初診乳腺癌患者心理一致感在C型性格與抑郁間的中介效應(yīng)分析

魏苗 劉延錦 郭麗娜 王靜 郭玉茹 朱義如 賀鈺 王琦

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

乳腺癌是全球女性中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是我國(guó)女性死亡的主要原因之一[1]。據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International agency for research on cancer)統(tǒng)計(jì)[2]，2018年全球新診斷的乳腺癌患者約210萬(wàn)，發(fā)病率比上世紀(jì)90年代增長(zhǎng)了2倍多。按人的行為方式可將性格分A、B、C型，C型性格人群長(zhǎng)期抑制自己內(nèi)心的真實(shí)感受，負(fù)性情緒得不到宣泄，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂，極易誘發(fā)腫瘤[3]。另外，與其他癌癥相比，初診乳腺癌患者往往會(huì)遭受不同程度的軀體形象改變、情緒困擾、人際交往障礙等身心負(fù)擔(dān)[4-5]，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生抑郁[6]。美國(guó)學(xué)者Antonovsky[7]提出的有益健康模型(Salutogenic model of health)中，界定了心理一致感(Sense of coherence,SOC)這一核心概念，它反映了個(gè)體對(duì)外部世界的總體感受和認(rèn)知，是一種內(nèi)在穩(wěn)定、持久的自信[8]。研究[9-11]表明，心理一致感越強(qiáng)，個(gè)體利用資源和對(duì)抗負(fù)性情緒的能力就越強(qiáng)；相反，較弱的心理一致感與抑郁等負(fù)性情緒的產(chǎn)生密切相關(guān)[12]。有研究[13-14]認(rèn)為C型性格不僅可以直接影響抑郁的發(fā)生，并且能夠通過(guò)一些心理機(jī)制間接地影響抑郁癥狀。因此，本研究提出心理一致感是乳腺癌初診患者C型性格與抑郁之間的中介變量的假設(shè)，目的是驗(yàn)證中介效應(yīng)是否存在，以期為初診乳腺癌患者開(kāi)展早期的心理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2018年9月—2019年5月于我院住院的初診乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次入院，經(jīng)臨床組織病理學(xué)檢查確診為乳腺癌的女性患者。(2)確診時(shí)間在一周內(nèi)。(3)知曉疾病診斷。(4)年齡≥18歲。(5)與研究者溝通交流無(wú)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知行為異常不能合作者。(2)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或其他嚴(yán)重急慢性疾病者。研究對(duì)象知情同意，自愿參加本研究。根據(jù)樣本估算法，樣本可取變量數(shù)的5～15倍，再增加20%的樣本流失量，且滿足總樣本不小于100例，計(jì)算得出樣本量為342例，實(shí)際發(fā)放878份調(diào)查問(wèn)卷。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 包括年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、月收入、手術(shù)類(lèi)型、腫瘤的臨床分期等。1.2.2C型行為量表 C型行為量表(Cancer behaviors scale,CB)由張瑤[15]等引進(jìn)，是用于評(píng)估C型性格特征最普遍的量表。共包括97個(gè)條目，9個(gè)維度分別為焦慮、抑郁、憤怒、憤怒內(nèi)向、憤怒外向、理智、控制、樂(lè)觀、社會(huì)支持。采用4級(jí)評(píng)分制，按幾乎沒(méi)有(1分)，偶爾(2分)，常常(3分)，幾乎總是(4分)計(jì)分，反向計(jì)分條目與之相反?？偡址秶?7～388分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明C型性格越明顯。該量表在國(guó)內(nèi)已被驗(yàn)證具有良好的信效度[16]，在本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.80。

1.2.3心理一致感量表 心理一致感量表(Sense of coherence,SOC)經(jīng)香港學(xué)者Shiu漢化并由包蕾萍[17]修訂形成廣泛適用于國(guó)內(nèi)人群的中文版量表，信效度良好。該量表包括3個(gè)維度，分別為可控制感、可理解感和意義感，共13個(gè)條目。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從1分(非常頻繁)到7分(從來(lái)沒(méi)有)計(jì)分，其中5個(gè)條目為反向計(jì)分?？偡?1分，得分越高表明心理一致感水平越高，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.765，信效度良好。

1.2.4漢密爾頓抑郁量表 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)由Hamilton[18]于1960年編制，是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的抑郁評(píng)定量表[20]。本研究使用HAMD -24版本，共24個(gè)條目，7個(gè)維度。HAMD的大部分條目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，少部分采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法?？偡?6分，能很好地反應(yīng)抑郁的嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高表明抑郁癥狀越嚴(yán)重。根據(jù)Davis JM的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分超過(guò)20分被認(rèn)為是輕中度抑郁，大于35分為重度抑郁。該量表被證實(shí)具有良好的信效度[19]，在本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.825。

1.3調(diào)查方法 調(diào)查問(wèn)卷在患者初次確診后一周內(nèi)完成，在數(shù)據(jù)收集之前，由責(zé)任護(hù)士或研究者向患者詳細(xì)解釋研究目的和講解問(wèn)卷填寫(xiě)要求，獲取患者信任以及配合。對(duì)參與研究的調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，各評(píng)定量表均采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語(yǔ)，采用一對(duì)一、匿名的方式進(jìn)行，確保調(diào)查數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。對(duì)于文化程度較低、填寫(xiě)數(shù)據(jù)困難者，由研究者按照量表統(tǒng)一方式逐條詢(xún)問(wèn)并記錄，完成調(diào)查后，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)檢查并回收。研究發(fā)放問(wèn)卷878份，剔除26份無(wú)效問(wèn)卷后最終回收問(wèn)卷852份，有效回收率為97.04%。無(wú)效問(wèn)卷的判定標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)柧硗瓿啥刃∮?5%；同質(zhì)條目的回答不一致；整份問(wèn)卷答案均為相同選項(xiàng)或具有規(guī)律性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0和AMOS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，均采用雙尾檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。采用頻率、百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。運(yùn)用Pearson相關(guān)分析確定C型性格、心理一致感與抑郁的關(guān)系。構(gòu)建多元線性回歸模型進(jìn)行中介效應(yīng)分析，并利用結(jié)構(gòu)方程模型和Bootstrap法[20]驗(yàn)證中介效應(yīng)存在的意義以及心理一致感為完全中介或部分中介。

2 結(jié)果

2.1一般資料 研究對(duì)象的一般資料 見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料(n=852) 例

2.2初診乳腺癌患者C型性格、心理一致感和抑郁的得分情況與相關(guān)性分析 采用Kolmogorov-smirnov檢驗(yàn)(D檢驗(yàn))對(duì)初診乳腺癌患者的C型性格、心理一致感和抑郁得分進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，P均>0.05，表明資料服從正態(tài)分布。C型性格得分范圍為168～296分，平均(228.54±24.28)分；心理一致感得分范圍為40～87分，平均(70.93±6.80)分；抑郁得分范圍為0～40分，平均(9.49±6.47)分。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，C型性格與心理一致感的總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.43,P<0.01)，與抑郁總分呈正相關(guān)(r=0.55,P<0.01)；心理一致感與抑郁總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.59,P<0.01)，見(jiàn)圖1。

圖1 初診乳腺癌患者C型性格、心理一致感和抑郁相關(guān)性

2.3心理一致感在C型性格與抑郁間的中介效應(yīng)分析 構(gòu)建多元線性回歸方程，在控制人口學(xué)變量(年齡、婚姻、文化程度、月收入)和臨床特征(手術(shù)類(lèi)型、腫瘤分期)的影響下，對(duì)心理一致感的中介效應(yīng)進(jìn)行分析。以抑郁為因變量，C型性格為自變量建立方程1；以心理一致感為因變量，C型性格為自變量建立方程2；在方程1的基礎(chǔ)上增加心理一致感作為自變量建立方程3。方程1結(jié)果顯示C型性格對(duì)抑郁有正向預(yù)測(cè)作用(β=0.494，P<0.01)；方程2顯示C型性格可以負(fù)向預(yù)測(cè)心理一致感水平(β=-0.386，P<0.01)；方程3顯示C型性格(β=0.326，P<0.01)與心理一致感(β=-0.436，P<0.01)對(duì)抑郁具有預(yù)測(cè)作用，并且由于心理一致感的引入，抑郁水平的方差解釋量比方程1增加了15.3%，提示心理一致感可能在C型性格與抑郁之間起部分中介作用，見(jiàn)表2。

表2 初診乳腺癌患者C型性格、心理一致感與抑郁的多元線性回歸分析

2.4中介效應(yīng)的驗(yàn)證 利用AMOS軟件建立一個(gè)結(jié)構(gòu)方程模型(中介模型)對(duì)心理一致感的中介作用進(jìn)行驗(yàn)證，模型適配度結(jié)果顯示，卡方自由度比(χ2/df)=2.607(<3)，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.939，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.922，增量擬合指數(shù)(IFI)=0.937，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.936，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.901(均>0.9)，漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)=0.052(<0.08)，適配度指標(biāo)均達(dá)到擬合標(biāo)準(zhǔn)，提示模型適配良好。模型的標(biāo)準(zhǔn)化路徑分析，見(jiàn)圖2。

圖2 心理一致感在C型性格與抑郁間的中介模型

采用Bootstrap法對(duì)中介模型進(jìn)行驗(yàn)證，得到各路徑的總效應(yīng)、直接效應(yīng)和間接效應(yīng)及各標(biāo)準(zhǔn)誤、置信區(qū)間。其中，C型性格與抑郁水平的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間均不包含0，提示心理一致感在C型性格與抑郁間的中介效應(yīng)存在，且發(fā)揮部分中介的作用，中介效應(yīng)量為0.273，占總效應(yīng)的44.5%(0.273/0.614)。見(jiàn)表3。

表3 心理一致感的中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

3.1初診乳腺癌患者的抑郁現(xiàn)狀 抑郁癥是乳腺癌診斷后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，越來(lái)越多的研究[21-22]表明，關(guān)注乳腺癌患者的身心健康是提高其生活質(zhì)量的重要決定因素。在本研究中，初診乳腺癌患者抑郁的總體患病率為29.3%，這與疾病診斷、治療的特殊性和軀體形象的改變密切相關(guān)。

3.2初診乳腺癌患者C型性格、心理一致感與抑郁之間的關(guān)系 本研究的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，C型性格與抑郁水平呈正相關(guān)，C型性格越明顯，患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)就越大，與Conrad等[23]的研究結(jié)果一致。具有C型性格的人群由于過(guò)分壓抑自己內(nèi)心的真實(shí)情感，缺乏自信且自我效能低下，常常導(dǎo)致負(fù)性情緒無(wú)法釋放，較易產(chǎn)生抑郁癥狀。同時(shí)，C型性格與心理一致感呈負(fù)相關(guān)，與Collins等[24]和Kase等[25]的觀點(diǎn)一致?？赡苁荂型性格在某種程度上與神經(jīng)質(zhì)這一人格特質(zhì)具有相似之處，這類(lèi)人群追求完美，強(qiáng)迫自己做不情愿的事情，忽略自己內(nèi)心的真實(shí)感受，然而心理一致感強(qiáng)調(diào)以積極的方式直面?zhèn)€體所存在的身心問(wèn)題，具有較強(qiáng)心理一致感的人能夠采用積極樂(lè)觀的方式面對(duì)疾病以及處理、表達(dá)自身情緒。此外，心理一致感與抑郁水平之間具有負(fù)相關(guān)關(guān)系，個(gè)體的心理一致感越強(qiáng)，在面對(duì)壓力和疾病威脅時(shí)，可以更加靈活地適應(yīng)特定的環(huán)境，起到緩沖的作用，從而降低抑郁的發(fā)生率，這與Kovi[26]和Lopez-Martinez[11]的研究結(jié)果一致。

3.3心理一致感的中介作用 多元線性回歸分析結(jié)果表明，C型性格能夠通過(guò)心理一致感間接影響抑郁的發(fā)生。結(jié)構(gòu)方程模型和Bootstrap法的結(jié)果也證實(shí)了心理一致感在C型性格與抑郁之間起部分中介的作用。心理一致感水平較高的個(gè)體，能夠采取靈活的應(yīng)對(duì)策略以適應(yīng)情緒的變化。C型性格較弱的初診乳腺癌患者可能具有較強(qiáng)的心理一致感，這些個(gè)體能夠有效挖掘自身潛在資源和能力來(lái)控制負(fù)性情緒的產(chǎn)生和放大，從而起到一定保護(hù)和緩沖的作用來(lái)對(duì)抗抑郁情緒的產(chǎn)生。Antonovsky[27]認(rèn)為，心理一致感是一種相對(duì)穩(wěn)定的自信感，但在特定的環(huán)境下，它可以隨著內(nèi)外部因素的變化而變化。由于心理一致感具有動(dòng)態(tài)性和靈活性的特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)提供適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理和和輔助干預(yù)措施來(lái)增強(qiáng)心理一致感水平，提高患者的身心健康，從而達(dá)到改善生活質(zhì)量的目的[28]。因此，可以圍繞心理一致感的3個(gè)方面(可理解感、可控制感、意義感)制定具體的干預(yù)措施，提高初診乳腺癌患者的心理一致感水平。具體如下：(1)從患者自身角度出發(fā)，使個(gè)體直面消極情緒，從醫(yī)護(hù)人員的角度幫助患者了解乳腺癌的發(fā)病機(jī)制、治療方案和預(yù)后情況。(2)教導(dǎo)和鼓勵(lì)患者調(diào)動(dòng)一切可用資源，充分利用家庭和社會(huì)的支持，采取積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)癌癥帶來(lái)的挑戰(zhàn)。(3)幫助患者制定管理情緒的策略，通過(guò)心理疏導(dǎo)和健康教育，使其了解保持積極的情緒和應(yīng)對(duì)方式對(duì)于保持健康的生活是有價(jià)值和意義的。

3.4研究的局限性 首先，本次研究的樣本僅從河南省某家三級(jí)甲等醫(yī)院選取，不具有普遍性。其次，本研究結(jié)論顯示，心理一致感起部分中介作用，提示C型性格與抑郁間可能存在其他變量，如自我效能、希望、靈性等，今后需進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，本研究為橫斷面調(diào)查，研究對(duì)象為乳腺癌確診后一周內(nèi)的患者，考慮到患者的抑郁情緒會(huì)隨著癌癥發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)短產(chǎn)生變化，在未來(lái)的研究中還需進(jìn)行前瞻性的隊(duì)列研究，探索不同時(shí)期乳腺癌患者心理一致感在C型性格與抑郁間的中介作用。

綜上所述，心理一致感在C型性格與抑郁之間存在中介效應(yīng)，C型性格較強(qiáng)的初診乳腺癌患者心理一致感水平相對(duì)較低，對(duì)應(yīng)的抑郁發(fā)生率較高。因此，本研究結(jié)果對(duì)心理一致感的臨床干預(yù)實(shí)踐提供了一定的參考價(jià)值，通過(guò)對(duì)初診乳腺癌患者進(jìn)行早期、有針對(duì)性的心理干預(yù)和健康指導(dǎo)對(duì)減輕抑郁的發(fā)生具有重要意義。