加強肝癌內(nèi)科隊伍建設(shè)，重視肝癌內(nèi)科規(guī)范化和個性化診療決策*

李曉燕，胡和平

肝臟外科引領(lǐng)了原發(fā)性肝癌(PLC)臨床和研究數(shù)十年，而肝癌的預(yù)防、診斷和處理需要眾多學(xué)科的參與。在實際工作中，或是因為腫瘤較晚或是肝病基礎(chǔ)差等原因，約70%左右肝癌患者診斷時只能進行姑息性治療[1]。肝癌患者存在的大量問題需要內(nèi)科處理，但我國真正從事肝癌內(nèi)科臨床工作的人員并不多，診斷上存在著誤診漏診，治療上存在著治療方法選擇不嚴謹、不規(guī)范等問題，改變這種狀況，亟需擴大肝癌內(nèi)科醫(yī)護人員隊伍，重視和加強肝癌內(nèi)科規(guī)范診療，這也是提高肝癌患者生活質(zhì)量，延長生存時間的重要保證。

1 治療前病情評估

充分把握病情是治療決策的基礎(chǔ)，主要包括兩部分：

1.1 評估癌癥情況

1.1.1 診斷 臨床上時有誤診漏診，造成嚴重后果的情況。因此，準(zhǔn)確診斷對患者非常重要。臨床醫(yī)師在作出診斷時要非常謹慎，工作中不要被別人的診斷所左右?？隙ㄒ粋€診斷或是否定一個診斷都要有充分的證據(jù)，且應(yīng)盡可能明確是哪種病理學(xué)類型。肝癌的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，但要注意影像學(xué)檢查的質(zhì)量，還有假陰性或是假陽性等。影像學(xué)以磁共振檢查的價值最高，同時結(jié)合血清腫瘤標(biāo)記物檢測。對HCC，雖目前尚無一個標(biāo)記物能超越AFP，但也要結(jié)合其它標(biāo)記物如DCP，特別是AFP陰性者。對肝內(nèi)膽管細胞癌(ICC)，血清CA19-9和CEA依然是有價值的標(biāo)志物，但要注意除外轉(zhuǎn)移性肝癌發(fā)生背景因素(或危險因素)的存在，對診斷有重要的幫助，盡管少數(shù)患者無明確的危險因素；對不典型者，肝活檢則是必要的。此外，可通過影像學(xué)、病理學(xué)和臨床資料等初步判斷肝癌的生物學(xué)行為，如有多發(fā)病灶，應(yīng)明確是否多中心起源抑或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，這對臨床處理和預(yù)后判斷有一定幫助。

1.1.2 肝癌分期 肝癌的分期系統(tǒng)有很多，但更應(yīng)確切地弄清楚每個患者腫瘤有多少、多大、在什么部位。關(guān)注肝內(nèi)病灶時，還應(yīng)注意血管包括門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈和膽管有無侵犯。當(dāng)肝內(nèi)病變較晚時，應(yīng)關(guān)注鄰近甚至遠處淋巴結(jié)、肺和骨等有無轉(zhuǎn)移，這比分期系統(tǒng)更加具體，更加實用，不僅對病情包括預(yù)后判斷有一定的幫助，同時對治療方法的個性化選擇具有重要的意義。此外，一般來講，肝內(nèi)病灶越小，肝外擴散的機會越少，但在少數(shù)情況下，肝臟病灶很小但可能已有轉(zhuǎn)移，這與腫瘤的生物學(xué)行為有關(guān)。明確這些問題對我們是否進一步擴大檢查范圍有一定的幫助，以減少過度或不必要的檢查提供依據(jù)。

1.1.3 肝癌并發(fā)癥 并發(fā)癥是影響肝癌患者生活質(zhì)量和生存時間的重要因素。并發(fā)癥的發(fā)生與腫瘤部位、大小、病情進展密切相關(guān)，如腫瘤位于肝包膜甚至突出于肝表面，則有可能發(fā)生破裂出血的風(fēng)險；如腫瘤造成門靜脈癌栓，不僅使得治療困難，且可能引起或加重門靜脈高壓，造成嚴重并發(fā)癥；腫瘤對膽管的影響是完全可能造成膽道梗阻；如腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)注意骨折發(fā)生的風(fēng)險，椎骨轉(zhuǎn)移者還應(yīng)關(guān)注到有無可能壓迫脊髓造成癱瘓等發(fā)生的可能性。顯然，對已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥早期識別和診斷處理，根據(jù)腫瘤部位判斷未來可能發(fā)生的并發(fā)癥的風(fēng)險作出預(yù)測和提前干預(yù)十分重要。

1.1.4 伴癌綜合征 少數(shù)肝癌患者存在伴癌綜合征，如低血糖、類白血病反應(yīng)、原發(fā)性血小板增多癥、并不少見的癌性發(fā)熱和與癌癥相關(guān)的腹瀉等等，都有可能進一步產(chǎn)生嚴重的后果。因此，對伴癌綜合征的識別和處理也是提高生活質(zhì)量、延長生存時間的重要保證。同時，與肝癌患者伴癌綜合征相關(guān)聯(lián)的突變基因也完全可能成為治療的潛在靶點。

1.2 非癌癥情況的評估

1.2.1 肝臟儲備能力 非癌癥情況主要是在治療前評估能否承受對肝癌治療可能帶來的打擊，如年齡、身體狀況、有無其它系統(tǒng)器質(zhì)性疾病等，其中尤為重要的是基礎(chǔ)肝病的評估[2]。70%～80%肝癌患者有肝硬化背景，因此首先要評估肝硬化患者的肝臟儲備能力。目前，評估肝臟儲備能力的方法眾多，如終末期肝病模型(MELD)積分、ALBI分級、吲哚箐綠(ICG)清除率等。雖然傳統(tǒng)的Child-Pugh積分較為粗糙，受影響因素較多，但依然簡單實用。肝臟影像學(xué)檢查，特別是磁共振對肝硬化程度的判斷較為有價值，對治療方法的選擇等有著重要影響。此外，肝臟三維成像重建可對腫瘤切除后殘肝體積作出判斷，可幫助外科醫(yī)生判斷患者能否耐受手術(shù)。

1.2.2 疊加肝臟損傷的因素 肝癌患者常存在著不同程度的肝臟炎癥損傷，其中以不同程度活動的慢性乙型肝炎最為多見，也可見有酒精性肝炎、藥物性肝損傷等。對這些疊加肝臟炎癥損傷的診斷和有效去除，則能為肝癌本身的治療創(chuàng)造條件。此外，疊加肝臟損傷中還有腫瘤因素本身，如腫瘤造成不同程度的膽道梗阻，甚至嚴重的黃疸，如能充分引流，則肝功能得以恢復(fù)，則對肝癌的治療極為重要。另外，門靜脈癌栓在一定程度上加重了門靜脈高壓，同時對肝臟血液供應(yīng)產(chǎn)生不利的影響。有效控制或去除癌栓，則對肝功能改善有一定幫助。同時，在放射介入治療前，要充分考慮雙重血管栓塞等對肝功能的影響，以減少介入治療后肝衰竭發(fā)生的機會。肝癌患者存在的肝動靜脈瘺不僅易致肝癌的漏診，且在介入治療時如不能有效堵斷瘺口，就有可能使栓塞劑和化療藥物等進入非腫瘤組織增多，而進入腫瘤組織的減少，從而使得治療效果大打折扣，肝損害和異位栓塞等發(fā)生的機會就增多。因此，有效識別和能否及時有效地去除腫瘤因素所致的疊加肝損傷對肝癌的治療和并發(fā)癥的防治十分有益，因此應(yīng)充分評估積極處理。

1.2.3 評估門靜脈高壓情況 肝癌患者因有肝硬化多有不同程度的門靜脈高壓，因此應(yīng)充分評估門靜脈高壓所導(dǎo)致的脾功能亢進、腹水和食管胃底靜脈曲張等對肝癌治療的影響。脾功能亢進則主要看血小板等降低的程度對肝癌治療產(chǎn)生的影響；腹水的發(fā)生主要與門靜脈高壓有關(guān)，如何控制并減少腹水出現(xiàn)的機會也是對肝癌進行治療的基礎(chǔ)；特別重要的是，對伴食管胃底靜脈曲張或有出血者，如何預(yù)防破裂出血或再出血的一級和二級預(yù)防，本身就極為重要。如何決定肝癌治療方法的選擇和時機，需要根據(jù)靜脈曲張程度，同時要綜合評估肝癌本身和肝功能狀態(tài)等因素，綜合決策。

2 肝癌治療方法選擇的決策

癌癥和非癌癥情況是肝癌治療方法選擇的前提和基礎(chǔ)。癌癥越晚，肝臟基礎(chǔ)越差，肝癌治療方法的選擇越有限，效果越差。在充分評估上述兩方面的情況后，肝癌標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范治療方法包括手術(shù)切除、肝移植、放射介入、微創(chuàng)消融、放射治療和全身治療[2,3]。每一種方法都有其適應(yīng)證和禁忌證，但即使處于同一分期的肝癌患者，卻存在很多的不同，因此需要在充分評估上述兩方面的情況后，同時考慮HCC或ICC治療上的差異，對肝癌治療方法進行個性化決策，單獨或是聯(lián)合應(yīng)用，以及應(yīng)用順序，都應(yīng)充分考慮，特別是受基礎(chǔ)肝病、疊加肝臟損傷因素的限制等，不能滿足各種治療方法的治療條件時，應(yīng)該充分評估，并積極處理，盡可能為肝癌的治療創(chuàng)造條件。

3 療效評估，并根據(jù)情況調(diào)整治療方案

在肝癌治療后，一定要及時評估治療效果。療效評估主要依據(jù)影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物的變化。對治療效果差或是有進展的患者，要根據(jù)具體情況及時調(diào)整治療方案。對于根治性治療者，也要定期檢查，觀察有無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或是再發(fā)等。

4 在肝癌治療過程中對并發(fā)癥的診斷與處理

選擇任何方法治療肝癌，都有可能產(chǎn)生并發(fā)癥，而對這些并發(fā)癥的及時識別和處理都需要內(nèi)科積極參與，以幫助患者快速恢復(fù)。但這些并發(fā)癥的診斷和處理需要醫(yī)生對患者的疾病狀態(tài)做出評估，同時對每一種治療方法、每種治療方法中的每個操作，都需要詳細的了解和熟悉。如手術(shù)后肝功能衰竭，通常要了解手術(shù)前的情況，手術(shù)過程包括手術(shù)中出血多少、門靜脈阻斷時間、手術(shù)切除腫瘤的位置和殘肝情況，術(shù)中所見肝硬化程度，以及手術(shù)后有無膽漏、感染、出血、門靜脈和肝動脈有無血栓，包括有無有效控制乙型肝炎病毒感染等，這對手術(shù)后肝衰竭發(fā)生的原因和誘因的診斷、處理、預(yù)后判斷都極為重要。對放射介入者，則要考慮是否為超選插管、栓塞劑的劑量、化療藥的應(yīng)用，以及基礎(chǔ)肝病狀態(tài)等對栓塞后綜合征，特別是對肝臟打擊的診斷分析和處理十分有益。在放射治療后出現(xiàn)放射性消化性潰瘍，甚至消化道出血，則應(yīng)仔細了解放射的劑量，特別是放射部位是否鄰近胃、十二指腸等，對診斷和治療十分有益。此外，近年來靶向藥物和免疫治療藥物的廣泛應(yīng)用，對其副作用的診斷和處理是提高肝癌治療效果的重要部分。

對癌癥本身不能治療者，如何減輕患者的癥狀，包括對基礎(chǔ)肝病的處理，也是提高生活質(zhì)量，延長生存時間的基本措施。肝癌診療需要規(guī)范，決策需要個性化，其基本路線可參照肝癌診療決策路線圖(圖1)進行，以最適合每一個患者為原則，以期達到最優(yōu)化，最高效和最節(jié)約的目的。每一個醫(yī)生的每一個決定都決定了每一個患者的未來，需要認真研究和決策。

圖1 肝癌診療決策路線

肝癌內(nèi)科是肝癌防治的重要一部分，對肝癌危險因素的控制，如對HBV感染、HCV感染的有效控制是減少肝癌發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。對高危人群的定期篩查則是早期發(fā)現(xiàn)肝癌的重要措施。對肝癌患者正確規(guī)范治療和決策是提高肝癌治療效果，改善患者生活質(zhì)量，延長生存時間的重要保證[4-8]。期待肝癌內(nèi)科醫(yī)技護隊伍不斷壯大，加強臨床、基礎(chǔ)和創(chuàng)新性研究，在肝癌防治方面發(fā)揮更重要的作用。