介入手術(shù)患者術(shù)中改良早期預(yù)警評分分布特征及其臨床應(yīng)用價值

顧 梅，王雪梅，曹 茜，孫云珍，王增龍，施海彬

目前，用于評估患者病情危重程度的工具層出不窮，如急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE-Ⅱ）、早期預(yù)警評分（EWS）和改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)（MEWS）、簡化急性生理參數(shù)評分（SASP）、死亡概率模型（MPM）等［1］，這些評分系統(tǒng)雖然都能較為準(zhǔn)確地評估患者病情，但綜合比較來看，MEWS 具有操作簡單、易于掌握、花費(fèi)較少等優(yōu)點［2-3］，其優(yōu)勢不僅在于簡便、易行、經(jīng)濟(jì)，短時間內(nèi)即可完成對患者的病情評價，而且能簡捷、科學(xué)地對患者危險性進(jìn)行預(yù)測，提高危重患者的搶救成功率，是臨床上可靠的病情評分工具，因此被廣泛應(yīng)用于院前、院內(nèi)急救，急診分流，急診患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，預(yù)后預(yù)測，護(hù)理人力資源調(diào)配、急性重癥膽管炎手術(shù)中、急性腦梗死患者及兒科、ICU 等眾多的領(lǐng)域［4-14］，EWS 是動態(tài)發(fā)展的概念體系，在臨床實踐中眾多學(xué)者結(jié)合臨床實際需要，對MEWS 評分進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整，形成體現(xiàn)不同科室、對象或病種特點的改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)（MEWS）［15］，以更好、更科學(xué)準(zhǔn)確地評估患者病情，更有助于降低介入手術(shù)室安全隱患［16］，更利于患者的治療、康復(fù)和生命安全。在患者接受介入手術(shù)治療時，加強(qiáng)患者術(shù)中病情觀察［17］，準(zhǔn)確評估和掌握患者病情變化，及時采取針對性的干預(yù)措施，對于保證介入手術(shù)順利進(jìn)行和患者生命安全具有十分重要的意義。為更好地探討介入手術(shù)中應(yīng)用MEWS 的臨床價值，本研究結(jié)合介入手術(shù)實際對MEWS 實施再改良，選擇本院介入手術(shù)室2018 年6至7 月飛利浦大平板數(shù)字減影血管造影機(jī)施行介入手術(shù)治療的283 例患者進(jìn)行MEWS，分析其分布特征及應(yīng)用價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究病例來源于江蘇省人民醫(yī)院介入手術(shù)室于2018 年6 月至7 月收治的283 例介入手術(shù)患者，其中女 152 例（53.9%），男 131 例（46.1%）；年齡為24～92 歲，平均（58.8±12.2）歲?；颊呤中g(shù)類型有顱內(nèi)動脈瘤栓塞 79 例（27.9%），肝動脈化療栓塞術(shù) 59 例（20.9%），全腦血管造影 58 例（20.5%），膽道外引流/支架 13 例（4.6%），頸動脈成形術(shù) 12 例（3.9%），其他在 4 例及以下的手術(shù)合計 63 例（22.2%）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 在手術(shù)開始半小時后，應(yīng)用介入MEWS 對患者病情進(jìn)行現(xiàn)場評估。所有手術(shù)患者根據(jù)介入MEWS 標(biāo)準(zhǔn)評分細(xì)則分為組Ⅰ（0～2 分）、組Ⅱ（3～4 分）、組Ⅲ（5 分及以上）。

1.2.2 介入MEWS 準(zhǔn)則 根據(jù)介入手術(shù)實際特點，經(jīng)實施Delphi 專家咨詢，對傳統(tǒng)MEWS 進(jìn)行了本地化再改良，確定再改良后的介入MEWS 評分指標(biāo)包括意識、心率、收縮壓、血氧飽和度、過敏體質(zhì)。具體各指標(biāo)的評分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則見表1。

表1 介入MEWS 指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用在線SPSS 即SPSSAU 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均值方差分析進(jìn)行描述統(tǒng)計，應(yīng)用檢驗進(jìn)行比較分析，計數(shù)資料的比較應(yīng)用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 不同MEWS 區(qū)間比例分布情況比較

介入手術(shù)患者術(shù)中MEWS 中，0～2 分患者較多，占全部患者的 63.3%； 而 3～4 分患者占 32.2%，5 分及以上患者占 4.6%。見表2。

表2 不同MEWS 評分區(qū)間比例分布情況比較

2.2 三組手術(shù)患者手術(shù)類型分布情況比較

在不同類型手術(shù)中，MEWS 0～2 分的患者主要施行 TACE（100%）、全腦 DSA（84.5%）、膽道外引流/支架（100%）與其他（85.7%）；MEWS 3～4 分的患者以顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)（88.6%）為主；MEWS 5 分及以上的患者主要是頸動脈成形術(shù)（36.4%）和顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)（10.13%）占據(jù)較高比例。見表3。

2.3 三組手術(shù)患者介入術(shù)中不良反應(yīng)情況比較

對術(shù)中患者發(fā)生不良反應(yīng)情況統(tǒng)計可見，MEWS 0～2 分的患者中大部分未出現(xiàn)不良反應(yīng)，而3～4 分患者中，出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者比例明顯升高，5 分及以上患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者比例則顯著增加，三組手術(shù)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明患者 MEWS 越高，出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性就越大。見表4。

表3 三組手術(shù)患者手術(shù)類型分布情況比較 n（%）

表4 三組手術(shù)患者介入術(shù)中不良反應(yīng)情況比較 n（%）

2.4 三組手術(shù)患者介入MEWS 分布比較

MEWS 0～2 分患者中，需要進(jìn)行緊急處理的占7.7%，3～4 分患者中15.4%需要進(jìn)行緊急處理，5分及以上患者中需要緊急處理的患者比例顯著上升，達(dá)到76.9%。對三組數(shù)據(jù)分析可知，不同分?jǐn)?shù)區(qū)間患者術(shù)中緊急處理的病例比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明 MEWS 越高，術(shù)中患者病情變化就越復(fù)雜，潛在的風(fēng)險也就越大，術(shù)中就有很大的可能性需要做緊急處理。見表5。

表5 三組手術(shù)患者介入MEWS 評分分布比較 n（%）

2.5 三組手術(shù)患者不同麻醉方式情況比較

麻醉對三組手術(shù)患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Chi=246.06，P＜0.01），不同麻醉方式對于全部組別均呈現(xiàn)出顯著性差異。通過百分比對比差異可知，施行全身麻醉的患者中有85.4%MEWS 為3～4分，有13.5%MEWS 評分為5 分及以上，顯著高于其他兩種麻醉方式； 采用局部麻醉的患者中有95.7%MEWS 為0～2 分，采用吸入式麻醉的患者100%的MEWS 為 0～2 分，均明顯高于平均水平 63.6%。見表6。

表6 三組手術(shù)患者不同麻醉方式情況比較 n（%）

3 討論

隨著介入手術(shù)技術(shù)的日漸成熟和普及，介入手術(shù)適應(yīng)證的范圍逐漸擴(kuò)大，各種術(shù)中潛在風(fēng)險也隨之增加。術(shù)中需密切觀察患者病情變化，及時正確科學(xué)評估患者病情，根據(jù)患者病情及個體差異的不同，及時施以切實可行科學(xué)有效的應(yīng)對措施，從而有效預(yù)測和控制術(shù)中風(fēng)險，保證手術(shù)順利進(jìn)行和患者的安全。而對介入手術(shù)患者的術(shù)中即時病情評估，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)威的評估系統(tǒng)，這在一定程度上不利于介入患者術(shù)中風(fēng)險的預(yù)警防范與應(yīng)急處理，進(jìn)而可能對介入手術(shù)成功與術(shù)中患者安全帶來不良影響。

自20 世紀(jì)90 年代中期后，建立在觀察便捷生命體征指標(biāo)基礎(chǔ)上的“呼叫醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)”即“早期預(yù)警評分”（Early Warning Score，EWS）在英國開始使用［18］，后經(jīng)臨床實踐的不斷優(yōu)化改良，逐漸形成了MEWS，該評分體系最大的特點是所需參數(shù)少且易于觀察獲取，原理簡單，操作便捷，快速動態(tài)，對心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識等生命體征指標(biāo)進(jìn)行評定賦分，根據(jù)評分分值評估和預(yù)測患者病情嚴(yán)重程度或潛在的風(fēng)險性，為早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處理提供一定的預(yù)警支持。

從整體層面來看，介入MEWS 系統(tǒng)所選擇的參數(shù)緊密結(jié)合介入手術(shù)的實際，對評估所需生命體征參數(shù)無需額外增加硬件設(shè)備，也不會顯著增加醫(yī)護(hù)人員工作量，不會增加患者的費(fèi)用、痛苦，更不會影響手術(shù)正常進(jìn)行。根據(jù)具體的評分準(zhǔn)則，本研究將MEWS 劃分為 0～2 分、3～4 分、5 分及以上 3 個分值段，分值段越高，說明介入手術(shù)患者術(shù)中潛在的風(fēng)險就越高，就越需要醫(yī)護(hù)人員予以高度關(guān)注。介入MEWS 的臨床價值主要體現(xiàn)在：可依據(jù)不同的分值段，制定有針對性的介入手術(shù)患者術(shù)中風(fēng)險應(yīng)急處理預(yù)案、及時審慎處置。對于MEWS 為0～2 分的患者，大多數(shù)不需要特殊處理，僅需護(hù)理人員在導(dǎo)管室控制間密切觀察患者生命體征，每30 min 記錄一次心電監(jiān)護(hù)，對輸液情況、各種管道等進(jìn)行常規(guī)性護(hù)理觀察。對于MEWS 為3～4 分的患者，護(hù)理人員每15～30 min 進(jìn)入手術(shù)間觀察記錄患者各項生命體征，對意識清楚的非全麻患者進(jìn)行簡單溝通，及時處理患者不適。對于MEWS 為5 分及以上的患者，護(hù)理人員全程跟臺，備齊術(shù)中所需要的急救藥品物品，密切觀察記錄患者術(shù)中各項生命體征和不良反應(yīng)，及時提醒醫(yī)師進(jìn)行評估判斷，動態(tài)調(diào)整處理方案。

從具體層面來看，①改良的介入MEWS 在不同類型的介入手術(shù)中具有較好的適用性和可操作性。不同類型的介入手術(shù)對于MEWS 三個分值段均呈現(xiàn)顯著性差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。MEWS 分值段在顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)、頸動脈成形術(shù)和全腦DSA三類手術(shù)中具有較為顯著的區(qū)分度，相對更有較好的適用性和較高的可靠性、有效性。②介入MEWS 在不同麻醉方式的介入手術(shù)患者中也有較好的可應(yīng)用性。在三種麻醉方式中，尤其是對采用全身麻醉、局部麻醉方式的介入手術(shù)患者，MEWS 分值段區(qū)分度明顯。③MEWS 在5 分及以上患者術(shù)中出現(xiàn)不良反應(yīng)的頻數(shù)相對較多，需要進(jìn)行緊急處理的比重大。

針對手術(shù)患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施一直以來都是醫(yī)院手術(shù)管理的重點。綜合上述研究結(jié)果，結(jié)合介入手術(shù)特點和需要，對傳統(tǒng)MEWS 系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化改良，改良后介入MEWS 可對介入手術(shù)患者術(shù)中的病情進(jìn)行即時有效評估，及時預(yù)測和降低介入術(shù)中各類潛在危險發(fā)生的概率，這既有利于提高護(hù)理人員評判性思維能力和病情觀察能力，增強(qiáng)對介入手術(shù)患者術(shù)中病情發(fā)展的預(yù)見性，也有利于提高醫(yī)護(hù)人員手術(shù)配合的協(xié)調(diào)度順暢度，確保手術(shù)高效、安全、成功完成，值得在介入手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理中推廣應(yīng)用。下一步研究的重點是予以關(guān)注介入MEWS 對不同手術(shù)的適用性和構(gòu)建基于介入MWES 的手術(shù)患者信息化預(yù)警監(jiān)護(hù)策略。