基于信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄在腦卒中患者護(hù)理病歷書寫中的應(yīng)用

武美茹 苗亞杰 陳義彤 周克文 孫悅 鄧永梅 梁建姝

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100070)

護(hù)理信息系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的不斷推進(jìn)，各醫(yī)院積極推動護(hù)理信息化建設(shè)，減輕護(hù)士護(hù)理病歷書寫負(fù)擔(dān)，滿足“把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”的要求[1]。腦卒中患者病情復(fù)雜，護(hù)理病歷及各類風(fēng)險評估繁多，護(hù)理記錄錯誤率高、護(hù)理風(fēng)險評估準(zhǔn)確性差，需要護(hù)理管理者采取多項質(zhì)量管理措施提高護(hù)理病歷及風(fēng)險評估準(zhǔn)確性[2]。結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄的使用能簡化護(hù)理記錄，提高護(hù)理病歷書寫的準(zhǔn)確性，減少護(hù)理文件書寫時間，避免重復(fù)書寫，提高工作效率[3]。我院病房自2019年4月開始使用結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單書寫腦卒中護(hù)理病歷，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究將2019年1-3月我院血管神經(jīng)病學(xué)二病區(qū)收治的140例腦卒中患者護(hù)理病歷作為對照組，護(hù)士使用常規(guī)模板式護(hù)理記錄系統(tǒng)(半結(jié)構(gòu)化)進(jìn)行護(hù)理記錄書寫；將2019年4-6月收治的140例腦卒中患者護(hù)理病歷為觀察組，護(hù)士使用結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單進(jìn)行書寫。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)血管神經(jīng)病學(xué)二病區(qū)住院的患者。(2)符合1995年10月中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)研討會通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中腦卒中標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)腦 CT 或 MRI 證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例信息不完整者。本研究納入18名本病房注冊護(hù)士作為病歷記錄人員。納入標(biāo)準(zhǔn)：大專以上學(xué)歷，從事腦卒中臨床護(hù)理工作2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)本年度參加規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士。(2)在本病房工作年限小于6個月者。其中研究生學(xué)歷2名，本科學(xué)歷12名，大專學(xué)歷4名；均為女性；平均年齡(32.39±6.28)歲；主管護(hù)師1名，護(hù)師9名，護(hù)士8名；其中帶教老師6名。

1.2方法

1.2.1對照組 腦卒中患者護(hù)理病歷使用模板式護(hù)理記錄系統(tǒng)(半結(jié)構(gòu)化)進(jìn)行護(hù)理記錄書寫。

1.2.2觀察組

1.2.2.1結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄設(shè)計思路 按照國家衛(wèi)生健康委員會護(hù)理病歷書寫要求，根據(jù)各系統(tǒng)疾病特點，將結(jié)構(gòu)化護(hù)理文件書寫模板分為兩部分：第一部分為全院通用記錄模板，為全院公共部分內(nèi)容，體現(xiàn)專業(yè)化和同質(zhì)化；第二部分為?？萍膊∽o(hù)理記錄模板，為各病房自制模板，體現(xiàn)各病房疾病專業(yè)特點。兩部分模板整體要求充分體現(xiàn)疾病記錄專業(yè)化、記錄操作流程簡約化、模板設(shè)計規(guī)范化和數(shù)字化的特點。

1.2.2.2結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄設(shè)計專家組成員 全院通用記錄模板由院內(nèi)8位各專業(yè)護(hù)理專家完成設(shè)計與錄入，?？萍膊∽o(hù)理記錄模板由來自腦卒中、認(rèn)知障礙及神經(jīng)介入方向的5位護(hù)理專家完成設(shè)計與錄入。13位專家均為主管護(hù)師以上職稱，均擔(dān)任病房護(hù)士長職務(wù)，均具有豐富的臨床專業(yè)知識及護(hù)理管理經(jīng)驗。3名信息系統(tǒng)工程師參與結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄設(shè)計指導(dǎo)、使用培訓(xùn)及系統(tǒng)更新改進(jìn)等工作。

1.2.2.3結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄方案構(gòu)建 由信息中心工程師根據(jù)護(hù)理部《護(hù)理記錄書寫規(guī)范》將結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄分為結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄、結(jié)構(gòu)化模板維護(hù)及內(nèi)容段字典維護(hù)3部分。結(jié)構(gòu)化模板維護(hù)版塊包括醫(yī)院名稱、病區(qū)名稱及模板名稱。而全院通用記錄模板內(nèi)容經(jīng)全院專家組多方面進(jìn)行討論，參照書籍、查閱文獻(xiàn)、指南、資料制定出全院通用記錄模板，具體內(nèi)容包括：通用常見癥狀模板、通用管路護(hù)理模板、通用危急值模板、通用出院評估模板4個類型，由全院專家組成員負(fù)責(zé)錄入通用模板一、二級節(jié)點內(nèi)容，見表1。?？萍膊∽o(hù)理記錄模板經(jīng)腦卒中專業(yè)護(hù)理專家進(jìn)行制定，查閱腦卒中相關(guān)指南、神經(jīng)系統(tǒng)疾病書籍及文獻(xiàn)撰寫后，經(jīng)專家進(jìn)行修改完善制定終稿，由腦卒中專家組成員負(fù)責(zé)錄入?？颇０逡?、二級節(jié)點內(nèi)容，見表2。

表1 全院通用護(hù)理記錄結(jié)構(gòu)化模板

表2 ?？萍膊∽o(hù)理記錄結(jié)構(gòu)化模板

1.2.2.4結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄使用 結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄先由10個病房進(jìn)行試用，信息中心工程師及專家組成員對病房護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，對存在的問題不斷的進(jìn)行更新及改進(jìn)，目前已全院使用?，F(xiàn)以頭痛為例，說明原有模板式護(hù)理記錄與結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄在使用方面的差異，見表3。

表3 模板式護(hù)理記錄與結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄護(hù)士使用差異(以頭痛為例)

1.3評價指標(biāo)

1.3.1護(hù)理記錄用時 統(tǒng)計結(jié)構(gòu)化入院評估、周小結(jié)、日夜間小結(jié)與模板式護(hù)理記錄系統(tǒng)入院首程、周小結(jié)及日夜間小結(jié)書寫所花費時間。由病房護(hù)理文件質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)記錄書寫所花費時間。

1.3.2護(hù)理記錄缺陷例數(shù) 通過護(hù)理記錄審核系統(tǒng)獲取護(hù)理記錄中存在的錯別字、專業(yè)不突出、漏記內(nèi)容、風(fēng)險評估無措施及書寫不全面等書寫缺陷的例數(shù)。由病房護(hù)士長收集、整理護(hù)理記錄缺陷例數(shù)。

1.3.3結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單滿意度 調(diào)查問卷由研究者自行設(shè)計，用于調(diào)查責(zé)任護(hù)士對結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單的滿意度，以下簡稱滿意度調(diào)查問卷。該問卷共有12個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，分值1～5分，從低到高分別代表“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”，分值越高代表護(hù)士對結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單滿意度越高，結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單滿意度=調(diào)查問卷總分/60×100%。本調(diào)查問卷整體Cronbach′s α系數(shù)為0.974，信度較好；由5位護(hù)理專家評價調(diào)查問卷內(nèi)容效度，認(rèn)為問卷效度較好。

2 結(jié)果

2.1兩組護(hù)理記錄方式平均用時及書寫錯誤率比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理記錄方式平均用時及書寫錯誤率比較

2.2責(zé)任護(hù)士對結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄滿意度反饋 責(zé)任護(hù)士對結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單滿意度總體評分為95.56%，對具體條目評價平均分為(4.78±0.446)分，護(hù)士對結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單各條目評分均>4.5分，可見結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單易于學(xué)習(xí)和使用，能提高書寫速度，降低書寫錯誤，是能滿足臨床需求的護(hù)理記錄工具，護(hù)士對結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單接受度好，見表5。

表5 護(hù)士對結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單滿意度評價

3 討論

3.1結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄提高護(hù)士護(hù)理記錄書寫速率 護(hù)理記錄是反映住院患者病情發(fā)展的過程和對患者實施護(hù)理措施的原始記錄。目前，臨床護(hù)士學(xué)歷參差不齊，對信息系統(tǒng)的熟練程度也存在差異，如高年資護(hù)士由于對信息系統(tǒng)掌握差、打字速度偏慢，從而延長護(hù)理記錄錄入時間；低年資護(hù)士對護(hù)理記錄內(nèi)容理解不充分和專業(yè)知識缺乏，在書寫過程中容易出現(xiàn)錯誤，需要反復(fù)修改，延長護(hù)理記錄書寫時間。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的成敗取決其是否適應(yīng)于醫(yī)院文化、工作方式、醫(yī)務(wù)人員對信息的需求等因素[4]，由我院護(hù)理隊伍設(shè)計的結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單適合本院護(hù)士的書寫習(xí)慣，結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單通過點選方式進(jìn)行錄入，操作簡單，對計算機操作水平要求低，可以明顯減少計算機使用水平較低的護(hù)士錄入速度過慢的問題[5]。本研究顯示，應(yīng)用結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄書寫入院評估、周小結(jié)及出院小結(jié)等文字較多的記錄內(nèi)容所花費的時間比傳統(tǒng)半結(jié)構(gòu)化半手動錄入記錄模式所用時間明顯降低(P<0.05)。因此，使用結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄能縮短護(hù)士書寫時間，真正把護(hù)士還給患者。

3.2結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄減少書寫缺陷發(fā)生率 護(hù)理記錄書寫不全面及專科護(hù)理記錄內(nèi)容不突出是護(hù)理記錄的主要缺陷[3]。護(hù)士在臨床記錄過程中由于種種原因?qū)е掠涗浫毕蓊l繁發(fā)生[6]，護(hù)士或由于專業(yè)知識不足，存在記錄不全面、前后不呼應(yīng)和未體現(xiàn)專業(yè)特點等問題；工作繁忙瑣碎，在記錄過程中出現(xiàn)錯別字、書寫不全面等，并且不能及時發(fā)現(xiàn)，需要護(hù)理管理者花費大量時間進(jìn)行審核，督促護(hù)士反復(fù)修改，降低護(hù)理工作效率。結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄能夠?qū)︿浫霐?shù)據(jù)和內(nèi)容進(jìn)行管控設(shè)定，護(hù)士在保存文書時系統(tǒng)會自動提示存在遺漏或差錯項目，防止護(hù)士誤操作，能較好地減少部分記錄缺陷的發(fā)生率[7]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄后錯誤發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄能夠有效降低書寫缺陷，方便臨床使用；但由于卒中患者病情復(fù)雜，結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄系統(tǒng)不能涵蓋所有內(nèi)容，部分內(nèi)容仍需要護(hù)士手工錄入，可能出現(xiàn)錯別字的現(xiàn)象。風(fēng)險評估漏記措施方面，主要與我院目前護(hù)理風(fēng)險評估記錄單不能直接抓取結(jié)構(gòu)化記錄信息有關(guān)，仍需要護(hù)理信息團(tuán)隊與醫(yī)院信息中心合作優(yōu)化護(hù)理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險評估項目自動提取功能。同時，結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)囑執(zhí)行關(guān)聯(lián)，減少護(hù)士手工錄入，減少漏記措施的發(fā)生。

3.3結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄為?？谱o(hù)理科研數(shù)據(jù)庫建立提供可能 結(jié)構(gòu)化是標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)，而標(biāo)準(zhǔn)化是實現(xiàn)信息共享的關(guān)鍵，結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷使護(hù)理記錄形成真實、客觀、準(zhǔn)確及可分析的數(shù)據(jù)，如此才能發(fā)揮電子護(hù)理病歷的各種潛能，實現(xiàn)大數(shù)據(jù)的存儲和挖掘[8-9]。護(hù)理記錄不僅能體現(xiàn)護(hù)士用科學(xué)的方法解決患者健康問題的過程，也是護(hù)理質(zhì)量評價的重要依據(jù)[10]，結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄設(shè)計之初需考慮本專業(yè)護(hù)理科研發(fā)展及數(shù)據(jù)收集，如通過對各類管路的點選，可以獲取科室各類管路數(shù)量、留置時間等信息，比如統(tǒng)計各項護(hù)理措施數(shù)據(jù)可了解臨床的各疾病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行情況，以便做好病房護(hù)理質(zhì)量檢查和控制。

3.4護(hù)士對結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄使用滿意度評價 本研究中，《滿意度調(diào)查問卷》得分最低的條目為“結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單能準(zhǔn)確反映為患者提供的護(hù)理內(nèi)容”(4.67±0.594)，結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄模板能基本滿足臨床需求，但臨床工作繁瑣，結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單仍不能完全涵蓋臨床特殊情況，需要在應(yīng)用過程中逐步完善結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄系統(tǒng)，體現(xiàn)護(hù)理工作的內(nèi)涵和科學(xué)性。結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單能夠發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動性，培養(yǎng)和發(fā)現(xiàn)護(hù)理人才，推進(jìn)護(hù)理管理的發(fā)展，從而提高護(hù)士對護(hù)理工作的滿意度[11]。

綜上所述，建立結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄能夠縮短護(hù)理記錄時間，減少護(hù)理記錄缺陷的發(fā)生，護(hù)士滿意度較高，為專科護(hù)理質(zhì)量科研項目提供數(shù)據(jù)，讓護(hù)理記錄不再成為臨床護(hù)理的包袱，值得臨床推廣。