椎動(dòng)脈V1段解剖分型對(duì)椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)技術(shù)指標(biāo)的影響

丁慧 曹玉紅 康周城 張光運(yùn),

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710032；2.空軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100142)

椎動(dòng)脈狹窄是引起后循環(huán)缺血的重要原因，有較高的卒中復(fù)發(fā)率[1-2]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架成形術(shù)(Percutaneous Transluminal Angioplasty and Stenting，PTAS)被認(rèn)為是治療癥狀性椎動(dòng)脈狹窄的有效方法[3-8]。顱內(nèi)狹窄動(dòng)脈走行角度、病變長(zhǎng)度等結(jié)構(gòu)特征影響顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入治療方式選擇、操作成功率、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率等[9-10]。有個(gè)案報(bào)道右椎動(dòng)脈開口與右鎖骨下動(dòng)脈夾角大，引起經(jīng)股動(dòng)脈路徑椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)失敗[11-12]。因此，研究鎖骨下動(dòng)脈起源椎動(dòng)脈V1段角度的解剖特征具有重要臨床價(jià)值。本研究通過對(duì)256例椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討椎動(dòng)脈V1段解剖分型對(duì)椎動(dòng)脈支架成形術(shù)技術(shù)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析 256 例椎動(dòng)脈支架成形術(shù)資料，左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄 146 例，右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄 110 例。根據(jù)椎動(dòng)脈 V1 段與鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心段長(zhǎng)軸夾角將椎動(dòng)脈開口解剖路徑分為Ⅰ、Ⅱ型(椎動(dòng)脈 V1 段與鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心段長(zhǎng)軸夾角 <90°者為Ⅰ型，椎動(dòng)脈 V1 段與鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心段長(zhǎng)軸夾角 >90° 者為Ⅱ型)。253 例椎動(dòng)脈狹窄患者完成支架成形術(shù)，其中股動(dòng)脈路徑223例(8例患者經(jīng)橈動(dòng)脈路徑椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)失敗，改經(jīng)股動(dòng)脈路徑后手術(shù)成功)，橈動(dòng)脈路徑 30 例(5例患者經(jīng)股動(dòng)脈路徑椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)失敗，改經(jīng)橈動(dòng)脈路徑后手術(shù)成功)，3例患者未完成支架成形術(shù)(2例椎動(dòng)脈 V1 段路徑迂曲、1 例Ⅲ型主動(dòng)脈弓)。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑椎動(dòng)脈支架成形術(shù)選擇腕關(guān)節(jié)橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，1% 利多卡因注射液對(duì)患者實(shí)施局部麻醉，置入 6F 動(dòng)脈鞘管橈動(dòng)脈。經(jīng)股動(dòng)脈路徑椎動(dòng)脈支架置入術(shù)選擇距腹股溝韌帶下0.5～1.0 cm 部位股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處穿刺，置入 6F 動(dòng)脈鞘股動(dòng)脈。

1.2.2 椎動(dòng)脈支架成形術(shù)的藥物治療 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)5 d，急診手術(shù)則給予負(fù)荷劑量氯吡格雷(300 mg)。術(shù)后阿司匹林100 mg/d，長(zhǎng)期維持；氯吡格雷75 mg/d，至少 3 個(gè)月。術(shù)后收縮壓維持在術(shù)前2/3水平，避免高灌注與低灌注。

1.3 比較兩型患者曝光時(shí)間、對(duì)比劑用量、操作技術(shù)使用情況及并發(fā)癥 曝光時(shí)間為操作屏上所顯示的椎動(dòng)脈成形術(shù)產(chǎn)生的 X 線曝光時(shí)間(以min為單位)；對(duì)比劑用量計(jì)算方法為椎動(dòng)脈成形術(shù)中使用的量(以mL為單位)。記錄操作相關(guān)并發(fā)癥(腦卒中、心肌梗死、死亡和對(duì)比劑腎病)情況。腦卒中按改良 Rankin 評(píng)分系統(tǒng)分為小卒中(≤ 3分)和大卒中(>3分)。對(duì)比劑腎病定義為：對(duì)比劑使用后72 h內(nèi)血肌酐較基線值上升25%或達(dá)44.2 μmol/L。

2 結(jié)果

2.1 兩型患者一般資料比較 兩型患者年齡、性別、冠心病史、高血壓史、腦卒中史、高脂血癥史、糖尿病史、吸煙史、體重指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 經(jīng)股動(dòng)脈路徑組兩型椎動(dòng)脈患者手術(shù)成功率、曝光時(shí)間、對(duì)比劑用量比較 選擇股動(dòng)脈路徑進(jìn)行椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù) 223 例(Ⅰ型 210 例，Ⅱ型 13例),其中8 例患者經(jīng)橈動(dòng)脈路徑椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)失敗，改經(jīng)股動(dòng)脈路徑后手術(shù)成功。Ⅰ型患者手術(shù)成功率高于Ⅱ型患者(P<0.01)；Ⅰ型患者較Ⅱ型患者在曝光時(shí)間、使用對(duì)比劑量方面均明顯減少(P<0.01)，見表1。

表1 經(jīng)股動(dòng)脈路徑組兩型椎動(dòng)脈患者手術(shù)成功率、曝光時(shí)間、對(duì)比劑用量比較Table 1 Comparison of the success rate,exposure time and contrast medium dosage of two types of vertebral artery patients in the femoral artery pathway group

2.3 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑組兩型椎動(dòng)脈患者手術(shù)成功率、曝光時(shí)間、對(duì)比劑用量比較 選擇橈動(dòng)脈路徑進(jìn)行椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù) 30 例(Ⅰ型 20 例，Ⅱ型 10 例)，其中 5 例患者經(jīng)股動(dòng)脈路徑椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)失敗，改經(jīng)橈動(dòng)脈路徑后手術(shù)成功(圖1)。Ⅰ型患者手術(shù)成功率低于Ⅱ型患者(P<0.05)，Ⅰ型椎動(dòng)脈患者較Ⅱ型患者在曝光時(shí)間、使用對(duì)比劑量方面均明顯增多(P<0.01)，見表2。

圖1 椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)Figure 1 Stenting of vertebral artery stenosis注：A.經(jīng)股動(dòng)脈路徑椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)，右側(cè)椎動(dòng)脈開口狹窄，椎動(dòng)脈V1段與鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心段長(zhǎng)軸夾角>90°，為Ⅱ型；B.經(jīng)橈動(dòng)脈路徑椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)

表2 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑組兩型椎動(dòng)脈患者間手術(shù)成功率、曝光時(shí)間、對(duì)比劑用量比較Table 2 Comparison of success rate,exposure time and contrast medium dosage between two types of vertebral artery patients in transradial approach group

2.4 不同路徑兩型椎動(dòng)脈患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 3例患者發(fā)生小卒中，其中1例為小腦梗死，1例為右側(cè)枕葉腦梗塞，1例為左側(cè)枕葉腦梗塞，經(jīng)積極的對(duì)癥處理后功能基本恢復(fù)。12例患者術(shù)后 72 h內(nèi)出現(xiàn)對(duì)比劑腎病，但在術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)所有這些患者血清肌酐水平基本恢復(fù)至術(shù)前基線水平，沒有遺留對(duì)比劑腎病。無死亡病例發(fā)生。經(jīng)股動(dòng)脈路徑組，Ⅱ型對(duì)比劑腎病發(fā)生率較Ⅰ型顯著增加(P<0.05)；經(jīng)橈動(dòng)脈路徑組，兩型并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同路徑兩型椎動(dòng)脈患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]Table 3 Comparison of perioperative complications in patients with two types of vertebral artery in different pathways

3 討論

解剖路徑影響顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的成功率及相關(guān)技術(shù)指標(biāo)。Ⅲ型主動(dòng)脈弓較其他型弓使頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)中所用手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、使用對(duì)比劑量多、手術(shù)并發(fā)癥增高，并且是造成手術(shù)失敗的重要原因[13]。Mori 分型的 A 型狹窄動(dòng)脈成角小，球囊擴(kuò)張術(shù)的成功率為 92%；C 型成角大于 90°，球囊擴(kuò)張術(shù)的成功率為 33%[9]。Jiang等[10]提出的LAM分型的Ⅰ型路徑適度迂曲，支架成形術(shù)的成功率為 100%；Ⅱ型較嚴(yán)重的迂曲，路徑血管不光滑，支架成形術(shù)的成功率為 94.7%；Ⅲ型嚴(yán)重迂曲，路徑血管明顯不光滑，支架成形術(shù)的成功率為 75%。有個(gè)案報(bào)道椎動(dòng)脈開口與鎖骨下動(dòng)脈夾角過大，引起經(jīng)股動(dòng)脈路徑椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)失敗[12]。

研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓的分支動(dòng)脈及椎動(dòng)脈 V1 段的解剖形態(tài)學(xué)特點(diǎn)變異較大，給椎動(dòng)脈及其他腦血管介入手術(shù)帶來挑戰(zhàn)[14-15]。2.4% 左椎動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓，20.7% 起源于前上象限、79.3% 起源于后上象限[16]。尸體解剖數(shù)據(jù)顯示左側(cè)椎動(dòng)脈 V1 段與鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心段夾角是(91.70°±0.90°)，右側(cè)椎動(dòng)脈 V1 段與鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心段夾角是(115.80°±1.60°)[17]。有研究推薦椎動(dòng)脈 V1 段與鎖骨下動(dòng)脈水平段成角大于 90°適合橈動(dòng)脈路徑椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)[11]。因此，本研究提出根據(jù)椎動(dòng)脈 V1 段與鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心段長(zhǎng)軸夾角將椎動(dòng)脈路徑分為Ⅰ、Ⅱ型：椎動(dòng)脈V1段與鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心段長(zhǎng)軸夾角<90°者為Ⅰ型，椎動(dòng)脈 V1 段與鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心段長(zhǎng)軸夾角>90°者為Ⅱ型。研究顯示椎動(dòng)脈 V1 段與鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心段長(zhǎng)軸夾角的不同對(duì)不同路徑椎動(dòng)脈支架成形術(shù)難易程度不同，表現(xiàn)在曝光時(shí)間、對(duì)比劑用量、手術(shù)失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率方面。Ⅱ型者選擇經(jīng)股動(dòng)脈入路椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)手術(shù)失敗率較高、手術(shù)的曝光時(shí)間更長(zhǎng)、對(duì)比劑用量更大、更易并發(fā)癥，而選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)手術(shù)成功率較高、曝光時(shí)間和對(duì)比劑量等技術(shù)指標(biāo)更優(yōu)化；兩型患者在選擇橈動(dòng)脈路徑進(jìn)行椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)時(shí)，相關(guān)技術(shù)指標(biāo)與選擇股動(dòng)脈路徑截然相反。

經(jīng)橈動(dòng)脈路徑進(jìn)行腦血管介入診治近年逐漸被重視。Matsumoto 等[18]最早提出經(jīng)橈動(dòng)脈行全腦血管造影的理念。Snelling 等[19]研究認(rèn)為經(jīng)橈動(dòng)脈行全腦血管造影術(shù)具有一定的安全性及有效性。另外，有研究表明經(jīng)橈動(dòng)脈路徑可成為進(jìn)行急性基底動(dòng)脈血栓形成血管內(nèi)治療的第一線方法[20]。Chen 等[21]研究比較了經(jīng)橈動(dòng)脈入路行機(jī)械取栓與傳統(tǒng)股動(dòng)脈入路行機(jī)械取栓，兩者在手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥及臨床結(jié)局方面無明顯差異。Maciejewski 等[22]分析了15 例經(jīng)橈動(dòng)脈路徑椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的患者手術(shù)及 2 年的隨訪資料，該研究認(rèn)為經(jīng)橈動(dòng)脈路徑癥狀性椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)可能是一種非常有效和安全的方法。Joshi 等[23]的一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述結(jié)果表明經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)降低，有望被神經(jīng)介入專家廣泛使用。本報(bào)道5例患者經(jīng)股動(dòng)脈路徑椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)失敗，改經(jīng)橈動(dòng)脈路徑后手術(shù)成功；8 例患者經(jīng)橈動(dòng)脈路徑椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)失敗，改經(jīng)股動(dòng)脈路徑后手術(shù)成功。提示選擇股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈兩種路徑進(jìn)行兩型患者椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)具有技術(shù)成功的選擇性和互補(bǔ)性。

4 結(jié)論

椎動(dòng)脈 V1 段解剖形態(tài)是影響椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)成功率、手術(shù)難度的重要因素，評(píng)估椎動(dòng)脈 V1 段與鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心段長(zhǎng)軸夾角進(jìn)行分型是椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的重要技術(shù)環(huán)節(jié)。充分了解椎動(dòng)脈 V1 段解剖形態(tài)，選擇合適的手術(shù)路徑，是增加椎動(dòng)脈成形術(shù)技術(shù)成功率和降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。