地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖輔助硬膜外麻醉在乳腺癌手術(shù)ERAS中的應(yīng)用

曾建強(qiáng) 鐘昭迎 曹曉慧 彭冬蘭

[摘要] 目的 分析在乳腺癌手術(shù)快速康復(fù)外科（ERAS）中應(yīng)用地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖的效果。 方法 將2019年6月至2020年7月在我院醫(yī)治的60例乳腺癌患者納入研究，全部患者均在ERAS中接受硬膜外麻醉，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法設(shè)為兩組，對(duì)照組（n=30）應(yīng)用氟哌利多和芬太尼，試驗(yàn)組（n=30）應(yīng)用地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖。調(diào)查兩組患者各時(shí)段呼吸、循環(huán)情況，評(píng)價(jià)相關(guān)臨床指標(biāo)和不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)兩組患者各時(shí)間段的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。 結(jié)果 兩組在切片前（T1）、切片時(shí)（T2）、清掃腋窩淋巴結(jié)前（T3）及清掃腋窩淋巴結(jié)后（T4）的呼吸、循環(huán)指標(biāo)上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在離開(kāi)手術(shù)室時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間上，試驗(yàn)組均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，試驗(yàn)組明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組在T1、T2、T3、T4的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分上高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)ERAS中，可進(jìn)一步提高麻醉效果，對(duì)呼吸和循環(huán)的影響較小，能夠減少不良反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌;快速康復(fù)外科;地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖;硬膜外麻醉

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）34-0120-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of dezocine combined with midazolam in the rapid rehabilitation surgery （ERAS） of breast cancer. Methods A total of 60 patients with breast cancer treated in our hospital from June 2019 to July 2020 were included. All patients were given epidural anesthesia in ERAS. They were randomly divided into two groups. The control group（n=30） were given droperidol combined with fentanyl， and the experimental group （n=30） were treated with dezocine combined with midazolam. The breathing and circulation at different time periods of the two groups were observed. The related clinical indicators and adverse events were evaluated. The Ramsay sedation scores at different time periods of the two groups were analyzed. Results There were no significant differences in breathing and circulation indexes before sectioning （T1）， at sectioning （T2）， before dissection of axillary lymph nodes （T3）， and after dissection of axillary lymph nodes （T4） between the experimental group and the control group（P>0.05）. The time to leave operating room， time to eat for the first time after surgery， time to get out of bed for the first time， and length of stay in the experimental group were lower than those in the control group， with statistical differences（P<0.05）. The total incidence of adverse events in the experimental group was significantly lower than that in the control group， with statistical difference（P<0.05）.Ramsay sedation scores of T1， T2， T3 and T4 in the experimental group were higher than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Dezocine combined with midazolam can further improve anesthesia effect， lessen impact on breathing and circulation， reduce adverse events， and promote postoperative recovery in ERAS of breast cancer. It is worthy of promotion.

[Key words] Breast cancer; Rapid rehabilitation surgery; Dezocine combined with midazolam; Epidural anesthesia

近年來(lái)快速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念得到廣泛應(yīng)用，以減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)為目的，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[1]。麻醉管理是ERAS中重要組成部分，硬膜外麻醉常在婦科中廣泛使用，乳腺癌手術(shù)通常采取硬膜外麻醉，麻醉后患者呈清醒狀態(tài)，手術(shù)期間的牽拉和探查等操作會(huì)引起一定的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，引起患者惡心、嘔吐、胃部不適等癥狀，也導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、焦慮等應(yīng)激反應(yīng)，不僅影響手術(shù)安全性和患者的精神狀態(tài)，也對(duì)術(shù)后康復(fù)造成阻礙[2]。以往通過(guò)提高麻醉平面并無(wú)法完全緩解牽拉反應(yīng)，并且由于平面上升還易影響患者呼吸和血壓。所以良好的麻醉效果應(yīng)該是理想阻滯，同時(shí)需要合理的鎮(zhèn)靜，減輕或消除術(shù)中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，合理的鎮(zhèn)靜藥物能夠緩解患者由于精神原因而引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少藥物不良癥狀，提升麻醉作用。本研究將對(duì)在乳腺癌手術(shù)ERAS中應(yīng)用地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖的效果展開(kāi)探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2019年6月至2020年7月之間在我院醫(yī)治的60例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其設(shè)為兩組。對(duì)照組年齡36～52歲，平均（43.25±3.58）歲。試驗(yàn)組年齡34～51歲，平均（43.49±3.47）歲。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，全部患者了解研究?jī)?nèi)容且簽署協(xié)議書(shū)，所有患者均無(wú)硬膜外麻醉相關(guān)禁忌證、其他相關(guān)的重要器官損害，患者精神正常，沒(méi)有服用精神類藥物史。兩組患者基本信息比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受乳腺癌手術(shù)，術(shù)前30 min肌肉注射0.1 g苯巴比妥鈉（哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H23021166）和0.3 mg東莨菪堿（河南輔仁懷慶堂制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H19994038），進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，密切監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏。從L1～2椎間隙實(shí)施硬膜外穿刺置管，注入5 mL 2%的利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H31021071），5 min后存在硬膜外麻醉作用且無(wú)全背髓麻醉征象，繼續(xù)注入8 mL 2%利多卡因。達(dá)到完全麻醉效果，硬膜外麻醉平面擴(kuò)散情況良好。在手術(shù)切片前5 min，給予對(duì)照組靜脈注射2.5 mg氟哌利多（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H37022102）和50 μg/mL芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）。

給予試驗(yàn)組靜脈注射3 mg咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20067040），5 min后靜脈注射5 mg地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20080329）。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組患者切片前（T1）、切片時(shí)（T2）、清掃腋窩淋巴結(jié)前（T3）以及清掃腋窩淋巴結(jié)后（T4）的呼吸和循環(huán)情況。②記錄兩組患者從手術(shù)縫皮結(jié)束至患者離開(kāi)手術(shù)室所需的時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。③統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)情況，包括躁動(dòng)、牽拉痛、舌后墜、惡心。④統(tǒng)計(jì)兩組患者各時(shí)間段的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，2～4分說(shuō)明患者鎮(zhèn)靜滿意，5～6分說(shuō)明患者鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者各時(shí)段呼吸、循環(huán)情況比較

兩組在T1、T2、T3、T4的呼吸、循環(huán)指標(biāo)上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者臨床指標(biāo)比較

試驗(yàn)組在離開(kāi)手術(shù)室時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間上，均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組和試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為40.00%、16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者各時(shí)間段的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

試驗(yàn)組在T1、T2、T3、T4的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分上高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

硬膜外麻醉過(guò)程中，經(jīng)常由于阻滯面積及深度等因素的影響，導(dǎo)致無(wú)法完全切斷內(nèi)臟神經(jīng)受到手術(shù)牽拉刺激的影響，導(dǎo)致內(nèi)臟牽拉反應(yīng)[4]。同時(shí)因?yàn)榛颊咔逍褷顟B(tài)會(huì)增加心理壓力，引起焦慮、緊張、恐懼等負(fù)面情緒[5]。為減少和消除此類不良癥狀，目前臨床上主要通過(guò)輔助使用鎮(zhèn)靜藥物來(lái)對(duì)麻醉效果進(jìn)一步完善，以往使用較多的鎮(zhèn)靜藥物是氟芬合劑，但是這種藥物存在一定缺陷，大部分患者會(huì)發(fā)生鎮(zhèn)靜不足，無(wú)法消除術(shù)中的不良記憶[6]。同時(shí)氟哌利多還容易導(dǎo)致低血壓癥狀，并且一定程度增加錐體外系癥狀[7]。

阿片類受體類型主要有三種，即μ、κ、δ[6]。其中激動(dòng)μ受體主要是在脊髓以上形成鎮(zhèn)痛作用，會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制、心率減慢、惡心嘔吐等癥狀，并產(chǎn)生藥物依賴性，可能和欣快及鎮(zhèn)痛癥狀存在關(guān)系[8]。激動(dòng)κ受體主要在脊髓形成鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，會(huì)引起輕度的脊髓抑制，可能與縮瞳、鎮(zhèn)靜存在關(guān)系[9]。芬太尼屬于阿片類藥物的一種，是完全激動(dòng)μ受體，由人工合成，該藥物具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但用藥后易引起較多的不良癥狀，如呼吸抑制、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、尿潴留、嗜睡等[10]。因此此類藥物作為硬膜外麻醉中的輔助藥物效果不理想。

從本研究結(jié)果得知，兩組在T1、T2、T3、T4的呼吸、循環(huán)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組離開(kāi)手術(shù)室時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組;不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組;在T1、T2、T3、T4的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分上，高于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖具有良好的鎮(zhèn)靜效果，并且減少對(duì)患者呼吸和循環(huán)的影響，不良反應(yīng)較少。地佐辛屬于阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，具有和芬太尼相近的鎮(zhèn)痛作用，但是μ受體激動(dòng)引起的不良癥狀明顯少于芬太尼，有效減少呼吸抑制和藥物依賴性，在手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到廣泛應(yīng)用[11-12]。咪達(dá)唑侖是一種新型苯二氮■類藥物，苯二氮■受體在大腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上和大腦邊緣系統(tǒng)上發(fā)揮相應(yīng)作用，從而起到遺忘和抗焦慮效果，有效減輕患者恐懼和緊張等情緒，藥物起效時(shí)間快，作用時(shí)間短，基本不影響人體呼吸和循環(huán)，因此廣泛應(yīng)用于硬膜外麻醉輔助中[13-14]。但是咪達(dá)唑侖自身不具備鎮(zhèn)痛效果，單獨(dú)使用無(wú)法減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，所以臨床通常將其和麻醉鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，可以實(shí)現(xiàn)相互協(xié)同作用，增加機(jī)體痛閾，提高鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，并且減少單獨(dú)用藥的劑量，從而進(jìn)一步減少藥物的不良反應(yīng)[15-17]。本研究中將地佐辛和咪達(dá)唑侖聯(lián)合使用，在使用咪達(dá)唑侖后間隔5 min再使用地佐辛，能夠減少兩種藥物在鎮(zhèn)靜作用上的協(xié)同作用。

綜上所述，地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)ERAS中，可進(jìn)一步提高麻醉效果，起到良好的鎮(zhèn)靜作用，減少不良反應(yīng)，值得廣泛開(kāi)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 何軍，洪燕，郭超，等. 肺葉切除患者應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合地佐辛麻醉的臨床觀察[J]. 河北醫(yī)藥，2018，40（17）：88-90，94.

[2] 張麟臨，趙亓，王新，等. 氟比洛芬酯復(fù)合地佐辛預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的效果[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2016，36（4）：392-395.

[3] 鄭孝振，任益鋒，韓簫笛，等. 靜脈預(yù)注地佐辛與咪達(dá)唑侖合劑對(duì)舒芬太尼誘發(fā)咳嗽反射的影響[J]. 河南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2019，38（1）：44-46.

[4] 楊飛，馬麗，呂改華. 咪達(dá)唑侖復(fù)合地佐辛術(shù)前給藥對(duì)嬰幼兒麻醉的作用[J]. 中國(guó)藥物與臨床，2019，19（2）：109-111.

[5] 伍保華. 地佐辛伍用咪達(dá)唑侖輔助椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)靜效果研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（19）：164-166.

[6] 代坤吾. 地佐辛對(duì)乳腺癌患者術(shù)后疼痛及炎性因子的影響[J]. 中國(guó)藥房，2016，27（5）：688-690.

[7] 孫燕婷，薛榮亮. 地佐辛聯(lián)合咪達(dá)唑侖或芬太尼防治剖宮產(chǎn)術(shù)中胃牽拉痛和寒戰(zhàn)的效果觀察[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2020，24（4）：90-93.

[8] 趙文生. 咪達(dá)唑侖復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉對(duì)急性闌尾炎患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)麻醉起效時(shí)間及術(shù)中不良反應(yīng)的影響[J]. 首都食品與醫(yī)藥，2019，26（1）：42.

[9] 張宜林，邵寒俏. 地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)肝癌射頻消融術(shù)患者麻醉效果分析[J]. 實(shí)用癌癥雜志，2019，34（5）：795-797.

[10] 項(xiàng)瑛，葉偉娣，孫娜，等. 地佐辛聯(lián)合咪達(dá)唑侖在玻璃體切割術(shù)中鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果的評(píng)價(jià)[J]. 上海醫(yī)學(xué)，2016， 39（2）：89-93.

[11] 林萍. 地佐辛復(fù)合羅哌卡因硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2020，24（11）：40-41.

[12] 邱正國(guó)，劉文雄. 地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44（6）：742-744.

[13] 薄智，李鶴，楊海英. 右美托咪啶復(fù)合地佐辛硬膜外麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦盆底形態(tài)及妊娠結(jié)局的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2020，31（9）：58-61.

[14] 曾賓，張治明，胡國(guó)華，等. 不同劑量右美托咪啶復(fù)合地佐辛用于乳腺癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，36（10）：1610-1614.

[15] 楊寶兵，王若愚，王迎斌，等. 地佐辛聯(lián)合羅哌卡因超前鎮(zhèn)痛對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后躁動(dòng)的影響[J]. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（8）：151-153.

[16] 任明慧，王英，張力輝.地佐辛聯(lián)合用藥在臨床鎮(zhèn)痛領(lǐng)域中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華疼痛學(xué)雜志，2020，16（4）：324-333.

[17] 崔敏，司紀(jì)國(guó)，薛明喜.地佐辛聯(lián)合帕洛諾司瓊降低卡前列素氨丁三醇引起剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦不良反應(yīng)的觀察[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2019，39（21）：2193-2197.

（收稿日期：2021-04-08）