科級質(zhì)量管理七步流程的效果評價

李春柳 張秀果 李書強(qiáng) 解明芳 于靜靜

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051； 2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

護(hù)理質(zhì)量控制是護(hù)理質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)的有效方法[1]，一直被護(hù)理管理者視為核心工作[2]。護(hù)士是護(hù)理質(zhì)量的直接責(zé)任者，護(hù)理質(zhì)量是衡量一個醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的一項重要指標(biāo)[3]。目前，科級質(zhì)量管理工作中質(zhì)控員缺少科學(xué)規(guī)范的工作流程，隨意性大，依靠質(zhì)控員個人能力開展工作，重檢查輕改善、不規(guī)范使用質(zhì)量管理工具、不能抓準(zhǔn)主要問題去改善而浪費(fèi)精力和制定措施的可行性不強(qiáng)等問題困擾科級質(zhì)控工作。高效的科級質(zhì)量管理工作是管理者一直探討和要解決的問題。李玉佳等[4]利用“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維模式改善科級質(zhì)量管理；井永敏等[5]提出組合式一級質(zhì)控管理模式，強(qiáng)化了科級質(zhì)量管理的力度和作用；胡敏等[6]建立科級護(hù)理質(zhì)量管理體系中對質(zhì)量管理的方法和內(nèi)容做了闡述；尹紹尤等[7]對科級質(zhì)量管理的模式做了探討；王一琳等[8]、劉春香等[9]從不同角度探討質(zhì)量管理目標(biāo)、過程和督導(dǎo)評價的有效實(shí)施方法，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改善。但關(guān)于科級質(zhì)量管理工作標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施流程的研究很少，我院2017年制定了科級質(zhì)量管理七步流程，經(jīng)2年多運(yùn)行，在規(guī)范科級質(zhì)量管理和完善質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮了重要作用，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年10月-2019年9月歸屬我院護(hù)理部管理且具有完善的質(zhì)量監(jiān)控小組的本部院區(qū)的47個護(hù)理單元的1 113名護(hù)士為研究對象，其中骨科東樓和住院部東樓的20個單元的498名護(hù)士為對照組，骨科西樓和住院部西樓27個單元的615名護(hù)士為觀察組。兩組的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控頻次相同，兩組護(hù)士的年齡、職稱、學(xué)歷和工作年限等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 科室按日常的質(zhì)量管理開展工作，即科級質(zhì)控小組按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的所有缺陷項逐一討論制定改進(jìn)措施，個別問題實(shí)施追蹤，月底召開質(zhì)量管理會，各質(zhì)量管理小組匯報本組檢查情況及改進(jìn)措施，進(jìn)行下一輪質(zhì)控工作。留存資料為原始查檢表和填寫“護(hù)理質(zhì)量管理手冊”，手冊內(nèi)容包括每月檢查項目、人員、存在問題和改進(jìn)措施。

表1 兩組護(hù)士一般資料比較 n

1.2.2觀察組 科室采用質(zhì)量管理七步流程：(1)確認(rèn)和細(xì)化質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)院當(dāng)年下發(fā)的最新版本；并針對?？魄闆r，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化。(2)明確質(zhì)控路徑：運(yùn)用5W1H設(shè)置質(zhì)量控制路徑，即查什么(What)、什么時間查(When)、什么人負(fù)責(zé)(Who)、什么方式和地方查(Where)、為什么這樣查(Why)、如何查(How)；查幾個患者、幾個護(hù)士、哪些患者、哪些床位、哪些病歷等；是否覆蓋各責(zé)任組、是否能代表本病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量；檢查人員統(tǒng)一培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一現(xiàn)場評判標(biāo)準(zhǔn)。(3)組織現(xiàn)場質(zhì)控：按路徑組織檢查，做好記錄。尤其是缺陷項原因的現(xiàn)場記錄，以備質(zhì)控結(jié)果處理。(4)進(jìn)行質(zhì)量數(shù)據(jù)處理：統(tǒng)計缺陷項數(shù)量和計算本次項目監(jiān)控合格率，監(jiān)測值與目標(biāo)值對照，若高于標(biāo)準(zhǔn)值則處理個別突出或重要問題；若低于標(biāo)準(zhǔn)值且不合格項目數(shù)量排序突出，則直接做為改善重點(diǎn)；如果不合格項目數(shù)量不明顯，則遵循柏拉圖的20/80法則找出改善重點(diǎn)。(5)進(jìn)入質(zhì)量分析：針對重點(diǎn)改善問題，利用魚骨圖理念進(jìn)行原因分析，針對問題的根本原因，利用5W1H六何分析法評判改善措施可行性，不得出現(xiàn)“加強(qiáng)、提高、反復(fù)”等措施；每個質(zhì)量管理小組于檢查后3日內(nèi)向護(hù)士長匯報擬行措施并實(shí)施，同時完成質(zhì)量管理系統(tǒng)提交工作；需修訂管理規(guī)范的提交質(zhì)量管理例會決定。(6)召開科室質(zhì)量管理例會：按規(guī)范流程討論內(nèi)容，包括準(zhǔn)備好討論重點(diǎn)問題、改進(jìn)措施，決定是否需質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，即修改制度或流程；整理當(dāng)月質(zhì)量管理資料包括：檢查記錄(科室+護(hù)理部)、質(zhì)量缺陷項統(tǒng)計、質(zhì)量討論記錄及PDCA改善報告單。(7)質(zhì)量追蹤：追蹤改進(jìn)措施的落實(shí)情況。每個質(zhì)控小組質(zhì)控頻次不超過3個月，期間每2周進(jìn)行1次日常質(zhì)控，對日常執(zhí)行和改進(jìn)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤，并在PDCA報告單記錄追蹤結(jié)果?？萍壻|(zhì)量管理七步流程，見圖1。

圖1 科級質(zhì)量管理七步流程圖

1.3評價指標(biāo)

1.3.1質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)指標(biāo) (1)質(zhì)量改善重點(diǎn)精準(zhǔn)率=(抽查符合20/80法則的改善重點(diǎn)數(shù)量/抽查改善重點(diǎn)總數(shù)量)×100%。改進(jìn)措施可行性符合率=(抽查符合5W1H的改進(jìn)措施數(shù)量/抽查改進(jìn)措施的總數(shù)量)×100%。以上2項指標(biāo)均由護(hù)理部組織院級質(zhì)控員從質(zhì)量管理系統(tǒng)中抽取科級提交的PDCA改善報告獲得。(2)改進(jìn)措施落實(shí)率=(抽查追蹤的改進(jìn)措施數(shù)量/抽查改進(jìn)措施總數(shù)量)×100%，是由院級質(zhì)控員現(xiàn)場抽查科級改進(jìn)措施落實(shí)情況中獲取。

1.3.2質(zhì)控流程滿意率 滿意率=(調(diào)查問卷滿意的人數(shù)/調(diào)查的總?cè)藬?shù))×100%。滿意度調(diào)查表根據(jù)我院科級質(zhì)控工作特點(diǎn)自行設(shè)計，內(nèi)容涉及護(hù)士對質(zhì)控流程的認(rèn)可度、流程是否利于落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)、根據(jù)流程確定的改善問題是否準(zhǔn)確、根據(jù)流程確定的改進(jìn)措施是否可行、流程對臨床科室是否有指導(dǎo)性，共5個條目的滿意度，采用Likert 5級評分法，最高為10分，滿分100分，最差為0分，97分及以上為滿意。調(diào)查表整體得分越高，表示護(hù)士越滿意。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.82，量表總的重測信度為0.80；效度測定采用內(nèi)容效度：各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(Item-CVI，I-CVI)為0.80～1.00，各維度的CVI為0.87～1.000。總量表的CVI，S-CVI/UA為0.86，S-CVI/Ave為0.93。

1.4資料收集方法 問卷調(diào)查周期1年內(nèi)對照組發(fā)放調(diào)查問卷512份，回收512份，其中有效問卷為498份，問卷回收率及有效率分別為100%和97.26%；觀察組發(fā)放調(diào)查問卷634份，回收615份，其中有效問卷為615份，問卷回收率及有效率分別為97.0%和100.0%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行錄入和統(tǒng)計分析，兩組指標(biāo)以率表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組科級質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組科級質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)指標(biāo)比較 個(%)

3 討論

3.1科級質(zhì)量管理七步流程制定有重要意義 七步流程的構(gòu)建，基于遵循科學(xué)的質(zhì)量管理規(guī)律，從建立質(zhì)量管理小組、制定和更新質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行質(zhì)量教育、實(shí)施質(zhì)量控制到評價與持續(xù)改進(jìn)方面著手設(shè)計。質(zhì)量管理的過程必須依靠科學(xué)的質(zhì)量管理工具[10]，流程中的每個環(huán)節(jié)有適宜的管理工具指引，質(zhì)量管理工作環(huán)環(huán)相扣，保證了科級質(zhì)量管理有序有法、良性循環(huán)的開展。2016年《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[11]對院科兩級質(zhì)量管理工作提出了明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責(zé)任制；臨床科室主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人?！逼卟劫|(zhì)量管理流程展現(xiàn)了PDCA循環(huán)在科級質(zhì)量管理中應(yīng)用，落實(shí)了“醫(yī)療質(zhì)量管理辦法”要求的各級質(zhì)控護(hù)士的法律責(zé)任。

3.2科級質(zhì)量管理七步流程能精準(zhǔn)鎖定改善重點(diǎn)、提高改進(jìn)措施的可行性、促進(jìn)追蹤改進(jìn)措施的落實(shí) 首先根據(jù)臨床的實(shí)際情況對現(xiàn)行的護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行修訂和完善，依托為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)使用的標(biāo)準(zhǔn)、制度、規(guī)范、方法等手段從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高[12]。我院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在參考國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、省護(hù)理質(zhì)控中心標(biāo)準(zhǔn)、三甲評審標(biāo)準(zhǔn)等上級規(guī)范基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院護(hù)理工作特點(diǎn)由護(hù)理部起草，經(jīng)質(zhì)量委員會標(biāo)準(zhǔn)審核組調(diào)研通過后，統(tǒng)一編號以文件形式下發(fā)；科室接到院級質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)后，針對其中需專科具體化的內(nèi)容，再在科室范圍內(nèi)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化后實(shí)施。本研究中科室首先確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的適用年限、標(biāo)準(zhǔn)中不適合和適合本科室?？铺攸c(diǎn)的條目添減和細(xì)化，利于改善質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)在?？茖?shí)施時的可操作性，是流程實(shí)施的起點(diǎn)；引入5W1H法的思維方法，對質(zhì)控路徑進(jìn)行科學(xué)設(shè)計，保證質(zhì)控員按照統(tǒng)一規(guī)則開展現(xiàn)場質(zhì)控工作，利用質(zhì)量管理目標(biāo)的達(dá)成，最大限度減少質(zhì)控員的人為差異對結(jié)果影響，是流程實(shí)施的前提；做好現(xiàn)場質(zhì)控記錄，特別是缺陷項的原因采集記錄，為后續(xù)數(shù)據(jù)匯總和分析提供客觀依據(jù)，是流程實(shí)施的核心；所有查檢表單的缺陷項數(shù)量排序和原因匯總，依據(jù)柏拉圖的20/80法則確定改善重點(diǎn)，由對照組69.7%提高到觀察組93.1%，為分析提供保障，是流程實(shí)施的關(guān)鍵；運(yùn)用魚骨圖理念鎖定改善重點(diǎn)問題的根本原因后利用5W1H六何分析法判別針對根本原因制定的改進(jìn)措施之可行性，研究中對照組71.4%提高到觀察組89.9%，保障了質(zhì)量管理工作科學(xué)性、可行性和工作效率，是流程實(shí)施科學(xué)化的保障；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是護(hù)理管理的核心內(nèi)容[13]，質(zhì)量管理工作的重要目標(biāo)是團(tuán)隊改善，改善成果應(yīng)在團(tuán)隊所有成員中分享，避免因團(tuán)隊成員不知曉而重復(fù)同一錯誤的護(hù)理行為，質(zhì)量管理會是推動質(zhì)量管理工作開展的有效途徑，是流程實(shí)施的助力；改進(jìn)措施追蹤率由對照組56.9%提高到觀察組91.6%，改進(jìn)措施如不落實(shí)，質(zhì)量管理效果等同零。觀察組規(guī)范了追蹤主要內(nèi)容和頻次包括：改進(jìn)措施落實(shí)情況和督導(dǎo)兩輪質(zhì)量管理期間日常執(zhí)行情況，每個質(zhì)量管理小組至少每2周1次，質(zhì)量追蹤是流程按PDCA循環(huán)持續(xù)開展的推手。

3.3科級質(zhì)量管理七步流程提升了護(hù)理人員對質(zhì)量管理流程滿意度 王英等[14]采用全員參與護(hù)理質(zhì)量管理有效提高了護(hù)理人員參與質(zhì)量管理的主觀能動性。對照組對檢查發(fā)現(xiàn)的所有缺陷項進(jìn)行分析和改進(jìn)，缺乏科學(xué)質(zhì)量管理工具思維指引，導(dǎo)致不能準(zhǔn)確抓住重點(diǎn)問題，分散護(hù)理人員有限的精力，改善效果不明顯，嚴(yán)重影響質(zhì)量管理人員工作積極性和成就感。護(hù)理管理者盡管使用了各種措施來發(fā)現(xiàn)和解決問題，但護(hù)理質(zhì)量管理問題的頻發(fā)、同一類問題的復(fù)發(fā)是科級質(zhì)量管理一直面臨的問題[15]。觀察組質(zhì)量管理員對科級質(zhì)量管理工作滿意率由75.1%提升至90.2%，質(zhì)量管理人員嚴(yán)格按步驟遵循PDCA循環(huán) ，利用20/80法則鎖定改善重點(diǎn)，針對改善重點(diǎn)利用特性要因圖(魚骨圖)管理工具查找根本原因，5W1H分析法衡量改進(jìn)措施可行性，規(guī)范改進(jìn)措施追蹤的內(nèi)容和頻次，改善效果看得見，增加了質(zhì)量管理興趣和成就感，減少了因無所適從而對質(zhì)量管理工作的厭煩感。

王攀峰等[16]借助信息化完成科級質(zhì)量管理，使科級質(zhì)量管理實(shí)時性和客觀性得到提升。2019年，我們開發(fā)了與科級質(zhì)量管理七步流程同步的質(zhì)量管理系統(tǒng)，證實(shí)了其可行性和科學(xué)性，且在質(zhì)量追蹤和措施可行性方面進(jìn)一步得到提升?？萍壻|(zhì)量管理七步流程科學(xué)、簡單、易行，能精準(zhǔn)鎖定改善重點(diǎn)，評判改進(jìn)措施的可行性，追蹤改進(jìn)措施的落實(shí)，提高護(hù)理人員的對質(zhì)量管理工作滿意度和成就感。