華法林用于各卒中風(fēng)險非瓣膜性房顫患者對其血栓栓塞與出血風(fēng)險的影響

李靜嫻，陳一村

非瓣膜性房顫(NVAF)屬于臨床上常見的心律失常疾病[1]。房顫將增加體循環(huán)動脈栓塞和缺血性腦卒中事件發(fā)生的風(fēng)險，其中大腦是最常見的栓塞部位，一旦發(fā)生腦栓塞將會很大程度降低患者的生活質(zhì)量，增加其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-6]。臨床上常用華法林對NVAF患者進(jìn)行抗凝治療，采用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)監(jiān)測評估華法林的抗凝療效。本文回顧性分析不同卒中分層下華法林的使用與INR監(jiān)測狀況，隨訪2年觀察患者血栓栓塞、出血事件的發(fā)生率，以期為臨床上華法林的合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6-12月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院治療的NVAF患者的病案資料，所有房顫診斷均經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖證實。對于反復(fù)住院患者的資料進(jìn)行綜合，并采取最后一次住院資料進(jìn)行分析。

1.2 方法

1.2.1 采用回顧性研究方法：對所收集的病案資料進(jìn)行記錄統(tǒng)計，包括性別、年齡、臨床特征、合并疾病、華法林的使用情況等。記錄住院期間最后一次INR值。隨訪2年，記錄患者因發(fā)生血栓栓塞事件(包括腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、心肌梗死)、出血事件(包括牙齦、眼底或消化道出血、皮下淤斑等)而再次住院情況。

1.2.2 使用CHA2DS2-VASc評分[7]：對所有患者進(jìn)行卒中評分。CHA2DS2-VASc評分標(biāo)準(zhǔn)：女性、慢性心力衰竭或左心室功能受損、高血壓、糖尿病、血管性疾病、年齡65～74歲等各計1分；年齡≥75歲、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作計2分。按照評分的結(jié)果可分為低危卒中風(fēng)險(評分=0分)、中危卒中風(fēng)險(評分=1分)、高危卒中風(fēng)險(評分≥2分)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料用頻數(shù)/百分率[例(%)]表示，用χ2檢驗。當(dāng)每格理論例數(shù)少于1例時使用Fisher確切概率法。P<0.05則說明差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同卒中分層華法林的使用和INR分析 本研究共納入NVAF病例662例，其中使用華法林144例，華法林的使用率為21.8%。INR缺失剔除病例80例，使用CHA2DS2-VASc評分進(jìn)行卒中分層，低危、中危、高危卒中風(fēng)險的患者分別有37例(6.4%)、89例(15.3%)、456例(78.3%)。不同卒中風(fēng)險分層下，是否使用華法林和INR是否處于1.5～2.5間進(jìn)行對比，結(jié)果見表1。結(jié)果顯示，中危、高危卒中患者組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，使用華法林組的INR處于1.5～2.5間的比例高于無服用華法林組。

表1 不同卒中分層華法林的使用和INR分析 [例(%)]

2.2 INR和抗凝療效分析 本研究中服用華法林治療的144例中INR完整者140例，不同INR值下NVAF患者的分布見圖1。INR值主要集中分布在1.0～2.5區(qū)間，其中又以INR值在1.0～1.5區(qū)間的患者人數(shù)最多，達(dá)63例，占總?cè)藬?shù)的45.0%。140例使用華法林的NVAF患者中只有29例達(dá)到INR目標(biāo)范圍(2.0～3.0)，占總?cè)藬?shù)的20.7%，35.7%的患者INR值處于1.5～2.5區(qū)間。

圖1 使用華法林患者INR的分布情況

在CHA2DS2-VASc評分分層下，將INR是否處于1.5～2.0區(qū)間與是否再住院進(jìn)行組內(nèi)比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于高危卒中風(fēng)險的房顫患者，其INR是否在1.5～2.0區(qū)間與有無再次住院組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，INR處于1.5～2.0區(qū)間的患者再入院率低于INR未處于1.5～2.0組。見表2。

表2 不同卒中分層下INR與再入院的情況分析 [例(%)]

3 討 論

NVAF患者發(fā)生卒中的風(fēng)險有很大的差異，通過CHA2DS2-VASc系統(tǒng)評估患者的卒中風(fēng)險，可針對不同患者、不同風(fēng)險分層進(jìn)行不同治療。根據(jù)2012年歐洲房顫指南建議：低?；颊卟恍枰鼓委煟恢形；颊呖蛇x擇口服抗凝劑或阿司匹林；高?；颊咝杩诜鼓嶽8]。但在本研究仍然有少數(shù)低?；颊叻昧巳A法林，以及少數(shù)高?；颊呶词褂萌A法林，對于這部分患者缺乏證據(jù)來說明適用或者不適用華法林，因此建議應(yīng)嚴(yán)格按照指南及相應(yīng)指征來使用華法林，促進(jìn)臨床合理用藥。

臨床上主要采用INR監(jiān)測評估華法林的抗凝療效。有臨床研究證實，當(dāng)INR值在2.0～3.0區(qū)間時，華法林可有效預(yù)防腦卒中事件的發(fā)生，并且不會明顯增加出血的風(fēng)險[9]。目前普遍認(rèn)為當(dāng)INR值<2.0時，華法林的出血并發(fā)癥減少，但同時顯著降低其預(yù)防腦卒中發(fā)生的作用，即抗凝強(qiáng)度減弱從而導(dǎo)致血栓形成；當(dāng)INR值<1.5時則視為抗凝無效；當(dāng)INR值>4.0時，將明顯增加出血并發(fā)癥的發(fā)生率，同時預(yù)防腦卒中事件發(fā)生的作用并未明顯增加。因為華法林的抗凝療效容易受多種因素影響，治療窗較窄，在進(jìn)行抗凝治療的過程中避免發(fā)生血栓栓塞和出血事件一直是臨床用藥的重點、難點[10]。在臨床實際應(yīng)用中，多數(shù)醫(yī)師出于對出血風(fēng)險的顧慮減少了華法林的使用，甚至不用華法林，這也導(dǎo)致了臨床上抗凝強(qiáng)度不足，無法達(dá)到有效預(yù)防血栓栓塞事件的目的。有研究顯示，我國國民INR值維持在1.5～2.5區(qū)間的華法林抗凝治療是安全有效的。本研究結(jié)果顯示，582例有INR監(jiān)測病例中INR處于1.5～2.5者僅有77例(13.2%)。當(dāng)患者處于中危、高危卒中風(fēng)險時，使用華法林組的INR處于1.5～2.5區(qū)間比例高于無使用組，即使用華法林可幫助患者將INR控制在1.5～2.5區(qū)間。

本研究中住院NVAF患者在進(jìn)行抗凝治療過程中INR值多數(shù)未達(dá)標(biāo)，大部分低于目標(biāo)范圍(2.0～3.0)。其中>50%的患者INR值<1.5，即抗凝強(qiáng)度過低，無法達(dá)到有效預(yù)防卒中事件的治療效果。通過對患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，對于高危卒中風(fēng)險的患者來說，INR處于1.5～2.0組因發(fā)生血栓栓塞或出血再次入院的比例低于INR未處于1.5～2.0組，提示把INR控制在該區(qū)間內(nèi)其獲益更高。因此建議臨床可以將INR控制在1.5～2.0區(qū)間，以達(dá)到較好的預(yù)防血栓栓塞和出血風(fēng)險的效果。

綜上所述，針對該院住院NVAF患者華法林使用不規(guī)范的現(xiàn)象，在中、高危卒中風(fēng)險的患者進(jìn)行抗凝治療時，建議合理規(guī)范地使用華法林以提高患者達(dá)到INR處于1.5～2.5區(qū)間的可能性。對于高危卒中風(fēng)險的患者，INR控制在1.5～2.0區(qū)間可較好地預(yù)防血栓栓塞和出血風(fēng)險。在日常工作中醫(yī)師應(yīng)與臨床藥師加強(qiáng)溝通和會診，針對華法林的用藥劑量進(jìn)行分析研究，制定個體化的用藥監(jiān)測，以期在確保華法林抗凝效果的同時盡量避免出血事件的發(fā)生，為房顫患者提供更為安全有效的用藥方案。