急性臭氧中毒致意識(shí)障礙1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

馮婷婷,王彬茹,柯 維,王立珍,馬 英

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川南充 637000)

急性臭氧中毒(acute ozone poisoning，AOP)是指人體在短時(shí)間內(nèi)接觸過(guò)量臭氧后，機(jī)體產(chǎn)生的一系列病理生理變化及臨床表現(xiàn)。多見(jiàn)于臭氧生產(chǎn)、應(yīng)用過(guò)程中發(fā)生故障時(shí)誤吸導(dǎo)致。在全球范圍內(nèi)，臭氧每年導(dǎo)致數(shù)十萬(wàn)人過(guò)早死亡和數(shù)以千萬(wàn)計(jì)與哮喘有關(guān)的急診室就診。越來(lái)越多的證據(jù)表明，短期或長(zhǎng)期暴露于低于現(xiàn)行監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)的臭氧環(huán)境也與呼吸系統(tǒng)疾病和心血管疾病導(dǎo)致的病死率增加有關(guān)[1]。國(guó)內(nèi)外針對(duì)AOP的臨床報(bào)道較少，目前研究主要集中在臭氧對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響及機(jī)制，鮮見(jiàn)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響的相關(guān)報(bào)道?，F(xiàn)將本院收治的1例AOP致意識(shí)障礙的病例報(bào)道如下并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，為進(jìn)一步探索臭氧中毒對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害及機(jī)制提供臨床資料。

1 病例資料

患者，女，40歲，生產(chǎn)食用菌種工廠工人，因“眩暈伴意識(shí)喪失，胸悶6 d”于2019年8月17日入住本院神經(jīng)內(nèi)科。入院前6 d，因工廠臭氧消毒時(shí)間錯(cuò)誤，致使車(chē)間在作業(yè)時(shí)仍滯留高濃度臭氧，患者進(jìn)入車(chē)間吸入刺激性氣體約40 min后逐漸出現(xiàn)持續(xù)性頭暈，與體位及頭部位置變化無(wú)明顯關(guān)系，無(wú)明顯緩解及加重因素，伴有視物旋轉(zhuǎn)，發(fā)音困難，四肢乏力，大量流淚，咽部隱痛，嘔吐胃內(nèi)容物，呼吸困難，在他人扶行下走出車(chē)間，后感全身乏力摔倒，繼而呼之不應(yīng)，持續(xù)約15 min，短暫意識(shí)模糊后再次出現(xiàn)呼之不應(yīng)，伴大小便失禁，不伴口唇發(fā)紺、四肢抽搐、雙眼凝視。遂就診于南江縣人民醫(yī)院，在該院進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查：淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5 mm，對(duì)光反射靈敏，壓眶可見(jiàn)肢體活動(dòng)，四肢肌張力稍高，雙側(cè)巴氏征陰性，頸阻陰性。鉀3.17 mmol/L；三酰甘油2.03 mmol/L；腹部彩超：膽囊息肉樣變，雙腎尿酸鹽結(jié)晶；胸部X線(xiàn)片：心肺縱隔未見(jiàn)明顯異常征象，腹部腸腔積氣；血常規(guī)、心肌酶譜、血淀粉酶、肝功能、腎功能、眼底鏡檢查、頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。診斷為：(1)臭氧中毒？(2)低鉀血癥；(3)高脂血癥；(4)膽囊息肉樣變，予以高壓氧、吸氧、補(bǔ)液、護(hù)胃及維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。11 h后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，仍吐詞不清，眩暈，行走不穩(wěn)，咽部隱痛不適，胸悶，活動(dòng)后呼吸困難，胸腹部皮膚觸痛。6 d后上述癥狀未完全消失，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)大小便失禁，無(wú)頭痛，無(wú)耳鳴等不適，為進(jìn)一步診治遂轉(zhuǎn)至本院?；颊呒韧贰€(gè)人史、月經(jīng)及婚育史、家族史無(wú)特殊。入院時(shí)查體：咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，未見(jiàn)膿性分泌物，臍周壓痛，無(wú)反跳痛，神志清楚，對(duì)答切題，無(wú)理解力減退，無(wú)記憶力減退，無(wú)計(jì)算力減退，無(wú)定向力減退，其余內(nèi)科查體及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。鉀3.40 mmol/L；三酰甘油2.74 mmol/L；頭顱MRI(2019年8月18日)：雙側(cè)乳突蜂房黏膜腫脹，呈稍長(zhǎng)T2信號(hào)，見(jiàn)圖1。

A：2019年8月18日頭顱MRI-T2WI：雙側(cè)乳突蜂房黏膜腫脹，呈稍高信號(hào)(箭頭)；B：2019年8月29日頭顱MRI-T2WI：雙側(cè)乳突區(qū)較大范圍不均勻高信號(hào)(箭頭)。

甲狀腺功能、凝血功能、生化、心肌酶譜、免疫輸血全套、肺功能、心電圖、長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查未見(jiàn)明顯異常。診斷為：(1)急性臭氧中毒;(2)低鉀血癥;(3)高脂血癥；(4)膽囊息肉樣變。予以高壓氧治療、吸氧(2～3 L/min)、維生素B1(10 mg口服，每天3次)、腺苷鈷胺片(0.5 mg 口服，每天3次)、胞磷膽堿鈉片(0.2 g 口服，每天3次)等治療12 d，患者遺留輕度耳鳴及聽(tīng)力下降，無(wú)頭暈頭痛、無(wú)惡心嘔吐、無(wú)呼吸困難等不適，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

臭氧廣泛運(yùn)用于化工、石油、造紙、紡織、制藥及香料等領(lǐng)域的加工處理。在化學(xué)和毒理學(xué)性質(zhì)上為強(qiáng)氧化劑，能夠誘導(dǎo)細(xì)胞和氣道內(nèi)襯液的氧化損傷及肺內(nèi)外的免疫炎性反應(yīng)。臭氧濃度為0.02 ppm時(shí)，嗅覺(jué)敏捷的人便可覺(jué)察，稱(chēng)為感覺(jué)臨界值；濃度為0.15 ppm時(shí)一般人都能嗅出，稱(chēng)為嗅覺(jué)臨界值及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)；當(dāng)濃度達(dá)到1～10 ppm時(shí)，稱(chēng)為刺激范圍；5 ppm以上時(shí)為立即危害生命或健康濃度。

2.1 AOP的臨床特征

AOP主要表現(xiàn)為眼部、呼吸道刺激癥狀，口咽干燥，胸骨后緊悶感，咳嗽和咳痰，嘔吐，頭暈頭痛，乏力。徐怡珊等[2]研究證明臭氧還通過(guò)參與生物體的不飽和脂肪酸、氨基酸及其他蛋白質(zhì)反應(yīng)，使長(zhǎng)時(shí)間直接接觸高濃度臭氧的人出現(xiàn)皮膚起皺、脈搏加速、記憶力衰退、視力下降等癥狀。本例患者在吸入臭氧后也出現(xiàn)呼吸困難，持續(xù)性胸骨后緊悶不適等。臭氧造成呼吸道損害的機(jī)制主要有：通過(guò)抑制緊密連接蛋白(CLDNs)的表達(dá)影響上皮細(xì)胞的緊密連接，與氣道表面液體層發(fā)生反應(yīng)，從而產(chǎn)生其他活性氧(ROS)，增強(qiáng)局部氧化應(yīng)激、炎癥和上皮細(xì)胞損傷。最新研究發(fā)現(xiàn)臭氧衍生的氧化型膽固醇(環(huán)氧膽固醇-α和環(huán)氧膽固醇-β及secosterol A和B)在氣道表面液體層中形成脂蛋白，作用于肝X受體(LXR)，從而抑制膽固醇合成途徑[3]。本例患者頭顱MRI顯示乳突蜂房黏膜腫脹，可能與臭氧導(dǎo)致的鼻腔黏膜急性炎性反應(yīng)蔓延至中耳乳突有關(guān)，也可能與行高壓氧艙治療時(shí)患者配合欠佳，導(dǎo)致中耳內(nèi)外產(chǎn)生氣壓差,誘發(fā)繼發(fā)性中耳內(nèi)黏膜靜脈曲張,血清溢出，導(dǎo)致積液和炎癥有關(guān)[4]。本例患者出現(xiàn)胸腹部皮膚觸痛，其機(jī)制可能是：皮膚是抵御化學(xué)、機(jī)械、微生物和熱傷害的第一道防線(xiàn)之一，皮膚表皮的應(yīng)激或破壞可刺激上皮細(xì)胞衍生的細(xì)胞因子快速地激活先天免疫應(yīng)答并協(xié)調(diào)感覺(jué)和防御行為，引起疼痛和瘙癢等感覺(jué)，利于機(jī)體立即感知危險(xiǎn)并迅速啟動(dòng)保護(hù)性行為反應(yīng)[5]。本例患者出現(xiàn)的發(fā)音困難，意識(shí)障礙，伴大小便失禁等國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)類(lèi)似報(bào)道。出現(xiàn)意識(shí)障礙可能與臭氧暴露結(jié)束時(shí)肺活量顯著降低[6]，導(dǎo)致急性缺氧狀態(tài)，引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退，進(jìn)而產(chǎn)生意識(shí)障礙有關(guān)；也可能與AOP相關(guān)，但其具體機(jī)制尚不清楚。

2.2 AOP的診斷

國(guó)際臭氧協(xié)會(huì) (IOA) 認(rèn)定臭氧濃度達(dá)到5 ppm以上為立即危害生命或健康濃度，人處于臭氧濃度為50 ppm的環(huán)境30 min即可發(fā)生急性中毒致死。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果，臭氧暴露時(shí)間，典型黏膜呼吸道刺激癥狀為主的臨床表現(xiàn)及輔助檢查，排除氰化物中毒、一氧化碳中毒等其他疾病即可確診AOP。本例患者經(jīng)核實(shí)有確切急性臭氧接觸史，眼部、皮膚刺激及呼吸系統(tǒng)癥狀、體征，結(jié)合輔助檢查，排除其他疾病，故診斷為AOP。

2.3 AOP的治療

AOP的治療包括：(1)立即脫離中毒環(huán)境，靜臥吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征；(2)有嚴(yán)重呼吸困難者可進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)；(3)糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；(4)生命體征平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行高壓氧治療；(5)積極預(yù)防肺部感染、乳突炎、鼻竇炎等并發(fā)癥；(6)予以抗氧化劑或臭氧清除劑[1]、抗生素[7]、腎上腺切除術(shù)[8]及腎上腺素能和糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑[9]等，在嚙齒動(dòng)物的研究證實(shí)上述手段有助于預(yù)防或恢復(fù)由臭氧引起的肺功能損害。本例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療6 d，之后轉(zhuǎn)入本院予以高壓氧、吸氧、維生素B1、腺苷鈷胺片、胞磷膽堿鈉片等治療12 d，出院時(shí)遺留輕度耳鳴及聽(tīng)力下降，院外予以復(fù)方氧氟沙星滴鼻液，囑非急性上呼吸道感染時(shí)訓(xùn)練捏鼻鼓氣動(dòng)作，鍛煉咽鼓管功能。病程3個(gè)月時(shí)電話(huà)隨訪癥狀完全消失，6個(gè)月隨訪時(shí)無(wú)異常。

大部分AOP患者預(yù)后良好，疾病預(yù)后與患者的年齡、病情、基礎(chǔ)疾病、治療是否及時(shí)有關(guān)，發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良的重要指征，但經(jīng)過(guò)積極治療后大多能得到較好轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，臭氧廣泛運(yùn)用于各個(gè)行業(yè)，近年來(lái)，醫(yī)用臭氧也運(yùn)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤(pán)突出癥、腰肌勞損等治療[10]。隨著臭氧的廣泛生產(chǎn)運(yùn)用，臨床醫(yī)師應(yīng)該加深對(duì)AOP的認(rèn)識(shí)，掌握AOP常見(jiàn)及少見(jiàn)臨床表現(xiàn)、相關(guān)輔助檢查及治療方案；尋找特異性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，探索臭氧中毒發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)改變，為臭氧中毒的精準(zhǔn)化診療提供依據(jù)。