2 490例專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢統(tǒng)計(jì)與分析

李廣潤(rùn)，谷 清

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院西院藥事辦，北京 100043)

隨著我國(guó)醫(yī)改工作的不斷變革，醫(yī)院藥師的藥學(xué)服務(wù)工作重點(diǎn)從傳統(tǒng)的“保障藥品供應(yīng)”向以“患者為中心”的新型藥學(xué)服務(wù)方向轉(zhuǎn)變[1]。用藥咨詢作為臨床藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分，是醫(yī)院藥師開(kāi)展新型藥學(xué)服務(wù)的出發(fā)點(diǎn)，也是提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[2]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)作為北京市醫(yī)院管理局統(tǒng)一部署、設(shè)立“用藥咨詢中心”的13家大型醫(yī)院之一，積極主動(dòng)地探索、創(chuàng)新用藥咨詢服務(wù)模式，累積了豐富的實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)。本研究利用管理學(xué)帕累托圖工具，對(duì)2018年我院西院門(mén)診用藥咨詢數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選、統(tǒng)計(jì)和分析，并總結(jié)主要咨詢問(wèn)題，為今后持續(xù)改進(jìn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集2018年我院西院門(mén)診用藥咨詢中心的咨詢記錄，剔除藥品有無(wú)、規(guī)格、醫(yī)保相關(guān)問(wèn)題、價(jià)格及有效期等一般藥學(xué)咨詢記錄，共篩選出2 490例專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢。

1.2 方法

1.2.1 統(tǒng)計(jì)分析方法：采用Excel 2017軟件對(duì)2 490例專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)咨詢者身份和咨詢藥物內(nèi)容、咨詢藥物類別等信息進(jìn)行匯總分析，并利用帕累托圖分析咨詢藥物內(nèi)容和咨詢藥物類別的主要和次要因素。

1.2.2 帕累托圖的繪制：以咨詢內(nèi)容為橫坐標(biāo)，以咨詢次數(shù)為縱坐標(biāo)繪制直方圖；以咨詢內(nèi)容為橫坐標(biāo)，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)繪制折線圖；以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖合并在一起，繪制成帕累托圖[3-4]。依據(jù)帕累托圖分類原則，累計(jì)構(gòu)成比在0～80%區(qū)間的因素為主要因素，累計(jì)構(gòu)成比在>80%～90%區(qū)間的因素為次要因素，累計(jì)構(gòu)成比在>90%～100%區(qū)間的因素為一般因素。

2 結(jié)果

2.1 咨詢者的基本情況

2 490例專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢者中，女性1 389例(占55.78%)，男性1 101(占44.22%)，女性多于男性；主要為患者及家屬(2 299例，占92.33%)，其次為醫(yī)師(122例，占4.90%)、護(hù)士(69例，占2.77%)；參考文獻(xiàn)[5]，根據(jù)咨詢者的年齡，將其分為青少年(<18歲)、中青年(18～40歲)、中老年(>40～65歲)和老年(>65歲)4個(gè)層級(jí)，咨詢者年齡分布見(jiàn)表1。

表 1 咨詢者年齡分布Tab 1 Age distribution of consultants

2.2 專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢的內(nèi)容

參考文獻(xiàn)報(bào)道的方法[6-8]，將專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢內(nèi)容分為13類。專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢內(nèi)容類別及構(gòu)成比、累計(jì)構(gòu)成比見(jiàn)表2；專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢內(nèi)容類別的帕累托圖見(jiàn)圖1。由表2、圖1可見(jiàn)，專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢內(nèi)容中，用法與用量、用藥教育、藥物相互作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)和適應(yīng)證的累計(jì)構(gòu)成比落在0～80%區(qū)間，記為主要因素；藥品貯存、其他的累計(jì)構(gòu)成比在>80%～90%區(qū)間，記為次要因素；替代藥品、帶裝置藥品使用方法、兒童用藥、妊娠和哺乳期婦女用藥、皮試的累計(jì)構(gòu)成比在>90%～100%區(qū)間，記為一般因素。

表2 專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢內(nèi)容類別及構(gòu)成比、累計(jì)構(gòu)成比Tab 2 Classification and cumulative composition ratio of consultation contents of professional pharmaceutical issues

圖1 專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢內(nèi)容類別的帕累托圖Fig 1 Pareto diagram of consultation contents of professional pharmaceutical issues

2.3 專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢涉及藥物類別

根據(jù)專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢的內(nèi)容，參考《新編藥物學(xué)》(第17版)[9]，將涉及藥物進(jìn)行分類，可分為15類。專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢涉及藥物類別及構(gòu)成比、累計(jì)構(gòu)成比見(jiàn)表3；專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢涉及藥物類別的帕累托圖見(jiàn)圖2。由表3、圖2可見(jiàn)，心血管系統(tǒng)用藥、專科用藥、抗感染藥、呼吸系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥和激素及其有關(guān)藥物的累計(jì)構(gòu)成比在0～80%區(qū)間，記為主要因素；中成藥，維生素、營(yíng)養(yǎng)及電解質(zhì)類藥物的累計(jì)構(gòu)成比在>80%～90%區(qū)間, 記為次要因素；其他、血液及造血系統(tǒng)用藥、泌尿和生殖系統(tǒng)用藥、影響變態(tài)反應(yīng)和免疫功能的藥物、自主神經(jīng)系統(tǒng)用藥、抗腫瘤藥的累計(jì)構(gòu)成比在>90%～100%區(qū)間，記為一般因素。

表3 專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢涉及藥物類別及構(gòu)成比、累計(jì)構(gòu)成比Tab 3 Classification and cumulative composition ratio of drug categories of consultation contents of professional pharmaceutical issues

3 討論

3.1 專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢者分析

獨(dú)立場(chǎng)地的用藥咨詢中心，不僅給患者提供了舒適的溝通環(huán)境，還可充分保護(hù)患者的隱私，深受廣大患者的青睞。2018年，我院西院通過(guò)電視、報(bào)紙和融媒體等平臺(tái)，積極開(kāi)展合理用藥科普宣傳工作，成果顯著。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2018年全年專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢共2 490例，其中患者及家屬咨詢2 299例，占比高達(dá)92.33%；醫(yī)、護(hù)人員占比較小，分別占4.90%、2.77%，其原因主要與臨床藥師深入臨床指導(dǎo)合理用藥有關(guān)。咨詢者年齡方面，中老年(>40～65歲)咨詢者最多，占47.27%。來(lái)我院西院就診咨詢的中老年患者多伴有心血管疾病、糖尿病和慢性支氣管炎等常見(jiàn)慢性病，需要長(zhǎng)期同時(shí)服用多種藥物，增加了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也增加了部分患者對(duì)用藥安全的擔(dān)憂，迫切想獲得藥師的幫助。

圖2 專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢涉及藥物類別的帕累托圖Fig 2 Pareto diagram of drug categories of consultation contents of professional pharmaceutical issues

3.2 專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢內(nèi)容分析

用藥咨詢問(wèn)題可分為一般藥學(xué)問(wèn)題和專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題2種[10]。其中，一般藥學(xué)問(wèn)題包含藥品有無(wú)、藥品規(guī)格、藥品價(jià)格、有效期以及醫(yī)保報(bào)銷比例等。由于我院西院一般藥學(xué)問(wèn)題咨詢主要集中于發(fā)藥窗口，咨詢頻次較大，而且該類問(wèn)題相對(duì)簡(jiǎn)單易答，其并不能真實(shí)反映患者在合理用藥方面的疑問(wèn)。因此，為了更加精準(zhǔn)地分析患者的合理用藥問(wèn)題，本研究?jī)H針對(duì)專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。由表2可見(jiàn)，在13類咨詢內(nèi)容中，用法與用量、用藥教育、藥物相互作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)和適應(yīng)證為主要因素。(1)排序居第1位的是用法與用量。服藥劑量、頻次和時(shí)間是患者普遍關(guān)注的問(wèn)題，這一結(jié)論與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類似[11-12]。(2)排序居第2位的是用藥教育。為患者提供用藥教育是藥師進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的主要方法和途徑，患者用藥教育的內(nèi)容包括生活方式改善、藥品劑量調(diào)整、漏服和停藥處理、用藥療程以及用藥禁忌證等。(3)排序居第3位的是相互作用。藥品是否可同時(shí)服用、服藥有無(wú)先后順序等是患者常見(jiàn)的用藥咨詢問(wèn)題。(4)排序居第4位的是不良反應(yīng)。俗話說(shuō)，“是藥三分毒”，凡是藥品或多或少都存在不良反應(yīng)，其中以皮疹、胃腸道不良反應(yīng)的相關(guān)咨詢較多。(5)排序居第5、6位的分別是注意事項(xiàng)、適應(yīng)證。注意事項(xiàng)也是患者需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，如抗組胺藥會(huì)引起嗜睡的不良反應(yīng)，應(yīng)提醒司機(jī)和高空作業(yè)者避免服用該類藥物。(6)藥品貯存和其他咨詢是咨詢內(nèi)容的次要因素，其中藥品貯存咨詢主要以胰島素、診斷用藥和生物制劑等需特殊保存的藥品制劑為主。(7)其他6類為咨詢內(nèi)容的一般因素。其中，替代藥品指服用藥物發(fā)生不良反應(yīng)后，可進(jìn)行替代治療的藥物。帶裝置藥品的使用方法主要為常見(jiàn)哮喘治療藥物噻托溴銨吸入粉霧劑、布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑等裝置的使用。兒童、妊娠和哺乳期婦女屬于特殊人群，特殊人群用藥需更加謹(jǐn)慎小心，需重點(diǎn)關(guān)注服藥方法、注意事項(xiàng)及用藥禁忌證。

3.3 專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢涉及藥物類別分析

(1)由表3可見(jiàn)，專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢涉及藥物類別主要為心血管系統(tǒng)用藥，以高血壓、糖尿病、高脂血癥和冠心病等慢性疾病治療藥物為主。其原因可能與我國(guó)心血管疾病發(fā)病率較高，患者往往需長(zhǎng)期、聯(lián)合用藥，藥物相互作用和不良反應(yīng)較多有關(guān)[13]。(2)排序居第2位的是?？朴盟帯？朴盟幇ㄆつw科、老年病、眼科、婦產(chǎn)科外用藥、耳鼻喉和口腔、外科和消毒防腐收斂藥和婦科用藥等，由于用藥科別最多，因此咨詢累計(jì)占比也較高。咨詢內(nèi)容多以外用藥和特殊劑型藥物的使用方法、注意事項(xiàng)為主。(3)排序居第3位的是抗感染藥。抗感染藥不僅品種多，購(gòu)買途徑也多，醫(yī)院和社會(huì)藥店均可獲取，藥物濫用現(xiàn)象比較常見(jiàn)，用藥誤區(qū)較多。(4)排序居第4、5位的分別為呼吸系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥。呼吸系統(tǒng)用藥咨詢主要涉及呼吸科常用的特殊裝置藥物的使用，患者對(duì)特殊劑型藥物的使用不了解，不易掌握其使用方法，咨詢者較多。民以食為天，消化系統(tǒng)用藥問(wèn)題也較常見(jiàn)。(5)排序居第6、7位的分別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥和激素及其相關(guān)藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥咨詢主要與感冒藥和解熱鎮(zhèn)痛藥的用法、用量有關(guān)。激素及其相關(guān)藥物咨詢主要涉及糖皮質(zhì)激素、抗糖尿病藥和胰島素等。

3.4 專業(yè)藥學(xué)問(wèn)題咨詢典型案例分析

3.4.1 用法與用量：藥品用法與用量的咨詢數(shù)最多，典型用藥問(wèn)題包括服藥時(shí)間、服藥劑量、服藥頻次以及緩控釋制劑、腸溶劑型等特殊劑型藥品是否可掰開(kāi)服用等。例如，某56歲男性患者，患有2型糖尿病，醫(yī)師開(kāi)具鹽酸二甲雙胍腸溶片，血糖控制良好，近期因扁桃體發(fā)炎，藥片難以下咽，咨詢藥師是否可將藥片掰開(kāi)服用。藥師解答，該藥為腸溶片劑，不可掰開(kāi)服用，由于胃液和腸液pH不同，掰開(kāi)后會(huì)導(dǎo)致藥品在胃內(nèi)提前釋放分解，藥效會(huì)降低，影響病情。

3.4.2 用藥教育：患者漏服藥品時(shí)應(yīng)該如何處理是典型的用藥咨詢問(wèn)題。例如，某女性58歲患者，平時(shí)規(guī)律服用華法林鈉進(jìn)行抗血栓治療，咨詢當(dāng)日發(fā)現(xiàn)前一日漏服1次藥品，詢問(wèn)應(yīng)如何處理。藥師解答，華法林鈉屬于抗凝血藥，患者漏服時(shí)間已超過(guò)1 d，僅需服用當(dāng)日治療劑量即可，不可補(bǔ)服前一日劑量。一般情況下，如果漏服時(shí)間較短(最遲在當(dāng)晚睡前發(fā)現(xiàn)忘記服藥)，應(yīng)立即補(bǔ)服當(dāng)日的劑量。但是，如果漏服時(shí)間較長(zhǎng)(到第2日才記起漏服藥物)，只需第2日正常服藥即可，不可補(bǔ)服前一日劑量，以免劑量增加，導(dǎo)致出血的不良反應(yīng)發(fā)生。

3.4.3 相互作用：如果服藥種類較多，服藥時(shí)應(yīng)咨詢藥師是否可同時(shí)服用，盲目多藥同服可能會(huì)導(dǎo)致藥效降低、藥品不良反應(yīng)增加。例如，某50歲男性患者，詢問(wèn)奧美拉唑腸溶膠囊和氯吡格雷片可否同時(shí)服用。藥師解答，二者不可以同時(shí)服用。氯吡格雷是前體藥物，主要通過(guò)CYP2C19代謝為活性產(chǎn)物，才能發(fā)揮抑制血小板聚集的作用；而奧美拉唑也通過(guò)CYP2C19途徑代謝，其對(duì)CYP2C19的抑制作用很強(qiáng)。若2藥聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)導(dǎo)致氯吡格雷代謝的活性產(chǎn)物減少，使療效降低[14-15]。

3.4.4 不良反應(yīng)：藥品不良反應(yīng)是藥品的固有屬性，服藥時(shí)應(yīng)特別關(guān)注。例如，某47歲男性患者，有磺胺類藥物過(guò)敏史，最近因患骨關(guān)節(jié)炎，醫(yī)師開(kāi)具塞來(lái)昔布膠囊進(jìn)行治療，但服藥1 d后發(fā)生皮膚瘙癢并出現(xiàn)紅疹，咨詢藥師是否需停藥。藥師解答，此為典型的不良反應(yīng)癥狀，應(yīng)暫停塞來(lái)昔布膠囊，并咨詢醫(yī)師。塞來(lái)昔布為非甾體抗炎藥，可緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀。但是，塞來(lái)昔布含有與磺胺類藥物相似的基團(tuán)，含有苯磺酰胺基中的氨基，因此，其會(huì)與磺胺類藥物產(chǎn)生相似的抗原簇。對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏者，有可能對(duì)塞來(lái)昔布過(guò)敏，具有交叉過(guò)敏。塞來(lái)昔布膠囊的藥品說(shuō)明書(shū)中明確規(guī)定，該藥不可用于已知對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏者。其他可引起磺胺類藥物過(guò)敏的藥物還包括磺酰脲類口服降糖藥(格列美脲)、利尿藥(氫氯噻嗪)、治療青光眼藥物(布林佐胺)和抗痛風(fēng)藥(丙磺舒)等[16]。

3.4.5 特殊人群用藥：特殊人群包括妊娠及哺乳期婦女、新生兒、嬰幼兒、兒童和老年人等。特殊人群生理、病理特征與普通人存在顯著差異，應(yīng)高度重視該類人群的用藥安全。例如，某25歲女性患者，順產(chǎn)后第16日因“泌乳量不足”，來(lái)院咨詢是否可服用多潘立酮增加哺乳量。藥師解答，經(jīng)查詢文獻(xiàn)，多潘立酮是唯一通過(guò)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)可用于增加泌乳量的藥物，在部分發(fā)達(dá)國(guó)家中被廣泛應(yīng)用于催乳治療[17]。但在我國(guó)，醫(yī)師很少推薦使用該類藥物進(jìn)行催乳治療，因此，是否使用該類藥物進(jìn)行催乳治療，應(yīng)先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和受益情況。藥師建議，使用前需檢測(cè)血清泌乳素水平，檢查肝腎功能、心功能，如血清泌乳素水平低，肝腎功能、心功能正常，并且無(wú)其他基礎(chǔ)疾病，經(jīng)醫(yī)師診療并權(quán)衡利弊后方可使用多潘立酮。

總之，帕累托圖在藥學(xué)服務(wù)方面的應(yīng)用可以直觀反映出各環(huán)節(jié)的突出問(wèn)題，并且，帕累托圖展現(xiàn)的主次因素是不斷變化的[18]。應(yīng)用帕累托圖方法分析，可以及時(shí)了解我院西院門(mén)診藥物咨詢問(wèn)題的集中趨勢(shì)和變動(dòng)趨勢(shì)，并針對(duì)重點(diǎn)藥物和重點(diǎn)案例進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提升咨詢藥師的專業(yè)素養(yǎng)和藥學(xué)服務(wù)技能，為今后提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。雖然2018年我院西院門(mén)診用藥咨詢工作取得了一定成績(jī)，但仍存在咨詢方式單一等問(wèn)題。今后，應(yīng)著重加強(qiáng)用藥咨詢軟件建設(shè)，積極探索和開(kāi)展多元化的咨詢方式，借助微信公眾號(hào)、自媒體及短信通訊等現(xiàn)代化技術(shù)平臺(tái)進(jìn)行合理用藥科普宣傳教育，為患者提供更加方便、優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)[19-20]。