不同護(hù)理液口腔護(hù)理聯(lián)合聲門下沖洗對氣管插管患者的影響

錢思蘭 謝姝

(江西省人民醫(yī)院，江西 南昌 330006)

氣管插管行機(jī)械通氣是搶救危重患者的重要措施之一，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥之一。VAP的發(fā)生增加了患者抗生素的使用，延長了ICU住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加痛苦。目前認(rèn)為口咽部定植細(xì)菌的誤吸是經(jīng)口氣管插管患者VAP發(fā)生的重要機(jī)制[1]。國內(nèi)外VAP預(yù)防指南[2-3]已將口腔護(hù)理和聲門下吸引作為預(yù)防VAP發(fā)生的重要措施之一。目前關(guān)于護(hù)理液的選擇國內(nèi)外報(bào)道較多，但選用何種護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理和聲門下沖洗相關(guān)研究觀點(diǎn)各有不同，臨床上較為多見的是生理鹽水、0.02%氯己定溶液(洗必泰)、0.2%呋喃西林溶液和滅菌注射用水等[4-6]。使用生理鹽水或滅菌注射用水進(jìn)行口腔護(hù)理和聲門下沖洗是臨床常用方法之一。生理鹽水雖可使患者痰痂稀釋、軟化，起到局部清潔作用，但其主要成分為氯化鈉，氯化鈉易沉積在口腔黏膜和口唇上，引起口腔黏膜及口唇脫水、皺縮、干裂和出血，且生理鹽水的咸味易引起患者惡心及嘔吐等不適[7-8]。滅菌注射用水是純水成分，與蒸餾水一樣不含雜質(zhì)和有機(jī)成分，其稀釋痰液的作用較強(qiáng)，對氣道無刺激，且不含溶質(zhì)，不會對口腔及其呼吸道黏膜的滲透壓帶來影響，有利于保持黏膜表面上皮細(xì)胞完整，可減輕生理鹽水由于水分蒸發(fā)、鈉離子沉積導(dǎo)致的氣管黏膜的脫水。本研究采用生理鹽水和滅菌注射用水作為口腔護(hù)理和聲門下沖洗的護(hù)理液，比較2種護(hù)理液的效果，為臨床護(hù)理液的選用提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月-2019年10月我院重癥監(jiān)護(hù)病房100例行氣管插管機(jī)械通氣的危重患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)置入帶聲門下吸引的氣管套管。(3)氣管插管行機(jī)械通氣(MV)預(yù)計(jì)超過48 h。(4)氣管插管前無呼吸道感染、無口腔及氣道粘膜破損、無口唇干裂破損，插管過程中也未發(fā)生口腔及氣道黏膜破損。(5)患者和家屬知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前已插管或再次插管。(2)插管時(shí)間預(yù)計(jì)<48h。(3)機(jī)械通氣48 h內(nèi)拔管、轉(zhuǎn)科、死亡及自動出院。(4)原有口腔疾病或機(jī)械通氣前已發(fā)生呼吸道感染。(5)合并肺損傷、有肺部疾病。(6)使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及腫瘤放化療所致口腔炎。(7)有凝血功能障礙。對照組男26例，女24例，平均年齡(61.8±9.4)歲，急性生理和慢性健康狀態(tài)評分(Acute physology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)為(20.4±3.6)分；其中腦血管意外14例，多發(fā)傷10例、心肺復(fù)蘇后4例、休克2例、急性心力衰竭6例、肝膽胰疾病3例、腎臟疾病6例、惡性腫瘤2例、中毒3例。觀察組男23例，女27例，平均年齡(63.5±8.6)歲，APACHEⅡ評分為(19.9±4.2)分；其中腦血管意外15例，多發(fā)傷7例，心肺復(fù)蘇后5例，休克3例，急性心力衰竭8例、肝膽胰疾病3例，腎臟疾病5例、惡性腫瘤2例、中毒2例。兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分和疾病分布等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1護(hù)理 兩組患者均給予以下干預(yù)：(1)VAP的集束化護(hù)理：即保持30°～45°半臥位，每2 h翻身拍背 1 次，霧化吸入2次/d，按需吸痰，呼吸機(jī)管路及過濾器每周更換1次，如有污染及時(shí)更換，每4h監(jiān)測1次氣囊壓力，保持氣囊內(nèi)壓 25～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，采用滅菌注射用水進(jìn)行氣道濕化，及時(shí)傾倒集水瓶中的冷凝水。(2)口腔護(hù)理：采用擦洗法，觀察患者口腔情況并記錄。(3)聲門下沖洗方法：為防止胃內(nèi)容物反流，選擇在鼻飼前沖洗，沖洗前抬高床頭30°～45°，調(diào)節(jié)氣囊內(nèi)壓在35～40 cmH2O之間；用0.4%～0.5%絡(luò)合碘消毒氣管插管側(cè)腔沖洗口，用無菌10 mL注射器針筒通過氣管插管側(cè)腔引流管抽吸聲門下與氣囊上之間的滯留物，再用新的10 mL注射器抽3～5 mL滅菌注射用水(對照組用生理鹽水)，用脈沖式正壓(邊沖邊停)從側(cè)腔緩慢注入氣囊上方，停留3～5s后回抽，反復(fù)沖洗直至吸出液體澄清為止，同時(shí)觀察引流出的沖洗液顏色及患者的生命體征及血氧飽和度，如出現(xiàn)咳喘、嘔吐和血氧飽和度下降，應(yīng)立即停止沖洗；沖洗后將氣囊壓力調(diào)回至25～30 cmH2O。對照組每8 h采用生理鹽水行口腔護(hù)理和每4 h行聲門下沖洗，觀察組每8 h采用滅菌注射用水行口腔護(hù)理和每4 h行聲門下沖洗，所有操作人員均嚴(yán)格按操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。

1.2.2標(biāo)本留取時(shí)間 分別于機(jī)械通氣48 h后至脫呼吸機(jī)2d內(nèi)，每隔1d留取標(biāo)本做下呼吸道痰液的細(xì)菌培養(yǎng)，如患者出現(xiàn)發(fā)熱、膿性痰和(或)血白細(xì)胞>10.0×109/L(或<4.0×109/L)等情況，及時(shí)收集標(biāo)本送檢，并做床旁X線胸片檢查。

1.2.3下呼吸道痰標(biāo)本留取方法 在清晨患者未使用抗菌藥物及霧化前，根據(jù)吸痰的操作標(biāo)準(zhǔn)，采用一次性帶痰液收集器的吸痰管插入氣管插管套管內(nèi)，吸出氣管內(nèi)分泌物，密閉保存立即送檢。嚴(yán)格無菌操作，送檢標(biāo)本均無污染。

1.2.4痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定方法 將痰標(biāo)本在進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)前制備痰涂片1張，革蘭染色判斷鱗狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞的比例，嚴(yán)格按照上皮細(xì)胞：白細(xì)胞<1∶2.5篩選合格痰標(biāo)本，將合格痰標(biāo)本分別分離劃線接種哥倫比亞血瓊脂平板、中國藍(lán)平板、巧克力平板和沙保弱平板，放35 ℃、濃度5%CO2的孵箱培養(yǎng)24～48 h，根據(jù)痰培養(yǎng)相關(guān)操作選擇可疑病原菌進(jìn)一步進(jìn)行鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)。細(xì)菌培養(yǎng)采用SANYO二氧化碳培養(yǎng)箱，細(xì)菌鑒定采用DL-96A細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀。

1.3觀察指標(biāo) 對兩組患者VAP的發(fā)生率，ICU住院時(shí)間、氣道和口腔粘膜及口唇損傷出血、干裂情況進(jìn)行觀察比較。

1.3.1VAP發(fā)生率 VAP發(fā)生率=(發(fā)生VAP例數(shù)/總例數(shù))×100%

1.3.2ICU住院時(shí)間 記錄患者從進(jìn)入ICU到離開ICU的天數(shù)。

1.3.3致病菌分析結(jié)果 分析記錄兩組VAP患者中，鮑曼不動酐菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎克雷伯菌的株數(shù)。

1.3.4氣道粘膜損傷情況 每次聲門下沖洗時(shí)，吸引過程中觀察吸引出的聲門下滯留物有無肉眼可見血絲，若無血絲，則每天上午留取滯留物送檢做潛血試驗(yàn)。

1.3.5口腔損傷情況 每次口腔護(hù)理時(shí)觀察是否有口腔粘膜及口唇損傷情況，有無出血、破損及干裂等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者VAP 發(fā)生率及ICU住院時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組患者VAP發(fā)生率及ICU住院時(shí)間比較

2.2兩組發(fā)生VAP的患者致病菌分析 觀察組17例VAP患者中，鮑曼不動桿菌8株，銅綠假單胞菌2株，嗜麥芽窄食假單胞菌1株，肺炎克雷伯菌6株；對照組19例VAP患者中，鮑曼不動桿菌9株，銅綠假單胞菌3株，嗜麥芽窄食假單胞菌2株，肺炎克雷伯菌5株。

2.3兩組患者氣道黏膜及口腔損傷情況 見表2。

表2 兩組患者氣道黏膜及口腔損傷情況 例

3 討論

3.1口腔護(hù)理聯(lián)合聲門下沖洗是預(yù)防VAP的重要措施 表1顯示，兩組患者VAP的發(fā)生率及ICU住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組的致病菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食假單胞菌和肺炎克雷伯菌，均為VAP的常見致病菌。分析原因:使用生理鹽水和滅菌注射用水進(jìn)行口腔護(hù)理和聲門下沖洗均能達(dá)到清洗口腔，抽吸并減少聲門下-氣囊上的滯留物，減少口腔分泌物及聲門下-氣囊上滯留物的誤吸的目的，因此，兩者在降低VAP的發(fā)生率及ICU住院時(shí)間、VAP致病菌的種類上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2滅菌注射用水行口腔護(hù)理和聲門下沖洗可降低患者的氣道及口腔黏膜損傷、口唇干裂的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，使用滅菌注射用水進(jìn)行口腔護(hù)理和聲門下沖洗，患者的氣道及口腔黏膜損傷、口唇干裂的發(fā)生率降低，與使用生理鹽水比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因：滅菌注射用水是純水成分，與蒸餾水一樣，不含其他成分，其稀釋痰液的作用較強(qiáng)，對氣道無刺激，且不含溶質(zhì)，不會對口腔及其呼吸道黏膜的滲透壓帶來影響，有利于保持黏膜表面上皮細(xì)胞完整，可減輕生理鹽水由于水分蒸發(fā)、氯化鈉的沉積導(dǎo)致的氣管黏膜的脫水；其是一種低滲性液體，不利于細(xì)菌的繁殖，有一定的抑菌作用。國外報(bào)道[10]顯示，使用蒸餾水對化療患者進(jìn)行口腔護(hù)理，與使用其他較昂貴的抗生素漱口液一樣，能有效地預(yù)防化療引起的口腔炎的發(fā)生。鐘雪蓮等[11]研究顯示，用蒸餾水進(jìn)行口腔護(hù)理能有效清除口腔內(nèi)細(xì)菌，且蒸餾水為低滲溶液，無味，患者口感舒適，無惡心和嘔吐等不適癥狀，易于接受且價(jià)格便宜，可降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，使用滅菌注射用水進(jìn)行口腔護(hù)理和聲門下沖洗可降低患者的氣道及口腔黏膜損傷、口唇干裂的發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步推廣。