胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植治療原發(fā)性翼狀胬肉的療效分析

張曉英，李 凌，關(guān)瑞娟

0引言

翼狀胬肉是指鼻側(cè)新生結(jié)膜纖維血管組織向角膜生長的指向瞳孔區(qū)的慢性眼部疾病，目前認(rèn)為其發(fā)生、發(fā)展與紫外線、戶外運(yùn)動(dòng)等環(huán)境因素密切相關(guān)[1-2]。角膜緣干細(xì)胞的減少及功能損害是翼狀胬肉的主要病理機(jī)制，角膜緣干細(xì)胞的減少可導(dǎo)致其屏障作用發(fā)生障礙，角膜上皮細(xì)胞的更新受到限制，出現(xiàn)角膜結(jié)膜化、結(jié)膜下成纖維細(xì)胞增生活躍，導(dǎo)致結(jié)膜纖維血管組織長入角膜，形成翼狀胬肉[3]。翼狀胬肉可影響角膜本身的形態(tài)，影響角膜曲率；過長的胬肉可損傷視力，逐步進(jìn)展可出現(xiàn)失明等不良結(jié)局，因此及時(shí)、有效的治療對患者預(yù)后非常重要[4]。目前翼狀胬肉切除術(shù)是治療翼狀胬肉的有效方法，但單純翼狀胬肉切除有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用受限[5-6]。翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植、翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植是目前常用的聯(lián)合治療術(shù)式，臨床研究證實(shí)兩種術(shù)式均可有效減少翼狀胬肉的復(fù)發(fā)[7-9]，且有研究報(bào)道翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植就地取材具有安全、無排異反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，有較高的應(yīng)用價(jià)值，但該術(shù)式對眼表環(huán)境、淚膜功能的影響仍較少有人報(bào)道。本研究對我院行翼狀胬肉聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)患者進(jìn)行研究，從臨床療效、淚膜功能探討其治療效果及安全性，并與目前臨床常用的羊膜移植方法進(jìn)行對比，旨在為翼狀胬肉的治療提供數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1對象和方法

1.1對象選擇2018-01/2019-10我院收治的120例126眼原發(fā)性翼狀胬肉患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性翼狀胬肉患者，翼狀胬肉頭部長度>2mm；身體狀態(tài)良好，可耐受手術(shù)；術(shù)后隨訪6mo以上；眼部相關(guān)檢查等臨床資料完整；患者自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；伴有沙眼、瞼內(nèi)翻、瞼外翻等疾病患者；術(shù)前存在其他全身性疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重干眼癥患者；伴有三叉神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹等腦神經(jīng)疾病者；瘢痕體質(zhì)患者；臨床資料不完整及不能來我院復(fù)診的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，結(jié)膜移植組62例64眼行翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)治療，羊膜移植組58例62眼行翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植治療。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)治療常規(guī)消毒鋪巾，結(jié)膜下浸潤麻醉，于角膜緣處翼狀胬肉頸部縱向切開球結(jié)膜，分離球結(jié)膜及胬肉組織至半月皺襞處，分離越過胬肉體部。于距胬肉頭部0.5mm透明角膜處斜向切開上皮層、基質(zhì)淺層，小心剪除胬肉頭部、頸部、增生組織，有明顯出血的病例進(jìn)行低溫灼燒止血。術(shù)眼顳下球結(jié)膜下局部浸潤麻醉，于角膜緣分離切取大小適宜的球結(jié)膜瓣，盡量不帶結(jié)膜瓣下筋膜組織，將取下的結(jié)膜瓣組織平鋪在暴露的鞏膜上，將結(jié)膜瓣角膜緣與暴露區(qū)角膜緣吻合，采用10-0尼龍線將結(jié)膜瓣固定縫合在淺層鞏膜上，生理鹽水沖洗結(jié)膜瓣下區(qū)域，去除殘留組織，涂妥布霉素地塞米松滴眼膏并加壓包扎。

1.2.2翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植治療本研究所用羊膜為本院自取羊膜，羊膜取自無傳染性疾病剖宮產(chǎn)孕婦胎盤，經(jīng)處理后保存在DMEM培養(yǎng)液及同體積甘油保存液中，-80℃低溫長期保存，手術(shù)前取出，自然解凍，放入慶大霉素鹽水中浸泡5min即用。麻醉及胬肉切除同結(jié)膜移植組，胬肉切除后取與鞏膜裸露區(qū)形狀、大小一致的羊膜片，平鋪在裸露區(qū)，保持上皮面朝上，鼻側(cè)超過角膜緣1～2mm，以10-0尼龍線固定縫合，涂妥布霉素地塞米松眼膏并加壓包扎。

1.2.3術(shù)后處理兩組患者術(shù)后均給予藥物治療，術(shù)后1d給予妥布霉素地塞米松滴眼液(6次/天)、玻璃酸鈉滴眼液(4次/天)治療，根據(jù)病情逐漸減少滴眼次數(shù)，術(shù)后2wk拆除縫線后給予普拉洛芬滴眼液(3次/天)治療至術(shù)后6wk，注意觀察眼壓情況，定期復(fù)查。

1.2.4觀察指標(biāo)兩組患者均于術(shù)前，術(shù)后3、6mo時(shí)進(jìn)行下列項(xiàng)目的檢查：(1)眼部常規(guī)檢查：進(jìn)行視力、眼壓的檢查，采用裂隙燈觀察結(jié)膜、翼狀胬肉、角膜、晶狀體等情況，觀察角膜創(chuàng)面修復(fù)情況。(2)淚膜相關(guān)指標(biāo)：進(jìn)行淚膜破裂實(shí)驗(yàn)、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)、熒光素染色(corneal fluorescein staining，F(xiàn)L)實(shí)驗(yàn)。取消毒濾紙折彎放在眼瞼結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者閉眼5min，記錄基礎(chǔ)淚液分泌長度(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)；結(jié)膜囊內(nèi)滴入熒光素鈉溶液，患者在瞬目幾次后平視前方，觀察者觀察患者從瞬目睜眼至角膜產(chǎn)生第一個(gè)干燥斑所需時(shí)間，即淚膜破裂時(shí)間(tear film break-up time，BUT)；結(jié)膜囊內(nèi)滴入熒光素鈉溶液，囑患者瞬目幾次后采用鈷藍(lán)光進(jìn)行角膜染色情況的觀察及FL評分，根據(jù)無染色、輕度、中度、重度染色分別給予0～3分，4個(gè)象限總分為12分。(3)眼表綜合檢查：采用眼表綜合分析儀進(jìn)行檢查，患者下頜置于頜托，雙目自然睜開，將Placido盤投影在角膜表面，對焦成功后患者瞬目2次，堅(jiān)持不瞬目直至圓環(huán)破裂，記錄非侵入性首次淚膜破裂時(shí)間(noninvasive Keratograph tear breakup time,NIBUT)；手動(dòng)測定淚河上下極對應(yīng)點(diǎn)長度，為淚河高度(determine tear river height,TMH)。(4)細(xì)胞學(xué)檢查：進(jìn)行印記細(xì)胞學(xué)檢查，采用碘酸希夫染色，統(tǒng)計(jì)杯狀細(xì)胞數(shù)目(每個(gè)患者取3個(gè)樣本在10個(gè)高倍鏡視野下計(jì)算杯狀細(xì)胞數(shù)并取平均值)。(5)生活質(zhì)量調(diào)查：采用眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)[10]評估手術(shù)前后患者生活質(zhì)量的影響，該量表包括眼部癥狀、視覺相關(guān)功能及環(huán)境刺激因子3個(gè)維度12個(gè)條目，每項(xiàng)0～4分，分值越高表示眼部癥狀越明顯。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 [M(P25,P75)，d]

表3 兩組患者手術(shù)前后淚膜功能相關(guān)參數(shù)變化情況分析

1.2.5療效評定于術(shù)后3、6mo參考Prabhasawat等[11]指定的翼狀胬肉術(shù)后形態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，其中1級(jí)，術(shù)區(qū)為呈正常球結(jié)膜外觀；2級(jí)，角膜方向有新生血管形成，無纖維組織增生；3級(jí)，出現(xiàn)纖維組織增生，但未進(jìn)入角膜；4級(jí)，纖維組織增生，侵入角膜。其中4級(jí)為復(fù)發(fā)。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別組成、年齡、胬肉大小等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者手術(shù)情況分析兩組患者術(shù)后24h內(nèi)均主訴存在一定異物感、流淚較為明顯，術(shù)后3d復(fù)查可見角膜上皮修復(fù)，結(jié)膜移植片存在輕度水腫；14d時(shí)復(fù)查植片血管充盈，水腫消退，愈合良好，1mo時(shí)復(fù)查術(shù)眼外觀正常。兩組患者角膜上皮平均修復(fù)時(shí)間、癥狀持續(xù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者手術(shù)前后淚膜功能相關(guān)參數(shù)變化情況兩組患者治療前SⅠt、BUT、FL評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)兩組SⅠt比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6mo時(shí)結(jié)膜移植組患者BUT高于羊膜移植組，F(xiàn)L評分低于羊膜移植組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者眼表功能相關(guān)參數(shù)比較兩組患者術(shù)前NIBUT、TMH等參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6mo時(shí)結(jié)膜移植組患者NIBUT顯著高于羊膜移植組(P<0.05)，見表4。

2.5兩組患者手術(shù)前后結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量變化情況兩組患者術(shù)前結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組患者結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量均明顯增加(P<0.05)，術(shù)后3、6mo時(shí)結(jié)膜移植組患者結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量多于羊膜移植組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.6兩組患者手術(shù)前后OSDI變化情況分析兩組患者術(shù)前OSDI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組患者OSDI均顯著降低(P<0.05)，各時(shí)間點(diǎn)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

2.7兩組患者治療效果及復(fù)發(fā)情況分析兩組患者效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；結(jié)膜移植組及羊膜移植組患者復(fù)發(fā)率分別為6.3%、6.5%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后眼表功能相關(guān)參數(shù)比較

表5 兩組患者手術(shù)前后結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量變化分析

表6 兩組患者手術(shù)前后OSDI變化情況分析 分)

表7 兩組患者治療效果及復(fù)發(fā)情況分析 眼(%)

2.8兩組患者其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)移植片脫落、感染、角鞏膜溶解、角鞏膜穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

翼狀胬肉是一種慢性眼表疾病，以組織增生、纖維化、血管生成為主要特征，嚴(yán)重影響患者視力、美觀及生活質(zhì)量。目前翼狀胬肉的治療方法主要以手術(shù)切除為主，單純翼狀胬肉切除操作簡單、快捷，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可達(dá)24%～89%，翼狀胬肉復(fù)發(fā)后再次手術(shù)治療難度增加，且多次手術(shù)極易引起角膜散光、瞼球黏連、眼球活動(dòng)受限等并發(fā)癥[12-13]。目前認(rèn)為翼狀胬肉切除后復(fù)發(fā)主要原因?yàn)閱渭兦谐廊饪稍斐山悄ど掀と睋p，角膜緣前層組織被破壞，結(jié)膜上皮細(xì)胞的增殖加快，當(dāng)角膜上皮得不到及時(shí)修復(fù)時(shí)，結(jié)膜上皮可替代其長入角膜，導(dǎo)致角膜上皮結(jié)膜化，導(dǎo)致翼狀胬肉的復(fù)發(fā)[14]，因此目前多聯(lián)合其他材料植入治療以降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)。羊膜移植及結(jié)膜瓣移植是目前廣泛使用的移植方法，羊膜組織含有高濃度堿性成纖維細(xì)胞生長因子，覆蓋在角膜上可促進(jìn)上皮細(xì)胞分化、爬行，增強(qiáng)基底上皮細(xì)胞的附著能力，是覆蓋鞏膜裸露區(qū)的理想材料[15]。自體游離結(jié)膜瓣移植是根據(jù)切除胬肉部位缺損區(qū)域大小取材健康結(jié)膜瓣覆蓋于缺損區(qū)的方法，自體結(jié)膜瓣取自自身組織，無免疫排異反應(yīng)，且切除的游離結(jié)膜瓣帶有部分角膜緣，角膜緣干細(xì)胞具有細(xì)胞更新及組織代謝能力，通過增殖、分化及爬行作用加快修復(fù)受損角膜創(chuàng)面，降低術(shù)后復(fù)發(fā)[16-17]。本研究中羊膜移植組及自體游離結(jié)膜瓣移植組患者術(shù)后均在14d內(nèi)恢復(fù)良好，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較未見明顯差異。術(shù)后復(fù)發(fā)方面，自體游離結(jié)膜瓣組及羊膜移植組復(fù)發(fā)率分別為6.3%、6.5%，復(fù)發(fā)率均較低，提示羊膜移植及自體游離結(jié)膜移植均有較好的治療效果，復(fù)發(fā)率相當(dāng)，這一結(jié)果與既往報(bào)道的羊膜移植、自體結(jié)膜瓣移植復(fù)發(fā)率相似[18-19]。

研究報(bào)道，翼狀胬肉患者多伴有淚膜功能異常，包括淚液分泌不足、穩(wěn)定性降低及淚液黏蛋白分泌異常等變化，相反，長期淚膜不穩(wěn)定狀態(tài)也可影響翼狀胬肉癥狀的加劇，形成惡性循環(huán)[20-21]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后淚膜功能均有所改善，在術(shù)后6mo時(shí)自體游離結(jié)膜瓣移植患者BUT、FL評分、NIBUT等淚膜功能相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于羊膜移植。目前認(rèn)為翼狀胬肉引起淚膜不穩(wěn)定的機(jī)制可能為：(1)胬肉增生可造成眼球表面形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致淚膜分布不均勻；(2)翼狀胬肉可引起產(chǎn)生黏蛋白的杯狀細(xì)胞數(shù)量減少，杯狀細(xì)胞是分泌黏蛋白的主要細(xì)胞，對于穩(wěn)定淚膜、保護(hù)眼表、維持眼表功能等均有重要作用，既往研究表明，翼狀胬肉患者可伴有杯狀細(xì)胞的減少及黏蛋白分泌的減少，影響淚膜的穩(wěn)定性[22-23]；(3)翼狀胬肉可破壞角膜緣干細(xì)胞，使得角膜上皮細(xì)胞及結(jié)膜杯狀細(xì)胞分化受到影響，影響角膜上皮功能[24]?；谏鲜鰴C(jī)制，本研究對杯狀細(xì)胞水平進(jìn)行分析，本研究結(jié)果顯示治療3、6mo時(shí)自體游離結(jié)膜瓣組患者杯狀細(xì)胞數(shù)量顯著多于羊膜移植組患者，提示兩種手術(shù)均可通過改變淚膜穩(wěn)定性、提高杯狀細(xì)胞數(shù)量改善淚膜不穩(wěn)定狀態(tài)，其中自體游離結(jié)膜瓣對于淚膜穩(wěn)定性的改善作用更好，推測翼狀胬肉切除手術(shù)可恢復(fù)眼表正常結(jié)構(gòu)，而羊膜移植及結(jié)膜瓣移植均可促進(jìn)眼表恢復(fù)，有利于杯狀細(xì)胞的分化及黏液的分泌，改善淚膜穩(wěn)定性[25]。分析羊膜移植及結(jié)膜瓣移植對眼表恢復(fù)效果的差異，角膜緣干細(xì)胞具有組織更新和再生功能，為手術(shù)區(qū)域提供健康上皮來源，促進(jìn)結(jié)膜的恢復(fù)，其對病灶的恢復(fù)更接近生理性修復(fù)過程；羊膜盡管具有維持正常上皮表型、促進(jìn)修復(fù)的效果，但羊膜本身較厚，需要較多健康結(jié)膜支持，術(shù)后有一定創(chuàng)面愈合不良風(fēng)險(xiǎn)，對于眼球表面形態(tài)、表皮功能的修復(fù)效果可能不及結(jié)膜瓣移植[26]。

綜上，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植在預(yù)防翼狀胬肉復(fù)發(fā)方面與羊膜移植相當(dāng)，但其對患者淚膜功能穩(wěn)定性有更好的改善效果，有利于眼表功能的重建；另外與取自異體組織的羊膜相比，自體結(jié)膜移植取材方便，且取自自身，排異反應(yīng)較少，為翼狀胬肉的可靠手術(shù)方式。本研究存在一定局限性，本研究隨訪時(shí)間較短，兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期治療效果仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)，另外，淚膜功能影響機(jī)制較為復(fù)雜，本研究僅對杯狀細(xì)胞數(shù)量等因素進(jìn)行分析，不能完全闡釋其影響機(jī)制，未來仍有待從其他方面探討其治療的可能機(jī)制。