奧氮平聯(lián)合舍曲林治療難治性強迫癥的臨床效果

代景蘭，何金泉

作者單位： 423000 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院心理科

近些年我國經(jīng)濟水平不斷提升，但人們在日常生活及學(xué)習(xí)中壓力不斷增加，強迫癥患者數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢，且逐步年輕化[1]。強迫癥患者的臨床特征主要表現(xiàn)為強迫觀念及強迫行為，目前認為患者出現(xiàn)強迫癥的主要原因是神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、社會、遺傳及個性等因素[2]。強迫癥如果沒有及時采取有效的治療措施，會導(dǎo)致患者病情加重，從而發(fā)展為難治性強迫癥，嚴重時會導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種精神疾病，導(dǎo)致治療難度增加[3]。目前臨床上大多選擇使用5-HT再攝取抑郁劑(SSRIs)等抗抑郁藥物治療強迫癥，如舍曲林，該藥物具有較好的臨床藥效，另外奧氮平作為臨床常用藥物也有較好的治療效果[4]。本研究觀察奧氮平聯(lián)合舍曲林治療難治性強迫癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2018年3月-2019年12月湖南省郴州市第一人民醫(yī)院心理科收治的難治性強迫癥患者64例，利用摸球法隨機分為研究組和對照組，每組32例。研究組男17例，女15例；年齡25～60(37.28±1.21)歲；病程5個月～11(3.47±1.33)年。對照組男16例，女16例；年齡24～65(37.33±1.40)歲；病程8個月～10(3.69±1.28)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準 納入標(biāo)準：(1)均符合CCMD-3的強迫癥診斷標(biāo)準；(2)無其他嚴重精神疾?。?3)無躁狂癥發(fā)作史；(4)使用兩種不同藥理機制的抗抑郁藥物進行足劑量及足療程治療后無效；(5)患者心電圖檢查結(jié)果正常，肝腎功能正常。排除標(biāo)準：(1)具有其他嚴重精神疾病患者；(2)對奧氮平與舍曲林過敏患者；(3)具有嚴重軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病患者。

1.3 治療方法 對照組給予鹽酸舍曲林片(輝瑞投資有限公司生產(chǎn)；國藥準字H10980141)50 mg口服，每天1次，根據(jù)患者情況逐步增加至150～200 mg/d。研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予奧氮平(江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)；國藥準字H20010799)口服，起始劑量為2.5 mg/d，根據(jù)患者情況逐步增加至10 mg/d。2組患者均連續(xù)治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組臨床療效、治療前后耶魯—布朗強迫量表(Y-BOCS)評分與漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分及不良反應(yīng)，其中Y-BOCS評分與HAMD評分越高表示患者病情越嚴重。

1.5 療效評定標(biāo)準 痊愈：治療后，患者Y-BOCS減分率≥75%，可正常進行人際交往；顯效：治療后，患者Y-BOCS減分率在50%～75%，可以熟練進行人際交往；有效：患者Y-BOCS在25%～49%，但<50%，開始進行人際交往；無效：治療后，患者Y-BOCS減分率<25%，無法進行人際交往?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 研究組治療總有效率為84.38%，高于對照組的56.25%(χ2=6.063，P=0.014)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 治療前后Y-BOCS評分與HAMD評分比較 治療前，2組Y-BOCS評分與HAMD評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組Y-BOCS評分與HAMD評分均低于治療前，且研究組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后Y-BOCS評分與HAMD評分比較分)

2.3 不良反應(yīng)比較 研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為21.88%，低于對照組的46.88%(χ2=4.433，P=0.035)。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

作為一種精神科常見的病癥之一，難治性強迫癥患者臨床多表現(xiàn)為以下狀態(tài)：連續(xù)2周存在強迫性思維及行為癥狀，大多數(shù)合并雙向情感障礙，例如精神分裂、抑郁或藥物濫用等癥狀，會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯降低，是當(dāng)前臨床治療的重難點[5]。目前患者出現(xiàn)強迫癥的原因并不明確，但與遺傳因素、應(yīng)激因素及焦慮癥均存在密切關(guān)系，患者若為謹小慎微、過分追求完美、固執(zhí)及猶豫不決的個性，出現(xiàn)強迫癥的幾率更高。根據(jù)當(dāng)前臨床報道可知，強迫癥患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致患者的5-羥色胺、西格瑪受體及中樞谷氨酸能神經(jīng)元功能出現(xiàn)障礙，最終導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)失衡，產(chǎn)生強迫癥的癥狀。患者在初期患病時，由于未加強重視，未及時就醫(yī)治療，經(jīng)常在癥狀嚴重后才開始進行救治，導(dǎo)致臨床治療的難度有所增加，病程時間較長，患者自制力較差，家庭與社會的負擔(dān)均加重[6]。

難治性強迫癥屬較難治療的精神障礙性疾病，變化性較強，患者發(fā)病與機體大腦中多巴胺功能紊亂及5-羥色胺(5-HT)功能降低有直接的關(guān)系[7]。舍曲林是一種高選擇性5-HT再攝取抑制劑，目前已廣泛用于強迫癥的治療[8]。舍曲林可降低患者神經(jīng)元突觸前膜上5-HT的自身受體敏感性，抑制5-HT攝取，進而提高突觸間隙5-HT的含量，改善腦內(nèi)受體功能，進一步促進強迫癥患者病情改善。但服用舍曲林后，絕大多數(shù)患者極易出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，例如厭食、口干、嗜睡等狀態(tài)，藥物起效較慢，可能影響患者的治療依從性，部分患者可能因短期未見效而放棄治療，因此單純使用舍曲林治療難治性強迫癥安全性相對較低。治療強迫癥時，單純使用SSRIs類抗抑郁藥物存在起效延遲的狀態(tài)[9]。雖舍曲林對難治性強迫癥患者有一定的治療效果，但仍存在50%的患者治療效果并不理想，由于鎮(zhèn)靜作用不足，導(dǎo)致存在起效慢的特征，限制其應(yīng)用效果。所以在治療初期難治性強迫癥患者時，使用SSRIs類抗抑郁藥物聯(lián)合其他藥物，從而獲得快速療效，成為現(xiàn)階段臨床醫(yī)師關(guān)注熱點，而其中作為抗抑郁藥物的增效劑的非典型抗精神類藥物成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。

奧氮平屬一種非典型的抗精神藥物，屬多受體阻斷作用類的抗精神病藥物，可與D2及D3受體選擇性結(jié)合，對5-HT受體具有競爭性的拮抗作用，而對組胺、毒蕈堿、α腎上腺素能、D1、D5及5-HT并無明顯的親和力，因此奧氮平的耐受性較好[10]。奧氮平具有大腦多巴胺、5-HT能拮抗作用，可促進患者前額葉皮質(zhì)多巴胺釋放，并且對中樞5-HT2A-2C受體具有抑制作用，不僅可改善患者的抑郁癥狀，還可改善患者的睡眠質(zhì)量。除此之外，患者服用奧氮平后出現(xiàn)的不良反應(yīng)少，錐體外系癥狀發(fā)生率較低，成為目前治療非典型抗精神藥物的代表之一，高劑量的奧氮平會阻斷邊緣系統(tǒng)中的多巴胺能神經(jīng)元，低劑量奧氮平則主要阻斷D2、D3多巴胺多巴胺受體。舍曲林藥物發(fā)揮抗抑郁作用主要是利用抑制5-HT再攝取，聯(lián)合使用奧氮平可保障5-HT2A受體受到阻礙，活化5-HT1A受體，從而緩解患者強迫癥狀及抗焦慮。所以使用舍曲林與奧氮平聯(lián)合治療難治性強迫癥可有效提高5-HT的功能，改善患者強迫癥癥狀。除此之外，奧氮平可改善患者的焦慮狀態(tài)，減少繼發(fā)強迫癥，有效改善患者當(dāng)前癥狀，并具有較高的安全性。

本研究中對照組單純使用舍曲林治療，研究組在使用舍曲林基礎(chǔ)上給予奧氮平治療，結(jié)果顯示，治療后，2組Y-BOCS評分與HAMD評分均低于治療前，且研究組均低于對照組，表明聯(lián)合使用舍曲林與奧氮平可有效克服舍曲林起效慢的問題，并且對改善患者焦慮癥狀與強迫癥狀有較好的效果；研究組臨床治療總有效率高于對照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，證實奧氮平聯(lián)合舍曲林治療難治性強迫癥臨床效果顯著，不僅可改善患者強迫癥狀，還可減少不良反應(yīng)，起效快，臨床治療效果好，具有較高的安全性，具有推廣意義。

綜上所述，奧氮平聯(lián)合舍曲林治療難治性強迫癥治療效果較好，可明顯改善患者的強迫與抑郁狀態(tài)，且可減少患者不良反應(yīng)，臨床價值較高。