超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯與收肌管阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的跌倒風(fēng)險(xiǎn)

陶小紅，孟繼紅，潘亞娟，單玉蘭

股神經(jīng)阻滯（femoral nerve block，F(xiàn)NB）是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法，也是全膝關(guān)節(jié)置換后標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)痛方法［1］。FNB 降低了患者術(shù)后活動所必需的股四頭肌力量，因此可能會限制患者參與術(shù)后物理康復(fù)計(jì)劃。股四頭肌無力使患者有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)［2］，這可能不利于術(shù)后恢復(fù)，并可能增加住院時(shí)間。收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）有可能成為替代FNB 的一種有吸引力的膝關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，該法主要通過阻滯隱神經(jīng)來產(chǎn)生術(shù)后鎮(zhèn)痛作用［3］。有研究表明在健康志愿者和接受TKA 的患者中，使用ACB 比使用FNB 可以更好地保存股四頭肌力量。對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生跌倒事件關(guān)注很少，主要原因是對患者跌倒的評估很困難，而且此類事件的發(fā)生經(jīng)常被臨床忽視［4-5］。到目前為止還沒有發(fā)現(xiàn)研究關(guān)注ACB、FNB 與TKA 術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)。

這項(xiàng)研究的主要目的是使用Tinetti 評分（Tinetti 步態(tài)和平衡度量表是對單個(gè)患者步態(tài)和平衡度評估的有用量表［6］）、TUG（timed up and go test）時(shí)間以及肌力分級評分（MMT 評分）觀察ACB、FNB用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛導(dǎo)致術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)的差異。其次是比較ACB 和FNB 在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象

此項(xiàng)臨床研究獲得南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)后于2016 年11 月至2019 年11 月，從海安醫(yī)院骨科門診和麻醉疼痛門診收治需要擇期行全膝關(guān)節(jié)置換患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：擇期進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換的ASA Ⅰ～Ⅲ級的患者，智力正常，并同意參加此次臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部麻醉藥過敏；全膝關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)、需要分期行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換、BMI≥40 kg/m2、腎功能受損、有凝血障礙、慢性疼痛綜合征或慢性阿片類藥物使用的患者；

1.2 方法

1.2.1 分組 在獲得了患者及家屬的書面之情同意書之后，使用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)表將患者分配到FNB 組或 ACB 組。

麻醉方式由麻醉醫(yī)師根據(jù)每例患者的具體情況自行決定采取全麻還是椎管內(nèi)麻醉方式。手術(shù)結(jié)束后由指定的1 名麻醉醫(yī)師行ACB 或FNB 阻滯，所有阻滯操作均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 連續(xù)FNB 的操作：患者取仰臥位，高頻超聲探頭確定股神經(jīng)、股動脈于腹股溝韌帶的體表穿刺點(diǎn)，并用碘伏消毒皮膚鋪洞巾。使用1%利多卡因進(jìn)行穿刺點(diǎn)皮膚浸潤麻醉；使用50 mm，22 G 穿刺套管針與超聲探頭成45°角，超聲監(jiān)視下使針尖到達(dá)股神經(jīng)周圍，注射0.5%羅哌卡因20 mL，并通過超聲監(jiān)視觀察局麻藥液沿著股神經(jīng)周圍分布，拔除針芯，置入硬膜外導(dǎo)管，超聲監(jiān)視下再次確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管位于股神經(jīng)旁。硬膜外導(dǎo)管連接微量泵給予0.2%羅哌卡因8 mL/h。

1.2.2.2 連續(xù)ACB 的操作：患者取仰臥位，在短軸切面上，高頻超聲探頭沿著股動脈從大腿上方內(nèi)側(cè)腹股溝下方追蹤到股動脈位于縫匠肌的正下方，此時(shí)股靜脈正好位于股動脈的下方，隱神經(jīng)位于股動脈的外側(cè)。標(biāo)記此穿刺點(diǎn)，常規(guī)碘伏消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)1%利多卡因皮下浸潤麻醉，平面法內(nèi)置入穿刺針，超聲監(jiān)視下將0.5%羅哌卡因20 mL 注入到收肌管內(nèi)隱神經(jīng)旁，通過套管針置入硬膜外導(dǎo)管并經(jīng)過超聲監(jiān)視再次確認(rèn)導(dǎo)管在收肌管內(nèi)隱神經(jīng)旁。硬膜外導(dǎo)管連接微量泵給予0.2%羅哌卡因8 mL/h［7］。圖1。

圖1 不同穿刺路徑圖

操作結(jié)束后所有患者觀察半小時(shí)，無異常反應(yīng)后可返回病房。

患者離開手術(shù)室時(shí)，從腹股溝上緣到大腿中段貼上不透明的無菌敷料，以隱藏導(dǎo)管的位置?；颊叻祷夭》亢蠼o予基于以上神經(jīng)阻滯多模式的鎮(zhèn)痛方案，包括給予對乙酰氨基酚（每8 小時(shí)1 g，共72 h）、塞來昔布（每12 小時(shí)200 mg，連續(xù)72 h、加巴噴?。ㄐg(shù)前400 mg，隨后每8 h 300 mg，患者繼續(xù)服用加巴噴丁1 周）和羥考酮（每4～6 小時(shí)根據(jù)需要給予1次，羥考酮的劑量根據(jù)患者報(bào)告的疼痛評分給予）。

所有患者在術(shù)中及術(shù)后都接受了惡心和嘔吐的預(yù)防性治療。包括麻醉后手術(shù)前靜脈給予地塞米松4 mg，手術(shù)結(jié)束后離開手術(shù)室前靜脈給予昂丹司瓊4 mg。如患者隨機(jī)血糖水平＞11.1 mmol/L 則停用地塞米松。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集 硬膜外導(dǎo)管一直留在原位直到術(shù)后24 h 拔除。硬膜外導(dǎo)管拔除2 h 后開始采集數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)包括患者年齡、體重、身高、BMI 指數(shù)、ASA分級及麻醉方式；由1 名不知情的病房護(hù)士在術(shù)后24/48 h 評估 Tinetti 評分、MMT 評分、TUG 時(shí)間測試。在術(shù)后返回病房后每個(gè)護(hù)理班次結(jié)束時(shí)記錄阿片類藥物需求劑量及VAS 評分。使用在線計(jì)算器將阿片類藥物轉(zhuǎn)換為等效劑量的羥考酮［8］。

Tinetti 量表的步態(tài)最高得分為12 分，平衡的最高得分為16 分，整個(gè)Tinetti 評測的總最高得分為28 分。得分在19 分或以下的患者被認(rèn)為是跌倒的高危人群。

TUG 主要是觀察患者從椅子上站起來，走到3 m外的一條線，轉(zhuǎn)過身，回到椅子上的坐姿所需的時(shí)間，以秒為單位。此過程允許使用輔助設(shè)備。此項(xiàng)測試也是用來觀察患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。

MMT 主要是用來評估股四頭肌力量的測試。這項(xiàng)測試是在患者坐著的情況下進(jìn)行的。要求患者從屈膝位置伸展膝蓋以對抗重力。評分從0 分到5分。如果患者能夠在重力作用下將膝關(guān)節(jié)伸展到完全伸展，則評分為3 分（滿分5 分）。如果患者能夠保持膝關(guān)節(jié)伸展以抵抗阻力，則測試評分為5 分。如果患者股四頭肌無法產(chǎn)生任何收縮，評分為0 分（滿分5 分）。0 分到2 分是基于患者在整個(gè)運(yùn)動范圍內(nèi)能夠移動肢體（消除重力）的程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，分類變量表示為計(jì)數(shù)（百分比）。連續(xù)變量采用重復(fù)測量資料的單因素方差分析。分類資料采用χ2分析或Fisher’s 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組納入80 例患者參加了研究（41 例ACB 患者和 39 例 FNB 患者）。兩組患者臨床特征相似。兩組患者均未發(fā)生與阻滯相關(guān)的并發(fā)癥（表1）。

表1 兩組患者的基本參數(shù)

術(shù)后 24 h，ACB 組的 Tinetti 評分 16.22±4.14，其中分值＜19 分的患者 14 例（34.1%）；而 FNB 的Tinetti 評分 13.92±3.92，其中分值＜19 分的患者 26例（66.7%）。兩組相比 P＜0.05；術(shù)后 48 h，ACB 組的Tinetti 評分 21.17±5.02，其中分值＜19 分的患者5 例（12.2%）；而 FNB 的 Tinetti 評分 18.43±4.71，其中分值＜19 分的患者18 例（46.1%），兩組患者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

術(shù)后24 h，ACB 組的MMT 評分顯著高于FNB組（3.86±0.95/2.92±1.12，P=0.002）。術(shù)后 48 h 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.510，＞0.05）； 術(shù)后 24 h，ACB 組的TUG 時(shí)間顯著少于 FNB 組（65±19.47/75±21.05，P=0.042，＜0.05），術(shù)后 48 h 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.071，＞0.05）。（見表2）

表2 術(shù)后24 h 和48 h 的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估

兩組患者在術(shù)后24 h 和48 h 的疼痛評分沒有差異且兩組的阿片類藥物需求量相似（詳見表3）。

3 討論

與FNB 相比，ACB 顯著地保留了股四頭肌的運(yùn)動功能，且FNB 組發(fā)生跌倒高危患者的數(shù)量及比例在術(shù)后第1 天和第2 天顯著高于ACB 組。兩組之間的其他跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)包括MMT 和TUG 在術(shù)后第2 天相似。兩組患者在在術(shù)后的疼痛控制和阿片類藥物使用劑量無明顯差異。

表3 術(shù)后24 及48 小時(shí)的疼痛評分和阿片類藥物需求劑量

有不少的臨床研究比較了ACB 和FNB 對TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果［9］。在對健康志愿者行 ACB/FNB治療后以及TKA 后股四頭肌肌力的保存方面，本研究的結(jié)果與其他研究結(jié)果一致。有些研究者報(bào)告了ACB 術(shù)后股四頭肌的無力，并將這種無力歸因于局部麻醉劑向股神經(jīng)擴(kuò)散所致［10-11］。其他的一些研究者認(rèn)為由于先前存在的疾病和手術(shù)本身導(dǎo)致的TKA 后股四頭肌的無力，并認(rèn)為區(qū)域阻滯促進(jìn)了鎮(zhèn)痛、促進(jìn)了術(shù)后的早期運(yùn)動和快速康復(fù)。蘇日娜等［12］研究發(fā)現(xiàn)，與接受TKA 的患者相比（FNB），接受TKA（ACB）的患者四頭肌的力量表現(xiàn)更好。此次研究中我們得到了相似的臨床結(jié)果。

本文是研究首次使用Tinetti 步態(tài)和平衡度評分來評估ACB 和FNB 用于TKA 術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)的研究。Kwofie 等［13］用 Berg’s 平衡量表評估了健康志愿者ACB 和FNB 后股四頭肌肌力和跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)現(xiàn)與FNB 相比，ACB 的股四頭肌肌肉力量和平衡得到了保留。

本研究結(jié)果顯示大多數(shù)患者（ACB 組和FNB組分別為34.1%和66.7%）在術(shù)后24 h 內(nèi)有較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，而且FNB 的風(fēng)險(xiǎn)更高。用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的FNB 與跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，因?yàn)楣伤念^肌無力、本體感覺受損、旋轉(zhuǎn)和平衡矯正［14-15］。這些因素加在一起會導(dǎo)致下肢穩(wěn)定性降低，從而增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后跌倒可能不僅僅是股四頭肌無力的結(jié)果，其他因素可能會增加這些患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，比如女性、年齡＞65 歲和膝關(guān)節(jié)置換后的翻修手術(shù)［7］。一項(xiàng)為期 10 年的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，所有TKA 中有1.2%的患者發(fā)生摔倒其中46%的跌倒與使用衛(wèi)生間有關(guān)，74%的患者在使用輔助設(shè)備時(shí)摔倒［8］。

Memtsoudis 等［16］調(diào)查了大樣 本 的 骨科手術(shù)與住院患者跌倒相關(guān)的危險(xiǎn)因素，他們發(fā)現(xiàn)翻修手術(shù)、男性、少數(shù)民族和術(shù)后并發(fā)癥與高的住院跌倒有關(guān)。最近另一項(xiàng)分析報(bào)告稱，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院患者跌倒的發(fā)生率為1.2%，與較高跌倒概率相關(guān)的危險(xiǎn)因素是高齡和較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用周圍神經(jīng)阻滯與患者跌倒之間并無關(guān)聯(lián)［17］；還發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉相比，前者患者跌倒的次數(shù)更少。本研究中，椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉跌倒的風(fēng)險(xiǎn)相似，可能的原因是本組沒有足夠的大的樣本量來檢測基于不同麻醉方式導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)的差異。

本研究中，兩組患者在術(shù)后疼痛評分和阿片類藥物需求劑量相似，這說明ACB 和FNB 在多模式鎮(zhèn)痛背景下，均可有效地運(yùn)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛。其他的一些研究得到了不同的結(jié)果：ACB 在鎮(zhèn)痛方面與FNB 無優(yōu)勢或者有明顯優(yōu)勢［12］。有報(bào)道說當(dāng)雙側(cè)TKA 時(shí)，ACB 的患者出現(xiàn)腿部加重的現(xiàn)象［18］，一些研究者將這種原因歸咎于神經(jīng)解剖的異常［19］。所以ACB 對多模式止痛方案療效的貢獻(xiàn)大小仍然值得進(jìn)一步研究。

本研究局限性： ①此項(xiàng)研究中患有慢性疼痛綜合征的患者被排除在研究之外，其實(shí)這些患者更需有效的鎮(zhèn)痛方案，需要更有效的區(qū)域阻滯來滿足他們?nèi)蘸蟮逆?zhèn)痛需求。這項(xiàng)研究的排除標(biāo)準(zhǔn)可能會限制研究結(jié)果的臨床適用性，特別是在ACB 鎮(zhèn)痛效果方面。②本研究未對麻醉方式進(jìn)行控制，不同的麻醉方式可能也會導(dǎo)致全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后跌倒的風(fēng)險(xiǎn)的差異。

總之ACB 可以更好地保存股四頭肌的肌力，與FNB 相比，ACB 組患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的顯著降低。除股四頭肌肌力外，其他因素也可能導(dǎo)致患者跌倒，應(yīng)通過明確的預(yù)防跌倒計(jì)劃中的教育和訓(xùn)練加以解決。在多模式止痛方案的背景下，兩組之間術(shù)后的疼痛評分及阿片類藥物使用劑量無顯著差異。與FNB 相比，ACB 對術(shù)后術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的影響以及鎮(zhèn)痛的貢獻(xiàn)程度仍然是未來研究的主要方向。