經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后出血介入栓塞治療臨床效果

張 翔，劉 麗，梁弦弦，盧光明，許 健

經(jīng)皮腎穿刺活檢可明確了解腎臟疾病病理生理學(xué)，是診斷潛在疾病、預(yù)測(cè)預(yù)后和規(guī)劃進(jìn)一步治療的必要工具［1］。盡管近年微創(chuàng)器材及操作技術(shù)均有不同程度的進(jìn)步和提高，但出血作為穿刺后常見并發(fā)癥仍不可避免，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。出血發(fā)生時(shí)可通過(guò)止血藥物、輸血等方法保守治療，但出現(xiàn)嚴(yán)重腎動(dòng)脈出血時(shí)，為最大限度地保留正常腎組織，降低腎臟切除率，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)成為首選治療方法［2-4］。近年來(lái)，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院對(duì)22 例穿刺活檢后出血患者行腎動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析 2012 年 9 月至 2019 年 5 月 22 例經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后重度出血患者臨床資料和腎動(dòng)脈造影表現(xiàn)。其中男16 例，女6 例；年齡10～63歲，平均38.7 歲；左腎出血21 例，右腎1 例；主要基礎(chǔ)疾?。杭毙阅I損傷3 例，慢性腎病1 例、腎病綜合征 2 例，IgA 腎病 7 例，糖尿病腎病 2 例，高血壓性腎損害4 例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2 例、腎小球局灶節(jié)段硬化性病變1 例；主要臨床癥狀：?jiǎn)渭冎囟妊?例，腰痛伴腎包膜下血腫13 例，血尿伴腎包膜下血腫1 例，單純腰腹部疼痛2 例；出血時(shí)間為術(shù)后即刻至術(shù)后7 d。5 例出現(xiàn)失血性休克，表現(xiàn)為收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或平均血壓下降40 mmHg；17 例持續(xù)性出血，表現(xiàn)為內(nèi)科保守治療期間仍有出血癥狀，血紅蛋白持續(xù)下降。

嚴(yán)重出血介入干預(yù)指征：①失血性休克；②內(nèi)科保守治療無(wú)效的持續(xù)性出血伴血紅蛋白持續(xù)下降。栓塞術(shù)有效標(biāo)準(zhǔn)：出血部位無(wú)對(duì)比劑溢出。臨床有效標(biāo)準(zhǔn)：5 d 內(nèi)血尿完全消失，血紅蛋白不再下降。

1.2 治療方法

腎穿刺活檢術(shù)： 患者取俯臥位，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，彩色超聲導(dǎo)引下選取進(jìn)針點(diǎn)（多選擇左腎下極），測(cè)量皮腎距離及進(jìn)針距離，進(jìn)針穿刺、負(fù)壓吸引并快速取出組織。術(shù)后患者臥床24 h，觀察尿液性狀和血壓變化情況。

腎動(dòng)脈栓塞術(shù)：患者取仰臥位，局部麻醉，采用改良Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入 5 F 動(dòng)脈短鞘（日本 Terumo 公司）；5 F Cobra 導(dǎo)管（美國(guó) Cook 公司）送至患側(cè)腎動(dòng)脈主干，行診斷性DSA 造影（包括腎動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期），初步評(píng)估出血部位和出血類型。微導(dǎo)管（日本Asahi 公司）超選擇至出血?jiǎng)用}再次造影，確定出血靶血管后行栓塞治療——對(duì)對(duì)比劑溢出較輕者，將明膠海綿（江西祥恩醫(yī)療科技公司）制成碎屑或微小顆粒行栓塞；對(duì)對(duì)比劑外溢較為嚴(yán)重者，先選擇合適大小彈簧圈（MWCE35-3-3/35-4-3，美國(guó) Cook 公司）或聚乙烯醇（PVA）（粒徑 500～700 μm，美國(guó) Merit Medical Systems 公司）進(jìn)行栓塞，再予明膠海綿栓塞；對(duì)動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤，選用略大于血管直徑的彈簧圈栓塞。復(fù)查造影判斷栓塞效果，出血完全停止即退出導(dǎo)管，拔出導(dǎo)管鞘，穿刺點(diǎn)壓迫止血，局部加壓包扎。術(shù)后臥床休息24 h，檢測(cè)生命體征、血紅蛋白等情況。

1.3 隨訪

繼續(xù)觀察血尿、 腎周血腫和血紅蛋白變化，記錄栓塞術(shù)前和術(shù)后5 d 時(shí)血紅蛋白、 血肌酐和尿素氮水平，以血尿消失、血紅蛋白穩(wěn)定上升評(píng)價(jià)臨床療效。除常規(guī)透析患者外，以血肌酐和尿素氮水平變化評(píng)價(jià)栓塞前后腎功能變化。觀察患者栓塞后并發(fā)癥，并給予對(duì)癥治療。平均隨訪8 個(gè)月（5 d～42個(gè)月），觀察栓塞后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，血紅蛋白、血肌酐和尿素氮水平變化用配對(duì)t 檢驗(yàn)比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

22 例患者穿刺活檢與發(fā)現(xiàn)出血中位間隔時(shí)間為1 d（0～7 d），發(fā)現(xiàn)出血與腎動(dòng)脈造影中位間隔時(shí)間為 1 d（4 h～38 d），大多數(shù)患者（19/22）在出血6 d 內(nèi)接受腎動(dòng)脈造影。造影結(jié)果：?jiǎn)渭儗?duì)比劑外溢13 例，單純假性動(dòng)脈瘤1 例，單純動(dòng)靜脈瘺1 例，假性動(dòng)脈瘤伴對(duì)比劑外溢3 例，動(dòng)靜脈瘺伴假性動(dòng)脈瘤 1 例，見圖1；結(jié)果陰性3 例。

14 例損傷較小血管予以單純明膠海綿栓塞止血，1 例對(duì)比劑外溢較嚴(yán)重患者予以彈簧圈＋明膠海綿栓塞后出血停止，2 例對(duì)比劑外溢予以PVA 顆粒＋明膠海綿栓塞，1 例動(dòng)靜脈瘺伴假性動(dòng)脈瘤和1 例單純動(dòng)靜脈瘺用彈簧圈栓塞。19 例患者1 次栓塞后成功止血，其中18 例腰痛、血尿癥狀均在3～5 d內(nèi)消失，術(shù)后5 d 血紅蛋白水平與栓塞前相比平穩(wěn)升高（表1），1 例2 d 后再次出現(xiàn)腰痛并伴有凝血系統(tǒng)障礙、感染等情況，反復(fù)栓塞4 次后放棄治療自動(dòng)出院；3 例患者造影未見明顯出血，經(jīng)保守治療后出血停止。除2 例因腎功能不全接受常規(guī)透析治療、3 例保守治療患者外，17 例患者栓塞后雖因腎分支血管栓塞出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)染色減少，但栓塞前血肌酐和尿素氮水平與栓塞后5 d 相比并無(wú)明顯變化（表1）。栓塞后所有患者未發(fā)生急性腎衰竭、腎膿腫、異位栓塞、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，有8 例出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腰痛、惡心、嘔吐等癥狀，給予對(duì)癥治療5 d 內(nèi)緩解。出院隨訪期間未見栓塞相關(guān)腎功能損害等并發(fā)癥。

圖1 腎動(dòng)脈出血造影表現(xiàn)和栓塞后影像

表1 栓塞前后血紅蛋白、血肌酐和尿素氮水平比較

3 討論

盡管經(jīng)皮腎穿刺活檢是在超聲導(dǎo)引下仔細(xì)選擇合適路徑，但腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支如小葉間動(dòng)脈或弓狀動(dòng)脈仍可能出現(xiàn)損傷，從而引起出血相關(guān)并發(fā)癥，如血腫、動(dòng)靜脈瘺、血尿等［5］。這些并發(fā)癥大多可經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈，僅有少數(shù)重度出血需要進(jìn)一步治療［6-7］。由于活檢針直徑較小，穿刺部位也較固定，穿刺所致?lián)p傷相對(duì)局限，如果予以外科手術(shù)治療會(huì)造成相當(dāng)大額外損傷，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療則可準(zhǔn)確定位并栓塞異常血管，對(duì)正常腎實(shí)質(zhì)損傷較小，因此成為首選治療方法［8-9］。

腎穿刺活檢常選擇腎下極靠近邊緣位置，避免大血管損傷，但也會(huì)引起腎實(shí)質(zhì)、腎包膜或微小血管損傷。臨床主要表現(xiàn)為腎周小血腫，常無(wú)腰痛等癥狀。此類損傷通?？勺杂?，無(wú)需行腎動(dòng)脈造影。穿刺位置靠近腎內(nèi)側(cè)時(shí)損傷較粗的小葉間動(dòng)脈或弓形動(dòng)脈，出血有足夠壓力向外溢出，造影表現(xiàn)為對(duì)比劑外溢，臨床表現(xiàn)為伴有腰痛的腎周血腫或血尿，且保守治療無(wú)效，血紅蛋白持續(xù)下降。部分患者溢出血液可能被腎實(shí)質(zhì)或腎筋膜等結(jié)構(gòu)包裹，逐漸形成假性動(dòng)脈瘤［10］。假性動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力增大，可滲入集合系統(tǒng)或破入包膜下，引起肉眼血尿或腎周血腫；同時(shí)患者可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)癥狀平穩(wěn)期，易誤為出血已停止而耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。穿刺同時(shí)損傷動(dòng)脈及附近靜脈時(shí)形成動(dòng)靜脈瘺，造影表現(xiàn)為動(dòng)脈顯示的同時(shí)靜脈提前顯影。初期小的動(dòng)靜脈瘺可能并無(wú)臨床癥狀，但在動(dòng)脈高壓作用下，瘺口可逐漸增大并引起引流靜脈擴(kuò)張且部分動(dòng)脈化，個(gè)別靜脈壁薄弱可能導(dǎo)致出血，出現(xiàn)肉眼血尿。

以往研究表明，出血常發(fā)生在穿刺術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，而一些假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺患者可在數(shù)周或數(shù)月后延遲出現(xiàn)，并引發(fā)嚴(yán)重后果［11-12］。此外，穿刺時(shí)也可能損傷腎包膜動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等腎外動(dòng)脈，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛伴血紅蛋白下降。本研究中對(duì)比劑外溢患者中位出血時(shí)間為1 d（0～4 d），動(dòng)靜脈瘺伴假性動(dòng)脈瘤、單純動(dòng)靜脈瘺患者出血時(shí)間分別為穿刺術(shù)后4 d、7 d，假性動(dòng)脈瘤出血時(shí)間為術(shù)后6 d。為此本研究將腎穿刺活檢術(shù)后出血分為 5 型，見表2。Antunes 等［13］研究表明血腫大小與活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)，血腫體積較小無(wú)需治療，血腫體積＞40 mL 是并發(fā)癥預(yù)兆，可干預(yù)治療。Zeng 等［14］研究中將活檢術(shù)后出血分為對(duì)比劑外溢型和假性動(dòng)脈瘤型，臨床表現(xiàn)分別為腎周血腫為主和血尿?yàn)橹?。Loffroy 等［15］研究表明血尿是腎動(dòng)靜脈瘺的主要臨床表現(xiàn)（7/12），無(wú)論動(dòng)靜脈瘺有無(wú)癥狀均應(yīng)干預(yù)治療。部分研究報(bào)道中可見活檢術(shù)后腰動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈出血，臨床表現(xiàn)為腹痛和腹膜后血腫［9，16］。這些結(jié)果也與本研究腎穿刺活檢術(shù)后出血分型Ⅰ型表現(xiàn)相同。需要注意的是，保守治療對(duì)Ⅲ、Ⅳ型出血并無(wú)效果，應(yīng)引起重視并盡早行腎動(dòng)脈造影和治療。早期判斷患者是否需要介入治療可更好地保障患者生命安全，減少患者經(jīng)濟(jì)壓力和住院天數(shù)。本研究提出腎活檢術(shù)后出血介入治療時(shí)機(jī)： ①血壓改變是評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度的常見指標(biāo)?；颊呤湛s壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或收縮壓下降＞40 mmHg 說(shuō)明失血量較多，病情較為嚴(yán)重，應(yīng)盡早行腎動(dòng)脈造影。②出血發(fā)生后保守治療期間血紅蛋白持續(xù)下降，說(shuō)明出血情況并未得到改善，長(zhǎng)期內(nèi)科保守治療并無(wú)益處。本組患者保守治療期間，血紅蛋白平均下降33 g/L（4～66 g/L），因此建議血紅蛋白下降＞30 g/L 時(shí)，應(yīng)考慮行腎動(dòng)脈造影。③影像學(xué)檢查提示腎動(dòng)脈損傷，尤其是假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺時(shí)，應(yīng)即行腎動(dòng)脈造影。

表2 腎穿刺活檢術(shù)后出血分型

有研究報(bào)道，懷疑患者腎動(dòng)脈出血時(shí)可行超聲、CT 或CTA 等影像學(xué)檢查，以輔助診斷，若影像學(xué)檢查提示存在腎動(dòng)脈損傷，應(yīng)行腎動(dòng)脈造影證實(shí)［17］。本組患者在出血后均接受超聲或CT 檢查。超聲檢查對(duì)腎動(dòng)脈出血有一定價(jià)值［18］，增強(qiáng)CT 或CTA 可通過(guò)對(duì)比劑局部積聚或動(dòng)脈期靜脈早期顯示觀察假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺［19］。Wang 等［20］研究顯示腎動(dòng)脈造影前CTA 診斷靈敏率為85.7%（42/49）。本組有2 例患者造影前CTA 檢查分別提示假性動(dòng)脈瘤及假性動(dòng)脈瘤伴對(duì)比劑外溢，即行腎動(dòng)脈造影結(jié)果與CTA 結(jié)果相同。然而頻繁地移動(dòng)患者可能加重出血，且增強(qiáng)CT、CTA 和腎動(dòng)脈造影均需要對(duì)比劑，可能會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，因此增強(qiáng)CT 或CTA在本研究中并未作為首選檢查。腎動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤可能會(huì)出現(xiàn)延遲出血，且保守治療并無(wú)效果，因此建議出血后或出院前行影像學(xué)檢查，以防止遺漏。本組有1 例患者出院后突發(fā)血尿，造影證實(shí)為腎動(dòng)靜脈瘺。

超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療腎活檢術(shù)后出血的主要方法［6］。本組19 例患者1 次栓塞后成功止血。Wang 等［20］研究報(bào)道 43 例患者行栓塞術(shù)，有 1 例行重復(fù)腎動(dòng)脈栓塞。另一項(xiàng)對(duì)醫(yī)源性出血介入治療研究中14.3%（10/70）患者行重復(fù)腎動(dòng)脈栓塞，且均成功止血［16］。因此，腎動(dòng)脈栓塞具有較為準(zhǔn)確的止血效果、對(duì)正常腎實(shí)質(zhì)有保護(hù)作用等優(yōu)點(diǎn)，可在栓塞后再發(fā)出血時(shí)予重復(fù)治療。明膠海綿顆粒主要用于血管損傷較輕情況，療效確切且栓塞動(dòng)脈可再通，較為安全，對(duì)腎功能影響更小［21］，尤其適用于有基礎(chǔ)腎臟疾病的腎穿刺活檢患者，還可作為補(bǔ)充栓塞材料。本研究中明膠海綿為主要栓塞材料，14 例患者單純應(yīng)用，另有3 例作為補(bǔ)充應(yīng)用。彈簧圈主要用于較為嚴(yán)重的血管損傷，尤其是出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺時(shí)效果較好。本研究中2 例動(dòng)靜脈瘺均應(yīng)用彈簧圈栓塞。PVA 顆粒為永久栓塞劑，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意反流，防止異位栓塞。

腎功能對(duì)于腎臟疾病患者極其重要，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)主要優(yōu)勢(shì)是對(duì)腎功能的保護(hù)作用。本組有2 例患者因基礎(chǔ)腎功能不全在術(shù)后接受常規(guī)透析治療，余患者栓塞前后血肌酐和尿素氮水平并無(wú)明顯改變，也無(wú)出現(xiàn)腎功能衰竭患者。一些研究報(bào)道中也有通過(guò)比較超選擇性腎動(dòng)脈栓塞前后血肌酐和腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值（eGFR）評(píng)價(jià)腎功能變化，結(jié)果顯示腎動(dòng)脈栓塞對(duì)腎功能無(wú)明顯影響［22-23］。腎動(dòng)脈栓塞后并發(fā)癥發(fā)生率較低，包括栓塞后綜合征、感染和腎功能衰竭等，其中栓塞后綜合征較為常見，主要表現(xiàn)為腰側(cè)腹疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，對(duì)癥治療均可改善［24］。對(duì)具有感染風(fēng)險(xiǎn)的患者予以預(yù)防性抗生素，對(duì)腎功能不全患者可進(jìn)行透析治療。本組發(fā)生栓塞后綜合征患者經(jīng)對(duì)癥處理后5 d內(nèi)好轉(zhuǎn)，無(wú)感染或腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

總之，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療穿刺活檢后腎動(dòng)脈出血具有較好的安全性和有效性，最大程度保護(hù)了腎功能。本研究將穿刺活檢術(shù)后出血分為5型，其中Ⅲ、Ⅳ型保守治療通常無(wú)效，應(yīng)盡早行栓塞治療。