fā)患者心力衰竭，該病發(fā)病突然且進展迅速，一旦病情危急，病死率較高。常見的嵌塞物質主要為血栓，脂肪滴、新生物細胞、氣泡及靜脈輸入的藥物顆粒較少見。臨床癥狀主要為呼吸困難和胸痛，部分患者出現咳血、暈厥癥狀[6]。臨床上治療急性肺栓塞需及時給予溶解血栓，糾正血栓阻塞，對改善患者的預后及保證患者的生命安全具有至關重要的作用，小面積栓塞及時給予治療通?？扇〉幂^理想的效果。

目前臨床治療急性肺栓塞的方式主要為抗凝和溶栓，抗凝治療可阻斷機體合成纖維蛋白，降低蛋白溶解量，可有效降低血栓堵塞的發(fā)生率，溶栓治療可溶解即將形成或已形成的血栓組織，充分的抗凝溶栓治療可有效防止血栓延伸，并依靠患者機體自身的纖維蛋白溶解系統(tǒng)溶解已形成的血栓[7]。低分子肝素是一種新型抗凝藥物，是一類由普通肝素解聚制備而成分子量較低的肝素總稱，相比于普通肝素，其抗凝血因子活性更強，可降低出血的危險性，可通過與抗凝血酶Ⅲ結合發(fā)揮抗凝作用，有效降低血漿蛋白合成率，增加血管流量，臨床上將其用于預防手術后血栓栓塞、肺栓塞、深靜脈血栓、血液透析時體外循環(huán)抗凝劑等，低分子肝素雖不能溶解已形成的血栓，但其可通過抗凝作用預防血栓復發(fā)，促進血栓早期自溶，低分子肝素的生物利用率較高，但其抗凝時間較短，效果欠佳[8]。華法林也是一種抗凝劑，可通過干擾維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ的合成，從而有效預防血栓形成，降低血凝發(fā)生率，由于華法林半衰期長，因此可產生長時間的抗凝效果[9]。薛楊等[10]研究顯示，采用低分子肝素聯合華法林抗凝治療開胸術后急性肺栓塞的療效顯著，且出血等并發(fā)癥發(fā)生率低，預后效果較好。

本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組；治療后，觀察組PT、TT、Fbg水平均優(yōu)于對照組，低分子肝素通過抑制凝血系統(tǒng)環(huán)節(jié)可延緩血栓形成，提高抗凝作用，華法林通過抑制凝血因素合成形成抗凝作用，兩者結合可更高效地發(fā)揮抗凝作用，利于改善患者的預后，且安全性相對較高[11]。焦燕等[12]研究顯示，采用華法林聯合低分子肝素可有效降低血液黏稠度，打通靜脈竇，促進血液回流，改善血管內皮功能，預防血栓形成。治療后，觀察組心率低于對照組，說明觀察組患者恢復情況優(yōu)于對照組，患者發(fā)生急性肺栓塞時，會出現心率代謝性增快及心肌缺血的癥狀，多數患者心電圖呈現竇性心動過速、電軸右偏、完全性或不完全性右束支阻滯、V1-V3導聯出現ST-T波改變及QRS波改變等非特異性圖形，觀察患者的心率改變情況利于判斷患者的預后。治療后，觀察組PaO2、PaCO2明顯優(yōu)于對照組，急性肺栓塞患者由于出現呼吸功能障礙，會出現缺氧，動脈血氣分析表現為PaO2下降，PaCO2升高，檢測PaO2、PaCO2恢復情況利于判斷患者的恢復情況。治療后，觀察組MRC呼吸困難輕中度占比高于對照組，肺動脈壓低于對照組，說明患者呼吸困難癥狀改善，觀察組改善效果明顯優(yōu)于對照組，進一步肯定華法林聯合低分子肝素治療急性肺栓塞的臨床療效，另外2組不良反應總發(fā)生率對比無明顯差異，說明采用華法林聯合低分子肝素治療急性肺栓塞具有較高的安全性，不會增加不良反應。但華法林的劑量反應關系變異較大，受很多因素影響，臨床用藥時需密切監(jiān)控，根據INR值變化情況調整劑量，每次增加劑量約1/4最佳，避免因用量過大引發(fā)出血并發(fā)癥，同時也需避免因劑量過小而達不到抗凝效果。另外華法林聯合低分子肝素治療急性肺栓塞常會因為注射部位出血不同程度的出血或華法林引發(fā)出血傾向，造成患者恐慌、不滿，治療前應對患者進行健康教育和心理護理，避免影響患者治療依從性，注射完畢后不要用干棉簽用力按壓，以免造成人為因素損傷，引發(fā)血管壁破裂出血。

綜上所述，華法林聯合低分子肝素治療急性肺栓塞的療效較好，可有效改善患者的血氣分析指標、肺動脈壓、凝血酶功能及呼吸困難癥狀，且安全性較高，值得臨床推廣應用。