霉酚酸酯與環(huán)磷酰胺分別聯(lián)合潑尼松治療狼瘡性腎炎的療效比較

劉春生

系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬自身免疫性疾病，臨床上多有口腔潰瘍、間斷性發(fā)熱、單純性血尿等表現(xiàn)，同時(shí)會(huì)造成對(duì)腎臟的損傷。臨床上針對(duì)該病癥的治療多選用環(huán)磷酰胺與霉酚酸酯等藥物，前者進(jìn)入人體可被肝臟、腫瘤內(nèi)存在的過量磷酰胺酶所水解，作為免疫抑制劑，治療效果顯著[1]。后者則屬脂類衍生物，可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，減少對(duì)循環(huán)免疫復(fù)合物表達(dá)水平，具有特殊免疫抑制作用，應(yīng)用安全性高[2]。本研究比較霉酚酸酯與環(huán)磷酰胺分別聯(lián)合潑尼松治療狼瘡性腎炎的臨床效果，以期為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年12月昌圖縣第二醫(yī)院收治的狼瘡性腎炎確診患者56例，采用擲硬幣隨機(jī)法分為觀察組和對(duì)照組，各28例。觀察組男17例，女11例；年齡19～42(27.60±3.80)歲；病程1～3(2.04±1.10)年；分型：2型9例，3型9例，4型10例。對(duì)照組男16例，女12例；年齡18～39(26.68±3.15)歲；病程1～3(2.12±0.87)年；分型：2型7例，3型9例，4型12例。2組患者性別、年齡、病程及疾病分型等方面組間差異不明顯(P>0.05),有可比性。本次研究報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者對(duì)研究?jī)?nèi)容均知情，自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 2組患者均接受潑尼松治療，劑量1 mg·kg-1·d-1，治療6～8周后根據(jù)病情逐漸減量，最后以小劑量長(zhǎng)期維持。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組聯(lián)合霉酚酸酯治療，第1周每天1 g，第2周后改為每天2 g，連續(xù)治療6個(gè)月。觀察組聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，劑量1 g/m2，每月1次，亦連續(xù)治療6個(gè)月。治療期間密切監(jiān)測(cè)患者肝腎功能，囑患者多飲水，如出現(xiàn)嚴(yán)重腎臟損傷，應(yīng)當(dāng)立即停藥并調(diào)整藥物劑量或治療方案。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較2組治療效果；(2)治療前后自身免疫指標(biāo)情況，包括抗雙鏈DNA(Ds-DNA)陽性、抗核抗體(ANA)陽性；(3)治療6個(gè)月后相關(guān)生化指標(biāo)(尿蛋白、血清白蛋白及補(bǔ)體C3)水平；(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況；(5)患者治療滿意度評(píng)分(開展問卷調(diào)查，計(jì)算2組平均分?jǐn)?shù))。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效：24 h尿蛋白定量<0.5 g，余指標(biāo)無異常；(2)有效：24 h尿蛋白定量降幅>50%，血清白蛋白降幅>30 g/L，余指標(biāo)無異常；(3)無效：上述標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)成?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 治療6個(gè)月后，觀察組總有效率為89.29%，對(duì)照組總有效率為78.57%，組間比較無差異(χ2=1.191，P=0.469)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 自身免疫指標(biāo)比較 治療前2組患者自身免疫指標(biāo)Ds-DNA、ANA陽性例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，2組Ds-DNA、ANA陽性例數(shù)均有所減少，其中觀察組減少的例數(shù)更多(χ2=5.853,P=0.016;χ2=8.928,P=0.003)，但治療后2組間比較差異不顯著(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者Ds-DNA、ANA陽性例數(shù)比較 [例(%)]

2.3 相關(guān)生化指標(biāo)比較 治療6個(gè)月后，觀察組尿蛋白低于對(duì)照組，血清白蛋白及補(bǔ)體C3水平均高于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者相關(guān)生化指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為17.86%(5/28)，包括腹瀉2例、感染2例及白細(xì)胞減少1例；對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為21.43%(6/28)，包括腹瀉3例、感染2例和白細(xì)胞減少1例，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 治療滿意度比較 觀察組治療滿意度評(píng)分為(93.50±3.80)分，高于對(duì)照組的(84.20±4.80)分，組間差異顯著(t=8.038，P=0.000)。

3 討 論

狼瘡性腎炎屬免疫性疾病，其受到遺傳、激素、環(huán)境及感染等因素的影響，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂，當(dāng)循環(huán)免疫復(fù)合物在腎臟沉積，原位免疫復(fù)合物形成了T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)時(shí)，則會(huì)引起疾病的發(fā)作[3-4]。而該疾病的病理學(xué)可分為6種類型，病理程度逐步加重。在臨床癥狀表現(xiàn)中多有血尿、腎功能不全等，甚至?xí)鹌つw、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生新的病變，嚴(yán)重威脅到患者的生命健康。在治療上其可以分為誘導(dǎo)期治療和維持期的治療，而不同時(shí)期所使用的方案不同。而現(xiàn)階段多數(shù)學(xué)者認(rèn)為采用激素和免疫抑制劑的方式可達(dá)到預(yù)期的效果。臨床治療狼蒼性腎炎通?？删徑獠∏?，但也存在一些問題，首先是部分患者對(duì)激素方案不敏感，即表現(xiàn)為緩解后病情再次復(fù)發(fā)。其次是藥物的不良反應(yīng)與毒性作用，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝功能損傷、消化道疾病及骨髓抑制和感染。

霉酚酸酯屬于脂類衍生物，其可經(jīng)門靜脈進(jìn)入血液，形成肝腸循壞，在用藥后的12 h出現(xiàn)第二次血藥濃度高峰，在治療免疫性疾病的過程中表現(xiàn)以藥效強(qiáng)、安全性好為主要特點(diǎn)[5-6]。但對(duì)于腎功能不全的患者則需要減少該藥物的使用劑量，防止藥物停留在體內(nèi)而引起的不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用中，將該藥物與激素類藥物結(jié)合應(yīng)用，有可能增加某些惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)于免疫系統(tǒng)過度抑制后，也會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)感染易感性并發(fā)癥[7]，這與免疫抑制的強(qiáng)度和持續(xù)性有關(guān)，應(yīng)密切關(guān)注患者的病情變化。與此同時(shí)，霉酚酸酯可抑制T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，并可提升治療的安全性。

環(huán)磷酰胺則是更為普遍的藥物，常用于抗腫瘤疾病的治療以及對(duì)白血病的治療，通常與潑尼松聯(lián)合用藥。該藥物在使用過程中不會(huì)對(duì)血小板造成影響，但是如果使用劑量過大，則會(huì)導(dǎo)致心肌損傷，故需要控制藥物用量，結(jié)合患者的病情給予科學(xué)治療。在腎臟疾病的治療中，環(huán)磷酰胺作為經(jīng)典使用藥物，通常劑量達(dá)到6～8 g則停藥，若增加用量則會(huì)產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)等。特別對(duì)于男性患者，可能引發(fā)出血性膀胱炎[8-9]。此外，該藥物不良反應(yīng)還在于骨髓的抑制，導(dǎo)致白細(xì)胞降低。

本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，在治療效果、自身免疫指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生情況、相關(guān)生化指標(biāo)與治療滿意度等方面觀察組均優(yōu)于對(duì)照組。提示潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療可針對(duì)患者腎臟功能發(fā)揮保護(hù)作用，且安全性高，有利于減少并發(fā)癥問題，從而提升治療預(yù)后。但考慮到本研究所納入患者樣本數(shù)較少，缺乏代表性，仍有待進(jìn)一步開展大樣本量研究對(duì)本次研究結(jié)論進(jìn)行論證。

綜上所述，采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療狼瘡性腎炎的臨床效果更佳，可顯著改善患者尿蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，且不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較低，患者滿意度高，值得推廣應(yīng)用。