單眼和雙眼三焦點(diǎn)IOL植入術(shù)后視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量的比較

張 蓓，周 棟，江 一，鄧國(guó)華

0引言

近年來(lái)，白內(nèi)障手術(shù)已進(jìn)入屈光手術(shù)時(shí)代，不僅要滿足患者看得見(jiàn)，同時(shí)追求讓患者看得更清，擁有更高的視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量(vision-related quality of life，vision-related QoL)。脫鏡已成為現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的主要目標(biāo)之一[1]。多焦點(diǎn)人工晶狀體(multifocal intraocular lens，mIOL)能夠?yàn)榘變?nèi)障術(shù)后患者提供相對(duì)良好的遠(yuǎn)、中、近全程視力，提高術(shù)后脫鏡率。既往有研究通過(guò)遠(yuǎn)、中、近視力、離焦曲線、對(duì)比敏感度等指標(biāo)分析mIOL植入術(shù)后效果，部分患者盡管術(shù)后獲得良好的視敏度，但對(duì)術(shù)后生活體驗(yàn)不甚滿意，存在視覺(jué)不良癥狀，個(gè)別患者甚至需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[2-5]。因此，謹(jǐn)慎選擇mIOL植入的適應(yīng)證，提高術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量是所有眼科醫(yī)師均應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題。故白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生亟需全面了解mIOL植入術(shù)后患者的視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量，以便臨床工作中能夠結(jié)合患者日常生活需求為其制定個(gè)性化屈光白內(nèi)障手術(shù)方案。臨床中經(jīng)常遇到既往一眼已接受非球面單焦點(diǎn)IOL植入的白內(nèi)障患者要求另一眼手術(shù)時(shí)植入mIOL，其術(shù)后是否能夠獲得滿意的視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量，現(xiàn)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。蔡司三焦點(diǎn)AT LISA tri 839MP IOL是在我國(guó)廣泛應(yīng)用于臨床的mIOL。本研究通過(guò)中國(guó)版視功能指數(shù)量表(Chinese version visual function index-14，VF-14-CN)[6]對(duì)比分析雙眼植入三焦點(diǎn)AT LISA tri 839MP IOL與一眼植入三焦點(diǎn)AT LISA tri 839MP IOL而另一眼植入非球面單焦點(diǎn)IOL患者術(shù)后的視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量，為臨床屈光白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生制定個(gè)性化手術(shù)方案提供依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性臨床研究。收集2018-05/2019-08在我院行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合三焦點(diǎn)AT LISA tri 839MP植入的患者45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，角膜散光≤0.75D；Emery核硬度Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(2)年齡45～70歲，能夠進(jìn)行有效溝通；(3)術(shù)中無(wú)囊膜破裂、懸韌帶損傷等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并角膜、青光眼、葡萄膜、視網(wǎng)膜及眼眶等疾病，既往有角膜屈光手術(shù)及內(nèi)眼手術(shù)史者；(2)術(shù)后有囊袋皺縮、眼底病等影響視覺(jué)質(zhì)量者；(3)不能遵守隨訪計(jì)劃者。按是否雙眼植入三焦點(diǎn)IOL(AT LISA tri 839MP IOL)分為兩組，雙眼植入者24例納入雙眼三焦點(diǎn)組；一眼植入AT LISA tri 839MP IOL而另一眼植入非球面單焦點(diǎn)IOL者21例為單眼三焦點(diǎn)組(其中既往一眼已接受非球面單焦點(diǎn)IOL植入者16例，因一眼角膜散光>0.75D或術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊袋松弛等不符合mIOL植入者5例)。本研究方案遵循《赫爾辛基宣言》，通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批(倫理審批號(hào)：02A-A20190004)，且所有患者均被告知檢查目的和注意事項(xiàng)并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)量裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)，結(jié)果轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力；IOL Master 700測(cè)量眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率、前房深度、角膜散光等生物學(xué)參數(shù)；光學(xué)相干斷層掃描儀(OCT)檢查黃斑形態(tài)；OPD Scan Ⅲ測(cè)量像差、Kappa角等檢查。

1.2.2 IOL度數(shù)計(jì)算所有患者均采用在線Barret Universal Ⅱ公式進(jìn)行IOL度數(shù)計(jì)算，設(shè)定目標(biāo)屈光度為0D，術(shù)后預(yù)留屈光度接近正視為標(biāo)準(zhǔn)，最終確定植入IOL度數(shù)。

1.2.3手術(shù)方法所有患者均接受白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)。充分散瞳后，取平臥位，鹽酸奧布卡因表面麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，于130°行2.0mm透明角膜切口，前房注黏彈劑，45°角膜緣側(cè)切口。居中連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5mm；水分離水分層后，行囊袋內(nèi)超聲乳化晶狀體核，I/A注吸殘留皮質(zhì)，后囊膜拋光，術(shù)中各參數(shù)(能量、負(fù)壓、流速等)設(shè)置基本一致，將IOL植入囊袋內(nèi)，抽吸黏彈劑，水閉角膜切口。妥布霉素地塞米松眼膏結(jié)膜囊內(nèi)涂抹，無(wú)菌紗布覆蓋。術(shù)后使用妥布霉素地塞米松、左氧氟沙星、普拉洛芬眼液點(diǎn)眼，每天4次。所有患者手術(shù)均由同一術(shù)者完成。術(shù)后1d，1wk，1、3mo復(fù)診。

1.2.4觀察指標(biāo)術(shù)后3mo，所有患者均行等效球鏡(spherical equivalent，SE)、單眼裸眼遠(yuǎn)視力(monocular uncorrected distant visual acuity，mUCDVA)、單眼裸眼中視力(monocular uncorrected intermediate visual acuity，mUCIVA)、單眼裸眼近視力(monocular uncorrected near visual acuity，mUCNVA)、雙眼裸眼遠(yuǎn)視力(5m)(binocular uncorrected distant visual acuity，bUCDVA)、雙眼裸眼中視力(80cm)(binocular uncorrected intermediate visual acuity，bUCIVA)和雙眼裸眼近視力(40cm)(binocular uncorrected near visual acuity，bUCNVA)檢查，均以LogMAR視力表示，所有檢查均由同一檢查者完成并記錄。同時(shí)，采用VF-14-CN問(wèn)卷對(duì)進(jìn)行視覺(jué)功能問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)價(jià)患者術(shù)后視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量。由1名不知分組情況的研究人員與患者進(jìn)行面對(duì)面口頭訪談，并填寫(xiě)VF-14-CN問(wèn)卷。向患者充分說(shuō)明調(diào)查目的及方式，告知所有問(wèn)題回答應(yīng)實(shí)事求是，答案本身無(wú)對(duì)錯(cuò)之分。VF-14-CN問(wèn)卷包含14條項(xiàng)目，采用(0～4級(jí))評(píng)分法：無(wú)法完成、非常困難、中度困難、輕度困難、無(wú)困難分別記為0、1、2、3、4分，對(duì)所有評(píng)分取平均值后乘25，總分0～100分，分值越高表示患者術(shù)后視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量越高。此外，記錄患者是否需要戴鏡及對(duì)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量是否滿意。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較雙眼三焦點(diǎn)組患者中男10例，女14例，年齡54.54±5.41歲；單眼三焦點(diǎn)組患者中男10例，女11例，年齡58.19±6.89歲。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.161，P=0.688；t=-1.988，P=0.053)，三焦點(diǎn)IOL植入眼術(shù)前眼軸、前房深度、角膜曲率(K1、K2)、mUCDVA等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)后SE和視力比較兩組患者在術(shù)后隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)明顯后囊膜混濁及其他影響視功能的并發(fā)癥，均能夠按時(shí)隨訪。術(shù)后3mo，兩組患者SE、mUCDVA(AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)IOL植入眼)及bUCDVA、bUCIVA、bUCNVA(LogMAR)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。 單眼三焦點(diǎn)組非球面單焦點(diǎn)IOL植入

表1 兩組患者三焦點(diǎn)IOL植入眼術(shù)前一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)后SE和三焦點(diǎn)IOL植入眼裸眼遠(yuǎn)視力及雙眼裸眼視力比較

眼平均SE為-0.96±0.12D，mUCDVA為0.04±0.06，mUCIVA為0.46±0.12，mUCNVA為0.78±0.13。

2.3兩組患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量比較術(shù)后3mo，雙眼三焦點(diǎn)組和單眼三焦點(diǎn)組患者VF-14-CN評(píng)分分別為96.2±0.50、92.43±1.32分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.471，P=0.142)。日常生活中，雙眼三焦點(diǎn)組1例患者需配戴眼鏡，脫鏡率為96%(23/24)，而單眼三焦點(diǎn)組2例患者需配戴眼鏡，脫鏡率為90%(19/21)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.592)。雙眼三焦點(diǎn)組23例(96%)患者對(duì)術(shù)后視覺(jué)效果滿意，單眼組20例(95%)患者表示滿意，兩組間滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

3討論

在屈光白內(nèi)障手術(shù)時(shí)代，為滿足患者術(shù)后看手機(jī)、操作電腦、看電視、駕駛車(chē)輛等所需近、中、遠(yuǎn)全程視力，眼科醫(yī)師需依據(jù)患者日常生活制定個(gè)性化手術(shù)治療方案，如雙眼單視、mIOL[7]及散光矯正型IOL的應(yīng)用[8]等。mIOL植入是幫助患者實(shí)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后全程視力的重要手段，不同類型的mIOL直接影響患者術(shù)后的視覺(jué)狀態(tài)[9]。在獲得良好的全程視力同時(shí)，減輕日常生活中不良視覺(jué)的干擾備受臨床關(guān)注。對(duì)于近距離用眼需求較高的白內(nèi)障患者，能夠雙眼植入mIOL是現(xiàn)階段比較合適的方法[10]。三焦點(diǎn)IOL可顯著提高中、近距離視力，植入術(shù)后中、近距離視功能提高的有效性、可靠性已得到臨床證實(shí)[11-12]。但臨床實(shí)際工作中，經(jīng)常有部分患者一眼曾在數(shù)年前行白內(nèi)障手術(shù)并植入單焦點(diǎn)IOL或雙眼中存在一眼不符合mIOL植入條件，依據(jù)雙眼平衡原則，通常建議患者繼續(xù)選用單焦點(diǎn)IOL，由于部分患者擁有較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力及強(qiáng)烈脫鏡意愿而要求植入三焦點(diǎn)IOL，那么選擇三焦點(diǎn)IOL是否合適？有無(wú)視覺(jué)困擾？視功能表現(xiàn)如何？尚無(wú)定論。本研究在告知上述患者術(shù)后需經(jīng)歷一段時(shí)間的雙眼視覺(jué)適應(yīng)過(guò)程，患者充分理解的前提下，將三焦點(diǎn)AT LISA tri 839MP IOL與非球面單焦點(diǎn)IOL混搭，并將這部分患者的視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量與雙眼AT LISA tri 839MP IOL植入患者進(jìn)行對(duì)比分析。

三焦點(diǎn)AT LISA tri 839MP IOL光學(xué)區(qū)中心4.34mm為三焦點(diǎn)，周邊>4.34～6.00mm是雙焦點(diǎn)，附加了+1.66D中距離焦點(diǎn)，近距離附加+3.33D，兼顧近距離、中距離的光線分配。隨著其在我國(guó)上市使用，相關(guān)研究陸續(xù)報(bào)道，研究發(fā)現(xiàn)植入三焦點(diǎn)IOL可獲得優(yōu)于0.3LogMAR遠(yuǎn)、中、近全程視力及平緩的離焦曲線[13]。本研究擬通過(guò)患者術(shù)后3mo裸眼遠(yuǎn)、中、近視力和VF-14-CN視功能生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷及脫鏡率、滿意度等指標(biāo)對(duì)雙眼植入AT LISA tri 839MP IOL和一眼植入AT LISA tri 839MP IOL而另一眼植入單焦點(diǎn)非球面IOL患者的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行比較研究。結(jié)果表明，兩組患者三焦點(diǎn)AT LISA tri 839MP IOL植入眼mUCDVA及bUCDVA、bUCIVA、bUCNVA方面表現(xiàn)相當(dāng)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙眼三焦點(diǎn)組和單眼三焦點(diǎn)組患者均能獲得優(yōu)于0.3LogMAR雙眼裸眼遠(yuǎn)、中、近全程視力。雙眼三焦點(diǎn)IOL植入患者可獲得良好的遠(yuǎn)、中、近全程視力，這與既往研究[13-14]結(jié)果一致。單眼三焦點(diǎn)組患者依然能夠獲得一定的中距離視力及近距離視力，分析原因可能是由于雙眼協(xié)同作用及大腦皮層選擇性抑制一眼的模糊像造成“單眼視物”，從而獲得一定的全程視力。神經(jīng)適應(yīng)機(jī)制在這一過(guò)程中發(fā)揮重要作用，根據(jù)Watt對(duì)模糊的認(rèn)識(shí)，視覺(jué)系統(tǒng)會(huì)重新標(biāo)定所經(jīng)歷的模糊，把模糊最輕的視為“清晰”[15]，即大腦皮質(zhì)的神經(jīng)適應(yīng)機(jī)制。

本研究中，兩組患者VF-14-CN視覺(jué)生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷均獲得較高分?jǐn)?shù)，雙眼三焦點(diǎn)組平均96.2±0.50分，單眼三焦點(diǎn)組平均92.43±1.32分；在脫鏡率方面，雙眼三焦點(diǎn)組為96%，高于單眼三焦點(diǎn)組(90%)，可能有一定臨床意義，但本研究樣本量較少而致兩組脫鏡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在術(shù)后日常生活滿意度方面，雙眼三焦點(diǎn)組獲得96%的滿意度，單眼三焦點(diǎn)組獲得95%的滿意度。由此可見(jiàn)，兩組患者術(shù)后3mo均較滿意當(dāng)前的視覺(jué)生活質(zhì)量。眩光、光暈等不良視覺(jué)干擾現(xiàn)象是mIOL植入術(shù)后不可回避的問(wèn)題。既往多項(xiàng)研究表明，mIOL比單焦點(diǎn)IOL植入眼更容易出現(xiàn)視覺(jué)干擾癥狀[9，16]。這可能與mIOL設(shè)計(jì)中焦點(diǎn)的變化與光能分配比例有關(guān)，也與殘留散光、屈光不正、后發(fā)性白內(nèi)障、大瞳孔等有關(guān)。本研究對(duì)植入三焦點(diǎn)IOL患者散光進(jìn)行控制，術(shù)前采用OPD Scan Ⅲ行瞳孔直徑、像差、Kappa角等檢查，嚴(yán)格遵循mIOL植入專家共識(shí)[17]。本研究中植入的AT LISA tri 839MP IOL平滑微相位技術(shù)，衍射相位更平滑，區(qū)別于既往的類似齒牙狀階梯，減少了光線通過(guò)時(shí)的散射，可有效降低患者術(shù)后的夜間光暈發(fā)生率。術(shù)后不良視覺(jué)癥狀在一定程度上是無(wú)法避免的，但術(shù)前充分告知患者，在不影響日常生活質(zhì)量的前提下，患者可以接受，主觀滿意度較高。

Gunenc等[18]最先提出IOL混搭，目的是通過(guò)對(duì)不同原理的mIOL進(jìn)行搭配使用，以期獲得良好的全程視力。既往有研究報(bào)道，混搭植入折射型和衍射型mIOL，術(shù)后2～6mo可使患者獲得優(yōu)越的雙眼遠(yuǎn)、中、近視力及較高的脫鏡率[19]。本研究中，單眼三焦點(diǎn)組采用三焦點(diǎn)AT LISA tri 839MP IOL與單焦點(diǎn)IOL混搭，單焦點(diǎn)IOL植入眼具有較好裸眼遠(yuǎn)視力，但在裸眼中、近視力方面較差，這與既往研究[20]結(jié)果類似，但術(shù)后3mo患者仍可獲得良好的裸眼雙眼遠(yuǎn)、中、近視力及視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量、脫鏡率與滿意度。立體視為雙眼視功能的最高級(jí)形式，與生活質(zhì)量密切相關(guān)。后續(xù)研究將會(huì)對(duì)兩組患者進(jìn)行中、遠(yuǎn)期立體視測(cè)定，給患者充分時(shí)間進(jìn)行立體視的重建，以期得出更加客觀理想的結(jié)果。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，單眼三焦點(diǎn)組患者AT LISA tri 839MP IOL植入術(shù)后3mo，患者能夠獲得較滿意的雙眼裸眼遠(yuǎn)、中、近距離視力及良好的視覺(jué)質(zhì)量和較高的脫鏡率、滿意度。提示對(duì)于不適合雙眼植入三焦點(diǎn)IOL的白內(nèi)障患者，采用一眼單焦點(diǎn)IOL和另一眼三焦點(diǎn)IOL的混搭模式可以幫助患者獲得良好的視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量。但要深入了解這種混搭方式是否在年齡、職業(yè)等特定人群存在更多優(yōu)勢(shì)，在立體視等較高級(jí)別的雙眼視功能中是否有差別，相關(guān)結(jié)論仍需進(jìn)一步探討，仍需更多樣本量、更多視覺(jué)質(zhì)量相關(guān)參數(shù)及更長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。