超選擇靶血管栓塞治療腹盆部自發(fā)性出血

李 智，胡 波，金泳海，倪才方

隨著高血壓、動脈粥樣硬化等疾病發(fā)病率逐年升高及抗凝藥物廣泛應用，微小血管自發(fā)破裂引起的腹腔、 后腹膜、 腎周、 軟組織等自發(fā)性出血（spontaneous hemorrhage）逐漸增多［1］。該病相對罕見，且缺乏創(chuàng)傷、腫瘤、醫(yī)源性損傷［2］等明確誘因，起病隱匿，進展迅速，如認識不足可導致嚴重后果。超選擇血管栓塞在產后出血、骨盆骨折、大咯血、顱底骨折等急診出血救治中效果確切，但在自發(fā)性出血中的應用報道很少。2016 年1 月至2018 年12 月蘇州大學附屬第一醫(yī)院診治腹盆部自發(fā)性出血10例，現(xiàn)將診斷和治療體會報道如下。

1 材料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析 2016 年 1 月至2018 年 12 月蘇州大學附屬第一醫(yī)院診治的10 例腹盆部自發(fā)性出血患者臨床資料。其中男7 例，女3 例；年齡40～89歲，平均（63.4±14.3）歲；基礎性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡1 例，再生障礙性貧血/骨髓移植后1 例，下肢動脈硬化閉塞/抗血小板1 例，尿毒癥/血液透析1 例，高血壓/（心房顫動）抗凝 2 例，單純高血壓 4 例。出血部位：腎周、腹腔、腹壁、后腹膜、髂腰肌、髂窩、腰大肌、盆腔等，見表1。

表1 患者一般資料、影像學檢查、介入診療和預后

1.2 影像學檢查

10 例患者介入治療前皆接受影像學檢查，包括平掃+增強 CT（5 例）、平掃 CT（4 例）、超聲（1 例），提示出血影像學征象：①哨兵血塊征（sentinel clot sign）［3］——隨著紅細胞等成分凝聚，平掃CT 上所表現(xiàn)的不規(guī)則高密度影（血凝塊）被相對低密度影（血清成分）包饒的征象（圖1①）；②紅細胞壓積征（hematocrit sign）［4］——由于血凝異常，出血中細胞成分析出，并與液體成分分離，在平掃CT 上所形成的截然“低密度-高密度”分層影（圖1④）；③對比劑外溢 （contrast material extravasation）［4］——增強CT動脈期或延遲期血腫內所見的噴射狀、 班片狀、不規(guī)則狀的對比劑濃聚影（圖1⑤）。

1.3 DSA 造影與超選擇栓塞

局部麻醉下，改良Seldinger 技術穿刺股動脈并置入導管鞘；根據(jù)出血部位，采用5 F Cobra 導管、肝動脈導管、C 型導管、J 型導管等選擇性插管至腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈、腰動脈、髂內動脈、髂外動脈等行DSA 造影，發(fā)現(xiàn)對比劑外溢、濃聚，分支血管毛糙、截斷、串珠樣改變等征象后用微導管進一步超選擇插管造影，發(fā)現(xiàn)對比劑外溢等出血征象后根據(jù)靶血管部位和出血征象特征，選擇明膠海綿顆粒、彈簧圈、明膠海綿顆粒+彈簧圈予以栓塞；退出微導管，經普通導管復查造影確認對比劑外溢消失，或靶血管呈“殘干樣”；置入豬尾導管行腹主動脈造影，若發(fā)現(xiàn)其他出血征象，進一步予超選擇栓塞。

1.4 療效評價與隨訪

技術成功定義：DSA 造影發(fā)現(xiàn)出血征象，成功超選擇栓塞，術后停用升壓藥，血紅蛋白回升。臨床有效率定義：在技術成功基礎上，一般狀況好轉，順利出院?；颊叱鲈汉螅T診或電話隨訪，隨訪內容為介入治療相關并發(fā)癥和生存情況。

圖1 腹盆部自發(fā)性出血影像學征象及超選擇栓塞影像

2 結果

10 例患者中 9 例術前行 CT 檢查，5 例可見哨兵血塊征，1 例可見紅細胞壓積征；5 例為平掃+增強CT，4 例于血腫內見對比劑外溢征，與DSA 造影出血部位吻合（圖1）。10 例患者中2 例后腹膜血腫誤診為后腹膜腫瘤，予外科手術后中轉介入治療；8 例皆在發(fā)現(xiàn)活動性出血后予急診介入治療，其中1 例未發(fā)現(xiàn)出血征象，經內科止血、抗休克治療后出血停止；1 例腸系膜上動脈造影見分支對比劑外溢，但未能超選擇插管，遂未能栓塞治療，于術后6 h 死亡；1 例成功栓塞后血壓恢復正常，但術后1 d 死于心肌梗死，見表1。介入栓塞技術成功率為80%（8/10），臨床有效率77.8%（7/9）。

10 例患者中介入術后30 d 內死亡2 例，其余8例隨訪2～27 個月，僅1 例出現(xiàn)右股動脈穿刺點假性動脈瘤，經超聲導引按壓后恢復。隨訪期間患者無介入治療相關并發(fā)癥，無再發(fā)出血。

3 討論

腹盆部自發(fā)性出血指無創(chuàng)傷、腫瘤、醫(yī)源性損傷等明確病因，微小血管自發(fā)破裂形成的出血。其發(fā)病機制尚不明確，通常與高血壓、動脈粥樣硬化、抗凝、抗血小板、免疫系統(tǒng)疾病等有關。根據(jù)出血部位和誘因，亦有命名為自發(fā)性腹腔出血（spontaneous intraperitoneal hemorrhage）［5］、 自發(fā)性腹膜后血腫（spontaneous retroperitoneal hematoma）［6］、抗凝相關性血腫（anticoagulant-related hematomas）［7］等的報道。該病相對罕見，起病隱匿，發(fā)病早期通常僅有出血部位疼痛的不典型癥狀，出血達到一定量時才出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)表現(xiàn)。因此，診斷有一定困難，如認識不足，很易誤診、漏診。本組10 例中2 例誤診為后腹膜腫瘤，行開腹手術才證實為后腹膜血腫，遂中轉介入治療。

CT 在腹盆部自發(fā)性出血診斷中具有重要價值，平掃CT 即可提示出血征象有哨兵血塊征和紅細胞壓積征。超急性期，出血的 CT 值在 30～45 HU 水平；急性期，隨著凝血機制啟動，紅細胞等有形成分凝結成血凝塊，其密度升高，可達60 HU 以上，在鄰近出血點處形成混雜的高密度影，而周邊不凝結的游離液體則呈相對低密度，即哨兵血塊征。該征不僅有助于鑒別腹水、膽汁、乳糜液等，而且提示出血部位。本組9 例術前有CT 檢查患者中5 例可見哨兵血塊征。對于血凝嚴重異常者，出血中的細胞成分難以凝聚，而是隨著重力作用沉淀析出，形成截然“低密度-高密度”分層影，即紅細胞壓積征。該征在抗凝相關性出血中具有較高特異度和靈敏度［4］。本組1 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡并抗凝患者，出現(xiàn)典型的紅細胞壓積征。增強CT 診斷價值更為突出。一旦動脈期或延遲期掃描中出現(xiàn)噴射狀、斑片狀對比劑外溢征，即提示嚴重出血，需急診干預。而且對比劑外溢征部位對尋找出血靶血管有一定的提示作用。本組5 例術前有增強CT 檢查患者，4 例出現(xiàn)對比劑外溢征，與DSA 造影出血部位吻合。

早期診斷、積極治療是搶救腹盆部自發(fā)性出血的關鍵。傳統(tǒng)開放手術創(chuàng)傷大，難以尋找到責任血管，一般效果較差，且此類患者往往伴有嚴重的基礎疾病，外科手術有一定風險。DSA 造影創(chuàng)傷很小，若能發(fā)現(xiàn)出血靶血管并予以栓塞治療，則效果確切。本組10 例患者介入治療技術成功率為80%，臨床有效率為77.8%，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，表明超選擇介入栓塞是治療腹盆部自發(fā)性出血安全有效的方法。在條件許可的情況下，盡早介入干預有望降低死亡率。

本研究總結臨床實踐體會：①介入診療宜早不宜遲。此類患者一般年齡較大，伴有基礎疾病，難以耐受失血性休克的打擊。DSA 造影創(chuàng)傷很小，即使造影結果為陰性，一般也不會對患者造成不良影響。②整體造影與超選擇造影相結合。與產后出血等不同，自發(fā)性出血往往沒有固定的靶血管。應根據(jù)術前CT 提示的出血部位，全面細致地尋找出血靶血管。例如本組1 例誤栓髂內動脈患者，起初髂總動脈造影見髂內動脈供血區(qū)域對比劑外溢，超選擇至髂內動脈造影因血管痙攣、對比劑反流仍見對比劑外溢，予以髂內動脈栓塞，之后髂總動脈復查造影發(fā)現(xiàn)髂外動脈發(fā)出的腹壁下動脈才是出血靶血管，行進一步超選擇后栓塞（圖1④～）。③選擇熟悉的栓塞方法。自發(fā)性出血病理基礎為微小血管破裂，側支血管較少，傳統(tǒng)明膠海綿顆粒末梢栓塞聯(lián)合彈簧圈中央性栓塞方法可達到較好的止血效果；而對于缺血耐受較差的腸系膜動脈分支，盡量超選擇至出血點，選用彈簧圈栓塞同樣可達到止血目的。

總之，腹盆部自發(fā)性出血是一種相對罕見的臨床急癥，認識不足極易造成漏診、誤診。超選擇栓塞是治療該病安全有效的方法。增強CT 有助于診斷和尋找出血部位。