囊袋松解術(shù)治療囊袋收縮綜合征的臨床療效

邱 威，龔瑩瑩，蔣炎云

0引言

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)環(huán)形撕囊(continuous circular capsularhexis，CCC)越來越多得應(yīng)用于手術(shù)中，該技術(shù)的優(yōu)點在于最大限度保持IOL的中心位置，而CCC隨之帶來的術(shù)后并發(fā)癥也引起了關(guān)注[1]。其中主要有囊袋收縮綜合征(capsular contraction syndrome，CCS)、囊袋膨脹綜合征及偏心囊袋收縮等。CCS由Davison[2]于1993年首先命名。文獻報道CCS的發(fā)生率為1.4%～14.0%[3]，多發(fā)生在術(shù)后3～30wk[4]，其臨床表現(xiàn)為撕囊區(qū)面積和囊袋赤道部直徑的縮小、前囊膜混濁、人工晶狀體偏心、傾斜甚至脫位，導(dǎo)致患者眼內(nèi)散光增加，視覺質(zhì)量下降。目前，對于CCS的治療方法主要有Nd∶YAG激光和手術(shù)。Nd∶YAG激光是治療CCS較為有效、便捷的方法。但對于較為嚴(yán)重的CCS患者Nd∶YAG激光則達不到治療效果，則應(yīng)行手術(shù)治療。本文旨在對于手術(shù)治療CCS的治療效果做一些探討。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究，收集2017-07/2019-06上海市同仁醫(yī)院眼科就診的白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生CCS患者8例8眼，其中男1例1眼，女7例7眼，年齡50～86(平均69.83±12.67)歲，術(shù)前眼壓13～18(平均14.83±1.90)mmHg。CCS發(fā)生的時間以患者白內(nèi)障手術(shù)至其隨訪時主訴視力下降的大致日期進行計算，平均5.00±2.34mo。入選標(biāo)準(zhǔn)：白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后，患者最佳矯正視力(BCVA)較白內(nèi)障術(shù)后1mo下降2行視標(biāo)以上，前囊混濁，囊袋收縮致前囊口最小直徑<3.5mm，眼壓<21mmHg。

表1 CCS患者行囊袋松解手術(shù)前后一般資料情況

表2 囊袋松解手術(shù)前后BCVA的比較 眼

表3 囊袋松解手術(shù)前后ASE的比較 眼

排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部屈光介質(zhì)混濁，后囊不完整，玻璃體嵌頓致人工晶狀體移位。本研究過程均遵循《赫爾辛基宣言》，且所有受檢者均知曉研究目的，并簽署知情同意書。

1.2方法囊袋松解術(shù)手術(shù)方法：5%鹽酸丙美卡因表面麻醉，做透明角膜切口及輔助切口，黏彈劑維持前房，以囊膜剪剪除人工晶狀體表面收縮的囊和機化膜，將撕囊區(qū)直徑擴大至人工晶狀體光學(xué)面邊緣(直徑約6mm)，復(fù)位人工晶狀體，注吸前房黏彈劑，水密切口。術(shù)前1d及術(shù)后1wk行主覺驗光和眼前節(jié)攝片檢查，分別記錄術(shù)前和術(shù)后1wk驗光結(jié)果和囊口最長與最短直徑(囊口最長與最短直徑的平均值為囊口直徑)、計算等效球鏡度，以等效球鏡度的絕對值為絕對等效球鏡度(absolute spherical equivalent，ASE)，以全眼散光與角膜散光的差值為眼內(nèi)散光值。

2結(jié)果

CCS患者行囊袋松解手術(shù)前后一般資料情況見表1。行囊袋松解術(shù)前8眼BCVA均<0.3，術(shù)后7眼BCVA>0.4,僅有1眼為0.1(該患者為增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變)，見表2。術(shù)前6眼絕對等效球鏡度>2D，1眼<1D，術(shù)后7眼≤1D，8眼<2D，見表3。術(shù)前1d平均囊口直徑為2.53±0.8mm，術(shù)后1wk為5.19±0.53mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.039，P<0.01)。手術(shù)前后囊口直徑的差值為2.66±0.68mm。術(shù)前眼內(nèi)散光為-2.22±0.51D，術(shù)后1wk為0.44±0.55D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.651，P<0.01)，兩者差值為-2.66±0.78D。

3討論

CCC是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的關(guān)鍵步驟，可使人工晶狀體盡可能位于生理中心位置[5]。而由于白內(nèi)障CCC術(shù)后前囊開口邊緣完整，囊口處晶狀體纖維收縮產(chǎn)生的離心力和囊口邊緣的向心力失衡，前囊膜邊緣可能發(fā)生收縮，引起前囊或后囊混濁，人工晶狀體移位或夾持，此現(xiàn)象即被稱為CCS。

本研究中有5眼在囊袋松解術(shù)前出現(xiàn)不同程度遠(yuǎn)視狀態(tài)，既往研究分析CCS遠(yuǎn)視狀態(tài)可能是由于前囊膜皺縮和囊口縮小引起IOL襻均向前卷曲、光學(xué)部后移所致[6]。而其余3眼則出現(xiàn)近視漂移。因此對于CCS患者術(shù)后屈光狀態(tài)很難進行可靠的預(yù)測。以往的研究對于CCS患者眼內(nèi)散光變化研究較少。根據(jù)以往對于人工晶狀體的位置(ELP)的研究，人工晶狀體有效位置反映了IOL在眼球內(nèi)最終縱向位置，術(shù)后前房深度變化約720μm導(dǎo)致1.0D的屈光偏差[7]。本研究顯示CCS患者眼內(nèi)散光明顯增加，其原因可能：(1)由于囊袋收縮，前囊膜纖維化，使得囊口縮小，覆蓋人工晶狀體光學(xué)區(qū)，增加了眼內(nèi)不規(guī)則散光；(2)由于赤道部囊袋縮窄，人工晶狀體移位夾持傾斜，可形成人工晶狀體-囊袋復(fù)合體，易造成眼內(nèi)散光增大，從而影響有效人工晶狀體位置。研究顯示正常人眼內(nèi)散光占全眼散光的28.88%～32%[8]，本研究中CCS患者行囊袋松解術(shù)前眼內(nèi)散光占全眼散光的60%以上，遠(yuǎn)超正常人眼的均值，說明CCS可顯著增加患者眼內(nèi)散光量，而行囊袋松解術(shù)后眼內(nèi)散光明顯減小，術(shù)后平均減少-2.66±0.78D眼內(nèi)散光量。因此囊袋松解術(shù)可以明顯減少CCS引起的眼內(nèi)散光。手術(shù)時對于黏連者先用截囊針分離晶狀體纖維膜與人工晶狀體邊緣的黏連，使前囊膜充分游離，用囊膜剪松解剪開前囊口機化增厚邊緣做距放射狀長1.0～2.0mm切口5～6處，從而調(diào)整人工晶狀體位置。松解晶狀體前囊后，對于囊口較厚較韌者，可用囊膜剪剪除或玻璃體切除頭切除。

有研究顯示，白內(nèi)障術(shù)中CCC撕囊直徑<5.0mm時，正常晶狀體纖維收縮產(chǎn)生的向外的離心力易小于撕囊區(qū)邊緣晶狀體纖維收縮產(chǎn)生的向心力，囊袋皺縮明顯。當(dāng)>6.5mm時，則易損傷懸韌帶的附著點，造成懸韌帶松弛，出現(xiàn)后囊皺褶和后發(fā)性白內(nèi)障[9]。因此，建議撕囊區(qū)直徑應(yīng)該在5.5～6.0mm。本研究中顯示囊袋松解術(shù)后平均囊口直徑為5.19±0.53mm。另有研究顯示[10-11]Nd∶YAG激光術(shù)后1wk的平均囊口直徑為4.33±1.92mm。因此囊袋松解術(shù)與Nd∶YAG激光術(shù)后前囊口直徑接近，說明囊袋松解術(shù)可有效增加前囊口直徑。而激光對于重度CCS患者雖可切開前囊，但消耗能量大，炎癥反應(yīng)重，需多次治療，人工晶狀體亦很難復(fù)位，因此松解囊袋效果不理想。因此囊袋松解術(shù)相較于Nd∶YAG激光術(shù)對于各型CCS效果均較好。

CCS的常見危險因素有眼軸大于25mm、假性表皮剝脫綜合征、青光眼小瞳孔(長期使用異毛果蕓香堿)、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、眼部手術(shù)史、視網(wǎng)膜色素變性等[12-13]。本研究中，8眼中2眼有青光眼史、1眼合并高度近視、1眼有糖尿病性視網(wǎng)膜病變史。與既往研究中顯示的危險因素基本相符。此外環(huán)形撕囊直徑小于5.0mm，囊袋收縮明顯[14]，就人工晶狀體的設(shè)計和材料而言，三體式硅凝膠材料、疏水性材質(zhì)、銳角人工晶狀體襻的人工晶狀體更易引起囊袋皺縮[15]。本研究中顯示8眼中有5眼植入疏水性晶狀體。因此建議在對于有高危因素的患者選用人工晶狀體時，盡量使用親水型、鈍角晶狀體襻、丙烯酸的人工晶狀體[16]，以減少術(shù)后發(fā)生CCS的幾率。

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，對于具有高危因素的白內(nèi)障患者應(yīng)在術(shù)前術(shù)中予以預(yù)防措施。合理的撕囊直徑，合適的人工晶狀體選擇，圍手術(shù)期的正確處理以及及時的隨訪，對于減少CCS發(fā)生率具有一定意義。對于發(fā)生CCS之后，應(yīng)選擇正確的治療方式。對于較嚴(yán)重的和不適合激光的CCS患者，囊袋松解術(shù)可有效緩解囊袋張力，增加前囊口直徑，復(fù)位人工晶狀體，顯著改善患者視力，減少眼內(nèi)散光。