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    老年NSCLC放化療患者醫(yī)院感染致病菌的耐藥性篩查及對策研究

    2021-02-01 03:04:38甄素芳張保龍張偉彬
    實用癌癥雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:西林致病菌革蘭

    甄素芳 張保龍 張偉彬 白 丹

    肺癌作為呼吸內(nèi)科較為常見的惡性腫瘤之一,好發(fā)于50~70歲人群;尤其近年來受到人口老齡化時代到來、環(huán)境變化及城市化進程加快等因素影響,肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的態(tài)勢、占惡性腫瘤發(fā)病率首位、死亡率高達46%以上[1-2]。非小細胞肺癌(NSCLC)發(fā)病率占肺癌80%~85%[3];一旦確診,75%的患者已處于疾病中晚期,喪失了最佳手術(shù)時機,不得不采取放化療干預(yù)[4-5]。但老年NSCLC放化療者常合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病,且生理機能減退,加上放化療干預(yù)對機體免疫功能的抑制作用,醫(yī)院感染成為老年NSCLC放化療者常見并發(fā)癥,并直接影響著疾病治療效果、預(yù)后,且縮短了患者預(yù)期生存期(30%的患者死亡與醫(yī)院感染存在直接關(guān)系[6])。近年來隨著抗菌藥物品種更新?lián)Q代、不斷升級,老年NSCLC放化療者醫(yī)院感染率得以顯著下降,但仍難以達到理想效果;甚至部分患者出現(xiàn)耐藥性,致臨床抗感染干預(yù)面臨重大挑戰(zhàn)[7]。加強老年NSCLC放化療者醫(yī)院感染致病菌耐藥性篩查及研究,有利于降低耐藥菌株產(chǎn)生,提高抗感染治療效果。但查閱近三年文獻,結(jié)果顯示不同地區(qū)致病菌耐藥性存在一定差異,且關(guān)于本地區(qū)致病菌耐藥性報道寥寥無幾,不利于醫(yī)院感染防控[8-9]。本研究通過篩查老年NSCLC放化療者醫(yī)院感染致病菌耐藥性,旨在規(guī)范本地區(qū)合理使用抗菌藥物、提高抗感染效果,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017年8月至2020年2月醫(yī)院老年NSCLC放化療者618例,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合NSCLC診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)組織學(xué)、細胞學(xué)檢查得以明確[10];②年齡65~78歲;③入組前48 h無明確潛伏期感染跡象和感染性疾病;④入組前接受1個及以上放化療周期且住院時間>48 h;⑤預(yù)計生存期>3個月且體力評分(KPS)≥60分;⑥病例資料及放化療記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神疾病、認知功能障礙;②血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病、慢性感染病史以及合并其他組織來源的惡性腫瘤;③近7 d使用抗菌藥物、人粒細胞集落刺激因子、糖皮質(zhì)激素等藥物。男性487例、女性131例,年齡65~78歲,病理類型:中央型334例、周圍型284例,分期:Ⅲ期347例、Ⅳ期271例,基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?7例、高血壓93例、冠心病64例,吸煙史295例。研究按照自愿原則、遵照倫理委員會批準(zhǔn)方案。

    1.2 方法

    回顧性觀察618例老年NSCLC放化療者臨床資料、重點監(jiān)測醫(yī)院感染者致病菌分布、耐藥性。臨床資料含有人口學(xué)資料、放化療方法、住院時間、醫(yī)院感染和感染標(biāo)本采集、細菌培養(yǎng)、鑒定及預(yù)防對策。

    感染標(biāo)本來源、培養(yǎng)鑒定:無菌條件下取患者痰液、血液、尿液、糞便,置入無菌培養(yǎng)基(廣州迪景微生物公司提供)。采用全自動接種儀(法國生物梅里埃公司,型號PREVI-ISOLA型)及配套GNI鑒定卡鑒定(104 dfu/ml為陽性)。藥敏試驗采用K-B瓊脂擴散法(藥敏紙片由Qxoid公司提供),結(jié)果根據(jù)美國臨床試驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)/美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)2013年標(biāo)準(zhǔn)[11],且采用CLSI推薦的表型確證試驗進行超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)表型檢測;采用標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株,肺炎克雷伯桿菌ATC700603、銅綠假單胞菌ATCC27855、鮑曼不動桿菌ATCC19606、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄糖球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212、白色假絲酵母菌ATCC14055等,中國醫(yī)學(xué)菌株保存中心提供。

    1.3 醫(yī)院感染評定標(biāo)準(zhǔn)

    參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[12]:①臨床診斷:體溫≥38.0 ℃、持續(xù)2天以上,存在感染定位癥狀和體征,有遷移病灶或入侵門戶,全身中毒癥狀,但感染灶不明確,存在皮疹、出血點、肝臟/脾臟腫大或血常規(guī)顯示中性粒細胞增加且伴核左移,X線等檢查顯示陽性結(jié)果。②病原學(xué)診斷(臨床診斷基礎(chǔ)上符合下列條件之一即可):血、痰、尿常規(guī)和病灶部位病原菌培養(yǎng)結(jié)果陽性,或在原有感染部位病原菌基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的病原菌,或在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的不同部位感染。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    采用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用百分比(%)表示,構(gòu)成比采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 618例老年NSCLC放化療者醫(yī)院感染率及感染部位

    醫(yī)院感染149例、感染率24.11%。呼吸道感染117例(78.52%),多于泌尿道的16例(10.74%)、胃腸道的14例(9.40%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.672,P=0.040)。

    2.2 149例老年NSCLC放化療醫(yī)院感染者病原菌檢出率及病原菌分布

    共檢出病原菌216株,其中革蘭陰性菌154株(71.30%)、革蘭陽性菌56株(25.93%)、真菌6株(2.78%)。革蘭陰性菌構(gòu)成比高于革蘭陽性菌、真菌構(gòu)成比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.783,P=0.044<0.05),其中尤以銅綠假單胞菌構(gòu)成比最高。見表1。

    2.3 154株革蘭陰性菌耐藥性分布

    銅綠假單胞菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢西丁耐藥性高于其他抗菌藥物;肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢西丁耐藥性高于其他抗菌藥物,不產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶對頭孢唑啉、頭孢西丁耐藥性高于其他抗菌藥物;鮑曼不動桿菌對頭孢唑啉、頭孢西丁耐藥性高于其他抗菌藥物;大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢西丁耐藥性高于其他抗菌藥物,不產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶對頭孢唑啉耐藥性高于其他抗菌藥物;陰溝腸桿菌對頭孢唑啉、頭孢西丁耐藥性高于其他抗菌藥物,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表1 149例老年NSCLC放化療醫(yī)院感染者病原菌檢出率及病原菌分布

    2.4 革蘭陽性菌耐藥性分布

    金黃色葡萄球菌對青霉素G、苯唑西林、四環(huán)素、氧氟沙星耐藥性高于其他抗菌藥物,糞腸球菌對青霉素G、苯唑西林、四環(huán)素耐藥性高于其他抗菌藥物,溶血性鏈球菌對苯唑西林、四環(huán)素、氧氟沙星耐藥性高于其他抗菌藥物,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    3 討論

    近年來隨著抗菌藥物的使用,大部分致病菌可以得到有效清除,醫(yī)院感染率呈現(xiàn)顯著下降趨勢;但與此同時,耐藥菌大量繁殖生長日漸成為優(yōu)勢菌種,甚至部分地區(qū)醫(yī)院出現(xiàn)多重耐藥,與廣譜抗菌藥物的頻繁使用、患者免疫力低下不無關(guān)系,造成經(jīng)驗性用藥,難以達到理想效果,增加了臨床抗感染治療難度[13-14]。研究表明致病菌耐藥性的產(chǎn)生,與致病菌適應(yīng)性和多變性有關(guān),一是由致病菌本身染色體所引發(fā)的固有耐藥性(絕對耐藥性);二是致病菌遺傳基因變異致其獲得的耐藥性表型,造成既往敏感的抗菌藥物轉(zhuǎn)變?yōu)槟退?即獲得耐藥性)[15-16],因此醫(yī)院感染致病菌的耐藥性研究多與獲得耐藥性方面有關(guān),且加強該方面防控,利于降低致病菌耐藥性。

    研究監(jiān)測了本地區(qū)老年NSCLC放化療醫(yī)院感染者致病菌獲得耐藥性,旨在掌握本地區(qū)耐藥性發(fā)展趨勢,利于合理使用抗菌藥物。結(jié)果顯示本地區(qū)老年NSCLC放化療者醫(yī)院感染率24.11%,低于文獻報道水平的27.81%[17],說明本地區(qū)老年NSCLC放化療者醫(yī)院感染防控管理良好,并未出現(xiàn)高于平均水平的感染率,與醫(yī)院良好完善的感染防控措施不無關(guān)系;且本研究仍以呼吸道感染為主,與文獻報道具有一致性,可見呼吸道是老年NSCLC放化療者醫(yī)院感染的高危部位,與患者多為老齡人群,存在著粘液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)發(fā)生變化以及肺泡壁彈性下降、變薄和肺泡融合致殘氣量增加等生理性因素有關(guān);且放化療同時可對患者白細胞數(shù)量等造成一定影響,致免疫能力下降而增加感染幾率等。本研究共檢出病原菌216株,革蘭陰性菌154株、檢出率71.30%,革蘭陽性菌56株、檢出率25.93%,真菌6株、檢出率2.78%;革蘭陰性菌構(gòu)成比高于革蘭陽性菌、真菌構(gòu)成比,與《共識》和部分文獻報道類似[18]。說明本地區(qū)老年NSCLC放化療者醫(yī)院感染致病菌并未出現(xiàn)較大改變,但真菌的出現(xiàn)應(yīng)引起臨床足夠重視,且致病菌中構(gòu)成比最高的銅綠假單胞菌出現(xiàn),與老年NSCLC放化療者機體免疫力下降致其轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【嬖谝欢P(guān)聯(lián)。另外,革蘭陰性菌對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢西丁耐藥性較高,而銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、阿米卡星敏感性較高;但亞胺培南等碳青霉烯類藥物價格不菲且易致菌群失調(diào),不宜作為首選藥物;阿米卡星敏感性較強,但腎毒性、耳毒性等不良反應(yīng)限制了臨床使用;對哌拉西林/他唑巴坦較為敏感,可能與其復(fù)合抗菌藥物耐藥性不同有關(guān),可優(yōu)先選擇。關(guān)于革蘭陽性菌,結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌對青霉素G、苯唑西林、四環(huán)素、氧氟沙星耐藥性較高,糞腸球菌對青霉素G、苯唑西林、四環(huán)素耐藥性較高,溶血性鏈球菌對苯唑西林、四環(huán)素、氧氟沙星耐藥性較高,但未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株,與《共識》報道一致[18]。

    表2 革蘭陰性菌耐藥性分布(株,%)

    表3 革蘭陽性菌耐藥性分布(株,%)

    針對本地區(qū)老年NSCLC放化療醫(yī)院感染者致病菌耐藥性的篩查,應(yīng)采取以下對策:①定期對病房進行消毒通風(fēng),保持醫(yī)院環(huán)境干凈整潔。②提高操作人員無菌觀念,減少不必要的侵入性操作。③加強放化療者營養(yǎng)支持,提高機體免疫力,必要時給予免疫調(diào)節(jié)制劑。④定期篩查致病菌種類、分布,進行耐藥性變化監(jiān)測。⑤根據(jù)致病菌篩查結(jié)果和耐藥性變化監(jiān)測結(jié)果,參考藥敏結(jié)果合理選取抗菌藥物,及時調(diào)整經(jīng)驗性用藥;且盡量避免聯(lián)合用藥、長期用藥以及碳青霉烯類藥物和激素類藥物。

    綜上所述,本地區(qū)老年NSCLC放化療醫(yī)院感染者致病菌耐藥性并未出現(xiàn)明顯變化,但真菌的出現(xiàn)需引起臨床重視。定期加強老年NSCLC放化療醫(yī)院感染者致病菌耐藥性監(jiān)測,采取相應(yīng)防控對策,能有效防止和延緩致病菌耐藥性產(chǎn)生,控制或避免致病菌及其耐藥菌株播散與流行暴發(fā)。

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