非定點(diǎn)綜合醫(yī)院對(duì)新型冠狀病毒肺炎院內(nèi)感染的防控*

馬春華 李軍 陸婷婷 趙躍 李艷萍 文佳 張秀玲

(綿陽(yáng)市中心醫(yī)院1.醫(yī)院感染管理科；2.麻醉科，四川 綿陽(yáng) 621000)

2019年12月以來(lái)，全球陸續(xù)發(fā)生多例新型冠狀病毒感染肺炎(COVID-19)病例[1-2]。新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，傳染性強(qiáng)、傳播速度快、人群普遍易感[3-4]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將COVID-19納入乙類傳染病，采取甲類傳染病的預(yù)防控制措施[5]。我院是川西北區(qū)域醫(yī)療中心，自2020年1月17日正式啟動(dòng)COVID-19防治工作以來(lái)，作為非定點(diǎn)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，通過(guò)采取綜合策略對(duì)COVID-19院內(nèi)感染進(jìn)行了科學(xué)防控，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月17日～2月17日期間，我院就診的門急診患者79205例，發(fā)熱患者5125例，住院患者6517例，其中手術(shù)患者1248例。

1.2 方法 疫情預(yù)判，提前做好防控物資準(zhǔn)備，醫(yī)院感染管理科嚴(yán)密關(guān)注COVID-19疫情發(fā)展形勢(shì)，根據(jù)醫(yī)院大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)警機(jī)制，提前籌備醫(yī)用防護(hù)口罩和手消毒劑等防控物資。

1.3 搭建三級(jí)組織管理體系，制訂COVID-19院內(nèi)感染防控的制度和流程

1.3.1 建立三級(jí)管理體系，及時(shí)制訂COVID-19防控應(yīng)急預(yù)案 第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急體系，成立COVID-19防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)包含綜合協(xié)調(diào)、疫情防控、診療專家、物資供應(yīng)、后勤保障、新聞宣傳和輿情監(jiān)測(cè)、審計(jì)監(jiān)察等7個(gè)工作組，全面保障防控、救治工作的順利實(shí)施。其中疫情防控工作組由分管院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，其他相關(guān)副院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理科主任任副組長(zhǎng)，各相關(guān)科室主任或護(hù)士長(zhǎng)任組員，詳細(xì)分工及職責(zé)。除納入醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部、各臨床及醫(yī)技大部，還納入了安全保衛(wèi)科、物資采供科、設(shè)備供應(yīng)科、后勤保障科等，統(tǒng)一接受領(lǐng)導(dǎo)小組指揮。疫情防控小組依據(jù)既定方案并結(jié)合呼吸道傳染病防控工作經(jīng)驗(yàn)，制訂COVID‐19醫(yī)院感染防控應(yīng)急預(yù)案。

1.3.2 制訂各項(xiàng)規(guī)章制度和相關(guān)工作流程 建立COVID-19防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組每日晨交班制度，報(bào)告前一天工作完成情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及解決方案，并布置當(dāng)天工作。制訂管理制度和工作流程50余項(xiàng)，內(nèi)容涉及預(yù)檢分診、病區(qū)住院患者及陪護(hù)探視管理、防護(hù)用品使用與配備、院感防控措施、應(yīng)急手術(shù)、兒童與孕產(chǎn)婦救治、實(shí)驗(yàn)室生物安全、消毒與隔離、廢物處置等方面。

1.4 加強(qiáng)COVID-19防控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 采用緊急培訓(xùn)與分層重點(diǎn)培訓(xùn)相結(jié)合的方式，一方面緊急培訓(xùn)COVID-19防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員相關(guān)診療知識(shí)和院感防控知識(shí)，另一方面COVID-19防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組通過(guò)發(fā)布相關(guān)培訓(xùn)文件和視頻，如《新型冠狀病毒感染的肺炎相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)》和《新型冠狀病毒肺炎防控專項(xiàng)培訓(xùn)》，多次對(duì)全院工作人員開(kāi)展分層培訓(xùn)，重點(diǎn)內(nèi)容是疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)防護(hù)、口罩選擇和佩戴、穿脫防護(hù)用品流程、消毒隔離和手衛(wèi)生等。

1.5 規(guī)范COVID-19院內(nèi)感染防控實(shí)施細(xì)則

1.5.1 規(guī)范三級(jí)預(yù)檢分診工作 在門、急診入口搭建帳篷，候診區(qū)設(shè)立預(yù)檢臺(tái)，備齊手消劑、個(gè)人防護(hù)用品、非接觸式體溫計(jì)、醫(yī)療廢物桶等物品。保證通風(fēng)良好，設(shè)置明顯標(biāo)志。預(yù)檢分診點(diǎn)每日至少3次使用1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。指導(dǎo)患者交流時(shí)至少保持一米距離。設(shè)置獨(dú)立的第一級(jí)預(yù)檢分診，在各就診片區(qū)設(shè)置第二級(jí)預(yù)檢分診，一二級(jí)預(yù)檢分診主要由護(hù)士擔(dān)任，安全保衛(wèi)科人員協(xié)助。在各診斷室設(shè)置第三級(jí)預(yù)檢分診，由接診醫(yī)師擔(dān)任。各級(jí)人員完成預(yù)檢分診后均需在預(yù)檢分診單上簽名，病人也需簽名，承諾所提供信息符合《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》。對(duì)于住院患者，在入院處及收治科室再次進(jìn)行患者及陪護(hù)家屬COVID-19疫情排查。因四川省均非疫情高發(fā)區(qū)，我院也非傳染病定點(diǎn)救治醫(yī)院，接診普通病人量較大，故一級(jí)分診以測(cè)體溫和詢問(wèn)流行病學(xué)史和呼吸道癥狀為主，在二級(jí)預(yù)檢分診時(shí)，除復(fù)測(cè)體溫外，還詳細(xì)手工或網(wǎng)上填寫預(yù)檢分診單，見(jiàn)圖1。

圖1 門急診三級(jí)預(yù)檢分診流程圖Figure 1 Flow chart of triage of tertiary pre-examination in outpatient and emergency department

1.5.2 完善重點(diǎn)部門衛(wèi)生學(xué)布局流程 參照SARS[6]及埃博拉[7]疫情防控經(jīng)驗(yàn)，改造發(fā)熱門診，將發(fā)熱診斷間增加至三間。分別為成人普通發(fā)熱、兒童普通發(fā)熱、特殊發(fā)熱診斷間。增設(shè)發(fā)熱留觀病區(qū)和專用手術(shù)室兼產(chǎn)房，并分設(shè)穿、脫防護(hù)用品的緩沖間，使衛(wèi)生學(xué)布局流程滿足醫(yī)務(wù)人員和病人活動(dòng)的單向流，將穿脫防護(hù)用品流程圖上墻，配置穿衣鏡，嚴(yán)格要求工作人員按流程穿脫防護(hù)用品[8]。制訂《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間感染病區(qū)專用手術(shù)室管理規(guī)定》，并組織相關(guān)手術(shù)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

1.5.3 規(guī)范發(fā)熱門診工作 要求所有病人及陪伴佩戴口罩，為發(fā)熱病人提供醫(yī)用外科口罩，指導(dǎo)其正確佩戴，并專人引導(dǎo)到發(fā)熱門診預(yù)檢分診，通過(guò)集中力量排查，區(qū)分普通發(fā)熱病人和不能排除新型冠狀病毒感染肺炎病人，分區(qū)候診，分室接診，就地完成血常規(guī)、咽拭子標(biāo)本采集等必要檢查，病人候診座椅保持1米以上間距，候診區(qū)設(shè)為半開(kāi)放式，便于通風(fēng)。檢測(cè)結(jié)果出來(lái)前，病人可留在發(fā)熱門診專用等候區(qū)等待，也可送到發(fā)熱留觀單間病房等待，不可擅自離開(kāi)醫(yī)院。

1.5.4 防護(hù)用品的規(guī)范使用 制定各崗位防護(hù)用品配備原則，指導(dǎo)工作人員嚴(yán)格按原則申領(lǐng)防護(hù)用品并進(jìn)行防護(hù)；制訂《防治新型冠狀病毒感染肺炎調(diào)撥物資管理制度》和《防治新型冠狀病毒感染肺炎捐贈(zèng)物資管理制度》，對(duì)調(diào)撥和捐贈(zèng)的防護(hù)用品進(jìn)行資質(zhì)審核，保證防護(hù)用品合格。合理為各部門和科室配發(fā)消毒劑，對(duì)新購(gòu)入和捐贈(zèng)的消毒劑進(jìn)行資質(zhì)審核，保證消毒劑合格。

1.5.5 加強(qiáng)住院患者和陪護(hù)管理 在各專業(yè)科室設(shè)置預(yù)隔離單人病房數(shù)間，并制訂相關(guān)管理規(guī)定。新入住院患者除簽署住院病員和陪護(hù)家屬疫情排查表外，還需在預(yù)隔離病房隔離2天，無(wú)異常才移至其他病室。預(yù)隔離病房參照傳染病病房管理模式，固定醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備設(shè)施。每日排查住院病人及陪護(hù)家屬，排查出的可疑病人立即轉(zhuǎn)至感染病區(qū)隔離留觀病房。建立多科協(xié)作機(jī)制，每日上午、下午定時(shí)組織專家討論，商定留觀病人診療方案和去向。制定患者陪護(hù)管理制度，預(yù)隔離病房和隔離留觀病房按傳染病病房管理,原則上不留陪護(hù)且禁止探視，普通病區(qū)嚴(yán)格限制陪護(hù)，一患一陪護(hù)，陪護(hù)憑記錄有其身份信息的腕帶進(jìn)出病區(qū)，原則上不允許探視。

1.5.6 針對(duì)不同崗位人員制訂精細(xì)化防控標(biāo)準(zhǔn) 采取普遍防控與重點(diǎn)防控相結(jié)合的分級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。全體工作人員至少采取一級(jí)防護(hù)，穿工作服、佩戴一次性醫(yī)用口罩和一次性工作帽，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生；與病人近距離接觸時(shí)，采取二級(jí)防護(hù)，穿工作服、佩戴一次性工作帽和一次性醫(yī)用外科口罩，必要時(shí)加戴護(hù)目鏡和一次性乳膠手套，穿隔離衣；對(duì)于重點(diǎn)崗位，包括發(fā)熱門診、感染病區(qū)發(fā)熱留觀病房、呼吸門診、急診科、耳鼻喉科門診、口腔門診、眼科門診、內(nèi)鏡中心、兒科門診、醫(yī)療廢物及污水處理站等，均應(yīng)采取三級(jí)防護(hù)，在日常診療活動(dòng)和查房時(shí)，穿工作服、一次性隔離衣、佩戴一次性工作帽和醫(yī)用防護(hù)口罩；采集呼吸道樣本時(shí)，加戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏；接觸血液、體液、分泌物或排泄物時(shí)，加戴乳膠手套；氣管插管、支氣管鏡檢查、氣道護(hù)理和吸痰等可能發(fā)生氣溶膠或噴濺操作時(shí)，戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、乳膠手套、穿醫(yī)用一次性防護(hù)服或一次性防滲透隔離衣，必要時(shí)佩戴呼吸頭罩。

1.6 加強(qiáng)重點(diǎn)科室COVID-19院內(nèi)感染防控工作

1.6.1 按職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)確定防控重點(diǎn)科室和重點(diǎn)人群 包括預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、新冠病毒核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室、發(fā)熱留觀病房、呼吸與危重醫(yī)學(xué)科、急診科、兒科、耳鼻咽喉科、口腔科、眼科、手術(shù)室、發(fā)熱病人轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車、醫(yī)療廢物暫存庫(kù)、布類洗滌中心等科室及其工作人員。

1.6.2 根據(jù)各科室各崗位特點(diǎn)，采取精準(zhǔn)防控措施 所有工作人員至少標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，可能接觸到病人的血液、體液等，戴一次性乳膠手套，接觸血液、體液、分泌物或排泄物時(shí)，加戴一次性乳膠手套；氣管插管、支氣管鏡檢查、氣道護(hù)理和吸痰等可能發(fā)生氣溶膠或噴濺操作時(shí)，戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、乳膠手套、穿醫(yī)用一次性防護(hù)服或一次性防滲透隔離衣，必要時(shí)佩戴呼吸頭罩。

1.6.3 根據(jù)四川省應(yīng)急響應(yīng)級(jí)別和綿陽(yáng)市疫情防控等級(jí)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定接診流程 口腔科、耳鼻喉科和眼科暫停門診，僅設(shè)置急診?？拷綦x留觀病區(qū)設(shè)置應(yīng)急隔離手術(shù)區(qū)，區(qū)分醫(yī)務(wù)人員、病人、污物和清潔物品四通道，用于疑似新冠肺炎或情況不明的急診手術(shù)患者。

1.6.4 針對(duì)重點(diǎn)科室，制作消毒隔離記錄表和體溫監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)調(diào)查記錄表，每日巡查消毒隔離管理制度和醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行情況，反復(fù)現(xiàn)場(chǎng)抽查，并隨時(shí)接受咨詢；發(fā)熱留觀病區(qū)、發(fā)熱門診、預(yù)檢分診、發(fā)熱專用CT室等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域環(huán)境物表消毒增加至每天3次，使用1000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭；增加開(kāi)窗通風(fēng)頻次為每日3次，每次30分鐘，若使用空氣消毒機(jī)，嚴(yán)格按使用說(shuō)明書，每日3次空氣消毒。

1.6.5 在各重點(diǎn)科室設(shè)置院感防控督查員，制訂工作職責(zé)，統(tǒng)一培訓(xùn)督查標(biāo)準(zhǔn)，以便及時(shí)指導(dǎo)本科室院感防控工作。

1.6.6 對(duì)重點(diǎn)科室的病人和醫(yī)務(wù)人員通道進(jìn)行流程再造，統(tǒng)一制作穿脫防護(hù)用品流程圖，并培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員正確穿脫防護(hù)用品。

1.6.7 針對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的缺陷，每天在醫(yī)院感染管理小組微信群中公布并督促整改，及時(shí)發(fā)布各級(jí)部門新頒布的院感防控指南和文件等，督導(dǎo)科室學(xué)習(xí)并檢查。

2 結(jié)果

2.1 門診患者防控結(jié)果 2020年1月17日～2月17日，該時(shí)間段在我院就診的門急診患者79205例，包括門診患者62948人次，其中一級(jí)預(yù)檢分診篩查出發(fā)熱患者88例，流行病學(xué)接觸史67例；急診患者16257例，其中一級(jí)預(yù)檢分診篩查出發(fā)熱患者3205例，流行病學(xué)接觸史75例；發(fā)熱門診1787例，留觀99例，轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院的疑似患者9例，其中1例被確診為COVID-19。到目前為止，院內(nèi)未發(fā)生SARS-CoV-2感染或疑似感染。

2.2 住院患者防控結(jié)果 2020年1月17日～2月17日，我院共收治住院患者6517人，其中手術(shù)1248人。通過(guò)科學(xué)的院內(nèi)感染防控策略，無(wú)任何住院患者發(fā)生SARS-CoV-2感染或疑似感染。

2.3 工作人員防控結(jié)果 在此期間我院在崗工作人員2400余人，有8人出現(xiàn)上呼吸道感染及發(fā)熱癥狀，給予疫情排查后居家隔離24天，均排除SARS-CoV-2感染。

3 討論

COVID-19作為一種新發(fā)傳染病，綜合醫(yī)院是醫(yī)療救護(hù)和疫情防控的主要力量[9]，對(duì)于非傳染病定點(diǎn)醫(yī)院，必須貫徹落實(shí)國(guó)家傳染病管理系列法律法規(guī)，把院內(nèi)感染防控工作放在首要位置，集中力量做好疫情排查和醫(yī)院感染防控工作，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早隔離，及時(shí)切斷傳染病傳播途徑，從而控制院內(nèi)交叉感染、保證患者的就診安全和醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全[10-12]。

提前建立預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急體系，有助于保障COVID-19等類似烈性傳染病疫情防控工作的順利實(shí)施。在2019年12月下旬武漢發(fā)生COVID-19疫情形勢(shì)尚未明朗之時(shí)，結(jié)合既往傳染病防控經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院感染管理科就向醫(yī)院報(bào)告并建議采購(gòu)了月常用量4～6倍的醫(yī)用防護(hù)口罩和速干手消毒劑等防控物資。

迅速建立運(yùn)轉(zhuǎn)有力的管理體系和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，是重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)醫(yī)療救護(hù)和疫情防控有序開(kāi)展的組織保證。在2020年1月17日，四川省疫情防控工作正式啟動(dòng)，我院第一時(shí)間以醫(yī)院感染三級(jí)管理體系為基礎(chǔ)搭建了COVID-19三級(jí)組織管理體系，成立COVID-19防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并迅速制訂了COVID-19醫(yī)院感染防控應(yīng)急預(yù)案及職責(zé)分工，從而保證院內(nèi)感染防控工作有序的展開(kāi)。

作為一種未知傳染病，提升COVID-19及其防護(hù)措施的認(rèn)知度至關(guān)重要[13]。加強(qiáng)培訓(xùn)和提高工作人員防控意識(shí)和技能，才能有效地保障院內(nèi)感染防控工作的順利實(shí)施。COVID-19的主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播[14]。從預(yù)檢分診、接診住院治療，再到轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運(yùn)，所有環(huán)節(jié)需要制訂嚴(yán)格的制度和采取恰當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施。預(yù)檢分診是COVID-19疫情防控的第一道防線[15]，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立傳染病預(yù)檢分診制度[16]。COVID-19疫情防控一開(kāi)始，我院就立即制訂了嚴(yán)格的三級(jí)預(yù)檢分診制度，并在門、急診入口處設(shè)置了獨(dú)立的第一級(jí)預(yù)檢分診，對(duì)門急診患者和陪護(hù)家屬進(jìn)行了發(fā)熱及COVID-19流行病學(xué)史篩查，保證了COVID-19可疑人員與其他患者的及時(shí)分流。

作為COVID-19非定點(diǎn)綜合醫(yī)院，盡管我院的院內(nèi)感染防控工作推進(jìn)順利，取得了較好的成效，但也暴露出一些工作缺陷。在面臨重大疫情時(shí)，凸顯出應(yīng)急預(yù)案不完善，部分防護(hù)用品準(zhǔn)備不充分，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)防護(hù)用品的使用不熟練、不準(zhǔn)確，發(fā)熱門診規(guī)模和布局流程不能滿足防控需要，病區(qū)預(yù)設(shè)的隔離病房數(shù)量過(guò)少等。在以后的工作中，尚需進(jìn)一步運(yùn)用管理工具，對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作進(jìn)行改進(jìn)。

4 結(jié)論

通過(guò)落實(shí)COVID-19院內(nèi)感染防控措施，表明運(yùn)轉(zhuǎn)有力的管理體系、及時(shí)的防控專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、合理的醫(yī)療流程、正確的個(gè)人防護(hù)是非定點(diǎn)綜合醫(yī)院COVID-19院內(nèi)感染防控的重要環(huán)節(jié)。