下腔靜脈濾器斷裂相關(guān)并發(fā)癥及治療策略

賈中芝

隨著下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥報道越來越多［1-4］。支撐桿斷裂是 IVCF 并發(fā)癥之一［5］，可無任何癥狀，也可導(dǎo)致患者胸痛、呼吸困難，甚至猝死［6-7］。為了更好地了解IVCF 斷裂相關(guān)并發(fā)癥、治療及預(yù)后等情況，本文對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧和分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索 PubMed 數(shù)據(jù)庫（建庫至 2018 年 8 月 31日），檢索語言為英語，關(guān)鍵詞： vena cava、filter、fracture。對納入文獻(xiàn)再手工檢查其參考文獻(xiàn)，避免出現(xiàn)遺漏。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：與IVCF 斷裂相關(guān)的臨床研究或個案報道。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、動物實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn)；②重復(fù)的文獻(xiàn)。

1.2 數(shù)據(jù)提取與分析

建立數(shù)據(jù)庫，分析納入的文獻(xiàn)。對以下數(shù)據(jù)進(jìn)行提取和匯總：第一作者、發(fā)表時間、文獻(xiàn)類型（論著或個案）、IVCF 類型、 病例總數(shù)、IVCF 斷裂例數(shù)、IVCF 斷裂發(fā)生時間、臨床表現(xiàn)、IVCF 是否取出和取出方法、斷裂的支撐桿位置和治療方法、并發(fā)癥及預(yù)后等。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)和IVCF 類型

共檢索獲得200 篇研究文獻(xiàn)，排除141 篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，共納入59 篇文獻(xiàn)（個案31 篇，論著28 篇），發(fā)表時間分布見圖1；涉及16 種類型IVCF，其中永久型 5 種（Bird"s Nest、Greenfield、TrapEase、Simon、VenaTech），可回收型 11 種（ALN、Celect、Crux、Denali、G2、G2 Express、Meridian、OptEase Option、Recovery、Tulip）。

圖1 納入文獻(xiàn)發(fā)表時間分布

2.2 IVCF 斷裂發(fā)生率

59 篇研究文獻(xiàn)共4 392 例患者中，223 例發(fā)生IVCF 斷裂，中位發(fā)生時間為濾器置入后30.4 個月（1～132 個月）。31 篇個案報道中共 32 例患者，均發(fā)生 IVCF 斷裂；28 篇論著中共 4 360 例患者，有 191例發(fā)生IVCF 斷裂，IVCF 斷裂總發(fā)生率為4.4%（191/4 360）。不同類型IVCF 斷裂發(fā)生率分別為，Simon 12.5%（2/16），Recovery 10.9%（49/450），Option 10.0%（1/10），TrapEase 7.3%（31/424 ），OptEase 5.0%（10/201），Greenfield 4.1%（3/73），Bird"s Nest 3.4%（2/58），G2 Express 3.2%（4/124），G2 3.0%（42/1 417），VenaTech 2.7%（2/74），Tulip 1.3%（13/1 015），Celect 1.1%（3/273），見圖2。

圖2 不同類型IVCF 斷裂發(fā)生率

2.3 斷裂支撐桿位置分布

223 例 IVCF 斷裂患者中，53 例（23.8%）無法獲得支撐桿位置，170 例（76.2%）能獲得。170 例能獲得支撐桿位置患者共有176 個支撐桿斷裂（部分IVCF 有多個支撐桿斷裂），其中斷裂的支撐桿在下腔靜脈 95 個（54.0%），肺動脈 35 個（19.9%），右心室 25 個（14.2%），后腹膜 6 個，肝臟 3 個，右心房、腎臟、腎靜脈各2 個，心包、盆腔、腰大肌、胰腺、椎體、椎間盤各1 個，見圖3。

圖3 支撐桿斷裂位置分布圖

2.4 臨床癥狀

223 例 IVCF 斷裂患者中 107 例（48.0%）可獲得臨床癥狀資料，其中23 例（21.5%）有癥狀，如胸痛（12 例）、胸痛＋呼吸困難（7 例）、腰痛（2 例）、腹痛（2 例）。

2.5 斷裂支撐桿處理

223 例 IVCF 斷裂患者中 80 例（35.9%）有斷裂支撐桿處理措施，其中隨訪觀察52 例（65%），腔內(nèi)介入取出 14 例（17.5%），外科手術(shù)取出 12 例（15.0%），藥物保守治療 2 例（2.5%），見圖4。

圖4 斷裂支撐桿處理措施

2.6 斷裂IVCF 處理

223 例 IVCF 斷裂患者中 88 例（39.5%）有斷裂IVCF 處理措施，其中隨訪觀察 54 例（61.4%），腔內(nèi)介入取出 31 例（35.2%），外科手術(shù)取出 3 例（3.4%），見圖5。

圖5 斷裂IVCF 處理措施

2.7 嚴(yán)重并發(fā)癥

223 例 IVCF 斷裂患者中 8 例（3.6%）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中心臟壓塞6 例，需要急診外科手術(shù)干預(yù)；完全性房室傳導(dǎo)阻滯1 例，需急診起搏器治療；猝死1 例。

3 討論

3.1 IVCF 斷裂原因

IVCF 斷裂是一種不可避免的并發(fā)癥，其實(shí)質(zhì)是IVCF 金屬支撐桿在循環(huán)應(yīng)力作用下產(chǎn)生累積損傷，即金屬疲勞，最終導(dǎo)致支撐桿斷裂。體內(nèi)循環(huán)應(yīng)力包括主動脈搏動和呼吸運(yùn)動，主動脈搏動可對IVCF產(chǎn)生持久的周期性作用，呼吸運(yùn)動可導(dǎo)致下腔靜脈直徑發(fā)生周期性變化，其規(guī)律變化對IVCF 產(chǎn)生循環(huán)應(yīng)力。兩種循環(huán)應(yīng)力客觀持續(xù)存在，是導(dǎo)致IVCF斷裂的主要原因［8］。另外，IVCF 斷裂可由其他原因引起，如IVCF 釋放或取出過程中操作不當(dāng)，或暴力操作、IVCF 質(zhì)量問題等。

3.2 IVCF 斷裂發(fā)生率

不同類型IVCF 斷裂發(fā)生概率有所不同，主要與 IVCF 材料、制作工藝和置入時間有關(guān)［5，9-10］。目前IVCF 材料以合金為主，如鎳鈦合金（美國Bard 公司、Cordis 公司）、鈷鉻鎳合金（VenaTech，德國 B.Braun公司）、鈷鉻鎳鉬鐵合金（美國Cook 公司）、不銹鋼（ALN、Greenfield，美國 Boston 公司）等，不同合金材料的韌度和抗金屬疲勞能力各異［11］。制作工藝與IVCF 斷裂也有關(guān)聯(lián)，如Bard 公司通過不斷改進(jìn)設(shè)計(jì)先后推出7 款I(lǐng)VCF，斷裂發(fā)生率各不相同。有研究報道美國 Bard 公司 Recovery、G2 IVCF 斷裂發(fā)生率，分別為 0%～25%、0%～12%［7］。本研究顯示 Simon（12.5%）、Recovery（10.9%）、Option（10.0%）和 TrapEase（7.3%）IVCF 斷裂發(fā)生率較高，推測可能與可取出或制作工藝和材料有關(guān)。IVCF 斷裂也隨著置入時間的延長而增加［5］。本研究顯示IVCF 斷裂中位發(fā)生時間為30.4 個月，僅15 例發(fā)生于12 個月內(nèi)取出過程，由此可基本推斷IVCF 斷裂自然發(fā)生于1 年后。另有研究報道，傘形IVCF 斷裂的支撐桿基本上為上臂，即短的支撐桿［5，12-13］。這可能與上臂較細(xì)，且與下腔靜脈成角較大有關(guān)。由于絕大多數(shù)研究文獻(xiàn)中未描述斷裂的支撐桿是上臂還是下臂，本研究未對該指標(biāo)進(jìn)行觀察。

3.3 斷裂支撐桿分布

斷裂的支撐桿是否與IVCF 脫離，并移位至遠(yuǎn)端臟器，不僅與血流動力學(xué)有關(guān)，也與IVCF 類型有關(guān)。大多數(shù)斷裂的支撐桿可順血流方向朝心臟或肺動脈移位，但也有部分逆血流移位，如髂靜脈等。TrapEase/OptEase 等類型IVCF 支撐桿斷裂后，通常導(dǎo)致IVCF 變形而不會與IVCF 主體分離，即不會移位至遠(yuǎn)端臟器，這與此類 IVCF 結(jié)構(gòu)有關(guān)［14］。傘形IVCF 如 G2、ALN 等的支撐桿斷裂后，則會隨血流漂移、移位至遠(yuǎn)端臟器，如心臟和肺動脈。本研究顯示半數(shù)以上支撐桿仍在下腔靜脈內(nèi)，其次是肺動脈，再次是右心室，其他臟器組織如后腹膜、肝臟、腎臟等較少見。斷裂支撐桿累及下腔靜脈周圍臟器組織，多與支撐桿刺破下腔靜脈并向遠(yuǎn)處游移有關(guān)。

3.4 臨床癥狀

IVCF 斷裂患者中少部分可出現(xiàn)臨床癥狀，是否有臨床癥狀主要與支撐桿所處位置有關(guān)。如果支撐桿移位至肺動脈或心臟，患者表現(xiàn)胸痛，部分會有呼吸困難、氣急等，少數(shù)會有與心臟壓塞或心電信號傳導(dǎo)異常等相關(guān)表現(xiàn)； 如果斷裂支撐桿位于下腔靜脈、腎靜脈、肝臟等臟器，患者通常無臨床癥狀［6-7，10，13］。本研究顯示，僅 21.5%患者有臨床癥狀，以胸痛最為常見，其次是胸痛＋呼吸困難、腰/腹痛。

3.5 治療

治療原則：治療相關(guān)并發(fā)癥的同時，取出斷裂的IVCF 和支撐桿。應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥類型，遵循微創(chuàng)和經(jīng)濟(jì)原則制定治療方案。通?？赏ㄟ^介入方式取出斷裂IVCF，少部分需外科手術(shù)取出。斷裂支撐桿取出難度差異較大，應(yīng)根據(jù)具體情況判斷。支撐桿若位于肺動脈，只有外科手術(shù)才能取出時，鑒于大多數(shù)患者無癥狀，多數(shù)情況下無需取出；若位于心臟，無并發(fā)癥發(fā)生，可予隨訪觀察，有心臟壓塞則需緊急外科手術(shù)干預(yù)［6］；若位于下腔靜脈，可應(yīng)用活檢鉗通過介入方式取出；若位于其他臟器，無臨床癥狀且無嚴(yán)重并發(fā)癥，可隨訪觀察。本組僅少數(shù)伴有并發(fā)癥患者，需要緊急外科手術(shù)干預(yù)。

本研究有以下不足：①納入文獻(xiàn)有個案報道和臨床研究，且多為回顧性研究，文獻(xiàn)質(zhì)量不高；②部分?jǐn)?shù)據(jù)不能獲得；③發(fā)表偏倚：部分文獻(xiàn)并未關(guān)注IVCF 斷裂這一并發(fā)癥； ④部分IVCF 類型病例數(shù)少，使IVCF 斷裂發(fā)生率有偏差。這些不足可能對本研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

本研究結(jié)論認(rèn)為，各種IVCF 均可發(fā)生斷裂，斷裂的支撐桿近半數(shù)分布于遠(yuǎn)隔臟器，1/5 患者可出現(xiàn)臨床癥狀，15%患者需外科干預(yù)，3.6%患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。IVCF 應(yīng)用中一定要了解其相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)用指征一旦消失應(yīng)盡早取出。如果IVCF 需長期或永久置放，應(yīng)注意隨訪。一旦發(fā)生IVCF 斷裂，應(yīng)根據(jù)斷裂支撐桿位置、臨床癥狀、有無并發(fā)癥及患者意愿，制定個性化治療策略。