現(xiàn)代公立醫(yī)院管理與內(nèi)部財務管理探討

■梁寶蘭

在當今中國特色社會主義建設(shè)中，公立醫(yī)院的管理模式在進行不斷改革。為解決人民群眾看病難，看病貴的問題，政府采取了一系列的改革舉措。就目前公立醫(yī)院既要有公益性，又要有盈利能力的特性，要實現(xiàn)醫(yī)院運營滿足政府、病人、上級管理部門、醫(yī)務人員的需求，就需要醫(yī)院管理與內(nèi)部財務管理相互支撐和融合，實現(xiàn)醫(yī)院財務管理價值最大化。

一、現(xiàn)代公立醫(yī)院具有公益性與盈利功能并存的社會特征

（一）公立醫(yī)院服務的公益性即非盈利性特征及其功能

公立醫(yī)院的公益性主要體現(xiàn)在提供對疾病的預防和治療服務方面。如果醫(yī)院以盈利為目的將激化醫(yī)患矛盾，而醫(yī)生與患者對疾病的認知和處置不同，可能引發(fā)道德爭議。公立醫(yī)院的非盈利性并不是指醫(yī)院沒有盈利功能，而公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源配置與高效的運營管理程度不同，政府又不可能實行統(tǒng)一的計劃管制。

（二）現(xiàn)代公立醫(yī)院運營中如何提升醫(yī)療服務質(zhì)量

公立醫(yī)院的管理關(guān)鍵在于利益相關(guān)者之間的責、權(quán)、利的分配，主要包括決策權(quán)和運營管理權(quán)配置、資金組織分配、醫(yī)療物品采購、監(jiān)督機構(gòu)等。利益相關(guān)者包括政府、醫(yī)院管理者、員工、患者以及監(jiān)督部門。公立醫(yī)院是政府辦的，政府享有決策權(quán)，以及運營中對醫(yī)療藥品和物品的采購權(quán)。為確保公立大醫(yī)院的公益性，公立醫(yī)院服務收費應采取收支兩條線管理，其中對資金來源政府補貼與市場化收費應分開管理，并限制公立醫(yī)院市場化收費的占比。這樣才能在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下，解決看病貴看病難的問題。

二、公立醫(yī)院管理與財務管理中存在的問題

第一，公立醫(yī)院的公益性現(xiàn)實情況。醫(yī)療改革取消了藥品加成，醫(yī)療服務價格也在不斷的調(diào)整，有效解決了藥品加成和部分醫(yī)療服務費用過高給患者帶來的經(jīng)濟負擔。但是部分公立醫(yī)院過度擴張經(jīng)營規(guī)模，通過誘導政府醫(yī)療需求，以滿足個人權(quán)利和升遷的欲望，不利于醫(yī)療管理分級診療和醫(yī)院公益目標的實行。

第二，醫(yī)務人員的勞動貢獻與獲得不符。政府撥款中按人員數(shù)量、崗位核定發(fā)放，醫(yī)院也按這標準發(fā)放，會導致醫(yī)務人員的報酬與其實際勞動付出不符的情況。另一方面，績效考核過于強調(diào)與醫(yī)院收益掛鉤，極易產(chǎn)生過度治療的問題。

第三，推動醫(yī)療機構(gòu)改革是提高醫(yī)療服務質(zhì)量的最好措施。在公益性目標下，采取激勵約束措施，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。加強黨的領(lǐng)導，實行“管辦分開”，將政府職能與醫(yī)院防控和治療疾病職能分開。

三、公立醫(yī)院在公益性與盈利能力并存的情況下如何有效提高醫(yī)院整體管理水平

（一）醫(yī)院職能科室的業(yè)務管理是醫(yī)院財務管理的基礎(chǔ)

醫(yī)院財務信息來源于各個職能科室，醫(yī)院的收費入賬來源有門診收入、住院收入；按收入類別劃分有掛號費、診療費、檢測費、檢驗費、治療費、手術(shù)費、藥品費、耗材費等；也有按病種劃分的收入。按支付方式不同分為政府撥款、醫(yī)保報銷、病人自費、社會公益資助等。醫(yī)院不同的業(yè)務對應的收支特點不同，因而要求醫(yī)院財務管理從各方面與各職能科室進行對接，這也是醫(yī)院成本核算及財務管理的要求。以醫(yī)用耗材管理為例，其中高值耗材已基本實現(xiàn)了掃描管理，而低值耗材仍缺乏有效控制，一包10塊裝的紗布，經(jīng)常一次小的手術(shù)使用不完，而裁開包裝剩余的其他紗布已無別的用途，存在浪費嚴重的情況。醫(yī)用耗材的管理控制和領(lǐng)用制度尤為重要，醫(yī)院應建立監(jiān)控體系，定期對各臨床科室的醫(yī)療費用、使用醫(yī)療耗材情況進行監(jiān)測管理，減少浪費。

預算管理是醫(yī)院財務管理的重要部分，體現(xiàn)在醫(yī)院預算的執(zhí)行、管理、決策上。財務預算是根據(jù)醫(yī)院業(yè)務計劃編制的，比如醫(yī)院某些業(yè)務的開展需要技術(shù)論證、用醫(yī)院的房屋和設(shè)備，以及資金等這些相關(guān)業(yè)務的開展需有財務部門的人員參加預算，醫(yī)院職能科室與財務部門業(yè)務關(guān)系是魚水關(guān)系，誰也離不開誰。沒有財務管理的支持，醫(yī)院職能科室業(yè)務即是無的放矢。

（二）現(xiàn)代化醫(yī)院管理要求財務管理應不斷創(chuàng)新發(fā)展

《國務院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》（國辦發(fā)《2017》67號）明確指出公立醫(yī)院的三個管理目標：維護公益性、調(diào)動積極性和保障可持續(xù)，以及相應出臺的其他影響公立醫(yī)院運營管理文件主要體現(xiàn)在：

新的醫(yī)改政策強調(diào)公立醫(yī)院的主要功能應放在急危重癥與疑難雜癥上。分級診療制度的建立，普通病種病人就診大幅下降，公立醫(yī)院通過擴張經(jīng)營規(guī)模獲取效益的局面將得到遏制。另一方面，醫(yī)院財務管理靠成本加成式服務收費的時代已經(jīng)過去，以按病種付費和按人頭、床頭等多種付費方式相結(jié)合的付費方式正在試行，醫(yī)院的經(jīng)營效益將與醫(yī)療服務數(shù)量、醫(yī)療成本、醫(yī)療質(zhì)量掛鉤。在收費方式上的重大變化影響醫(yī)院財務管理方法，取消藥品加成、規(guī)定醫(yī)療器械加成比例、降低醫(yī)用設(shè)備檢查費用和檢驗費用價格、調(diào)整醫(yī)療服務價格，新的政策說明醫(yī)療價值要通過醫(yī)療服務數(shù)量和醫(yī)療質(zhì)量來實現(xiàn)，財務管理的精細化設(shè)計是實現(xiàn)醫(yī)療價值的關(guān)鍵。比如對醫(yī)療成本的控制方面，應從多個層面加以控制，臨床科室是醫(yī)療成本的源頭，臨床醫(yī)療行為的管控是降低醫(yī)療成本的最有效的手段，通過建立耗材使用考核機制，把成本費用控制工作列入對臨床科室和個人的考核制度中。在耗材采購層面，采取不同類耗材采購的議價工作，壓低采購價格，對國家規(guī)定招標的高值耗材優(yōu)先選擇性價比高的耗材，定期組織臨床科室人員及財務等相關(guān)部門人員進行重復遴選，保障質(zhì)量，降低價格。

（三）融合職能科室業(yè)務的財務管理是提升現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段

醫(yī)院財務管理通過對職能科室業(yè)務活動的分析報告，有效促進職能科室管理流程優(yōu)化，體現(xiàn)醫(yī)院資金使用率加速、財務管理效益提升。首先是優(yōu)化財務人員結(jié)構(gòu)，提高財務崗位的業(yè)務職能意識。陳舊的業(yè)務職能意識主要體現(xiàn)在醫(yī)院以收定支，結(jié)余不足向政府伸手，財務管理處于被動管理狀態(tài)；主動的職能意識是以醫(yī)院收入確定成本控制目標，通過挖掘潛力實現(xiàn)財務管理目標。再次是建立行之有效的財務價值分析體系，借助醫(yī)院強大的信息系統(tǒng)推進財務精細化管理和規(guī)劃標準的成本管理，將醫(yī)院的計劃全面地落到實處，實現(xiàn)職能科室責、權(quán)、利的統(tǒng)一，才能調(diào)動醫(yī)院員工的創(chuàng)造性，從根本上實現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化管理。還有融合業(yè)務的財務管理能改進醫(yī)院資源配置，比如用量本利分析法，在固定成本不變時，醫(yī)院的醫(yī)療服務數(shù)量和服務質(zhì)量有關(guān)，降低固定成本也是獲得醫(yī)療價值的途徑。財務部門應積極配合臨床科室人員，尋求控制醫(yī)療成本，增收節(jié)支的途徑。醫(yī)院的財務管理只有融合醫(yī)院職能科室業(yè)務管理才是提升現(xiàn)代醫(yī)院整體管理的手段。

總之，醫(yī)院財務管理的主要職能是對醫(yī)院的運營成本、經(jīng)濟業(yè)務狀況、財務風險等進行檢測和管理控制，醫(yī)院整體管理需要與財務管理緊密配合，而財務管理離不開職能科室業(yè)務管理。■