拮抗劑方案中應用GnRHa扳機與hCG扳機對妊娠結局的影響

邢澤，焦嬌，孫弘昊，王秀霞

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110022）

拮抗劑方案是體外受精-胚胎移植中常用的控制性促排卵方案，選擇個性化的扳機方案對改善妊娠結局至關重要。傳統(tǒng)的扳機方法應用人絨毛膜促性腺激素 （human chorionicgonadotropin，hCG） 扳機，即應用hCG模擬生理性促黃體生成素 （luteinizing hormone，LH） 峰的形成，誘導卵母細胞排出第一極體，進而促進卵母細胞最終成熟及黃體形成。但hCG半衰期較長，增加了卵巢高反應患者發(fā)生卵巢過度刺激綜合征 （ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS） 的風險［1］。接受體外受精/胞漿內(nèi)單精子注射（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI） 助孕進行控制性促排卵的患者是OHSS高危人群。目前的研究探討了是否有hCG的替代扳機藥物，在促卵母細胞最終成熟的同時更加安全有效。近年來有學者提出，應用促性腺激素釋放激素激動劑 （gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa）扳機，能夠有效誘導卵母細胞最終成熟，并且顯著降低OHSS發(fā)生率［2-5］。但是應用GnRHa扳機對卵子質(zhì)量參數(shù)、胚胎質(zhì)量和妊娠結局的影響少有研究探討。本研究采用前瞻性隊列研究，通過分析拮抗劑方案中分別使用GnRHa （達菲林） 和重組hCG （艾澤）扳機的促排卵患者的實驗室和臨床數(shù)據(jù)，比較這兩種藥物在拮抗劑促排卵方案中的扳機效果，以期指導臨床扳機用藥的選擇。

1 材料與方法

1.1 研究對象和分組

選擇2018年1月1日至2019年12月31日于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院生殖醫(yī)學中心接受IVF/ICSI助孕且采用拮抗劑方案促排卵的患者584例，依據(jù)使用的扳機藥物將患者分為A組和B組，A組 （214例）使用GnRHa （達菲林） 扳機，B組 （370例） 使用重組hCG （艾澤） 扳機。比較2組患者首次復蘇周期情況，首次復蘇周期時間截至2020年6月1日。

納入標準： （1） 采用拮抗劑方案進行IVF/ICSI助孕；（2） 取卵后行全部胚胎凍存；（3） 既往接受IVF/ICSI治療周期數(shù)≤3。排除標準： （1） 合并明確影響胚胎著床的因素，如子宮畸形、子宮腺肌癥、輸卵管積水等；（2） 行胚胎植入前遺傳學診斷/篩查；（3） 合并未控制的內(nèi)科疾病，如甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥等；（4） 合并未控制的免疫系統(tǒng)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；（5） 合并惡性腫瘤；（6） 接受供精IVF/ICSI治療。

1.2 用藥方案

2組患者均采用拮抗劑方案促排卵：月經(jīng)第2～4日進行陰道B超和卵泡刺激素 （follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、LH、雌 二 醇 （estradiol，E2）、孕 酮（progesterone，P） 檢查。若FSH＜12 IU/L、E2＜200 pmol/L、子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm、雙側卵巢無直徑≥10 mm的卵泡或卵巢囊腫且尿hCG陰性，于當日開始應用促性腺激素 （gonadotropin，Gn） 促排卵治療，常用的Gn包括注射用重組人促卵泡激素 （瑞士Merck Serono公司）、麗申寶 （麗珠集團麗珠制藥廠） 和尿源性人絕經(jīng)期促性腺激素 （麗珠集團麗珠制藥廠）。應用Gn 3～4 d后行陰道B超，監(jiān)測卵泡生長情況，并監(jiān)測血清LH、E2、P水平，依據(jù)卵泡生長情況和血清激素水平調(diào)整Gn用量。卵泡直徑＞12 mm或血清E2≥1 000 pmol/L時，加用思則凱 （德國Baxter Oncology公司）。直徑≥20 mm的卵泡＞1個或≥18 mm的卵泡數(shù)＞3個且血清E2水平與成熟卵泡數(shù)目相符時，當晚予以藥物扳機。A組采用的扳機藥物為達菲林0.2 mg （法國益普生生物技術公司），B組采用的扳機藥物為艾澤250 μg （瑞士Merck Serono公司），其余處理均相同。自促排卵第3～4天開始注射思則凱至扳機日，扳機后36～38 h行經(jīng)陰道B超引導下取卵術，獲卵當日行IVF或ICSI受精。

1.3 胚胎移植方案和觀察指標

取卵后新鮮周期行全部胚胎凍存，選取患者首次復蘇周期的實驗室和臨床指標，包括雙原核 （2 pronucleus，2PN）、2PN率 （2PN數(shù)/獲 卵 總 數(shù)）、2PN卵裂數(shù)、2PN卵裂率 （2PN卵裂數(shù)/2PN數(shù)）、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、培養(yǎng)囊胚數(shù)、囊胚形成數(shù)、囊胚形成率 （囊胚形成數(shù)/培養(yǎng)囊胚數(shù)）、生化妊娠率 （生化妊娠的周期總數(shù)/移植周期總數(shù)）、臨床妊娠率 （臨床妊娠的周期總數(shù)/移植周期總數(shù)）、流產(chǎn)率 （流產(chǎn)患者數(shù)/臨床妊娠的周期總數(shù)）、活產(chǎn)率 （活產(chǎn)患者數(shù)/移植周期總數(shù)）。

1.4 胚胎評估

受精后第1天觀察胚胎情況，卵母細胞胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)2個原核則為正常受精。受精后第3日 （D3） 觀察胚胎分裂情況：優(yōu)質(zhì)胚胎是分級為1級的胚胎；可利用胚胎是分級為3級及以上的胚胎。所有可利用胚胎進行玻璃化冷凍保存。

胚胎分級標準：根據(jù)胚胎分裂球數(shù)目、分裂球大小是否均勻和碎片情況對胚胎進行綜合評估，分為1～4級。1級，細胞數(shù)8個，無細胞質(zhì)碎片，評級8Ⅰ。2級，細胞數(shù)≥7個，細胞質(zhì)碎片＜20%，評級7Ⅱ、8Ⅱ、9Ⅱ、10Ⅱ。3級，（1） 細胞數(shù)≥7個，細胞質(zhì)碎片20%～40%，評級7Ⅲ、8Ⅲ、9Ⅲ、10Ⅲ；（2） 細胞數(shù)4～6個，細胞質(zhì)碎片＜20%，評級4Ⅱ、5Ⅱ、6Ⅱ。4級，細胞數(shù)4～6個，細胞質(zhì)碎片20%～40%，評級4Ⅲ、5Ⅲ、6Ⅲ。對評級未達到1～4級的胚胎進行廢棄處理。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學處理。連續(xù)性變量如滿足正態(tài)性，用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；如不滿足正態(tài)性，用M（P25～P75） 表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。分類變量用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。應用SPSS 26.0中傾向性評分匹配模塊，采用1 ∶1最近鄰匹配法、設定卡鉗值為0.004進行傾向性匹配分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 匹配前后患者一般資料的比較

本研究中，A組患者214例，B組患者370例，經(jīng)過傾向性評分最近鄰距離匹配后，有112對患者獲得匹配。匹配后，2組患者的年齡、不孕年限、不孕類型、體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI）、FSH/LH、抗苗勒管激素 （anti-Müllerian hormone，AMH）、扳機日E2水平和Gn使用天數(shù)均無統(tǒng)計學差異 （P＞ 0.05）。見表1。

2.2 控制性促排卵周期結局的比較

A組患者2PN數(shù)和2PN卵裂數(shù)顯著高于B組 （P＜0.05），但2組比較，2PN率和2PN卵裂率的差異無統(tǒng)計學意義 （P＞ 0.05）。2組比較，可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義 （P＞ 0.05）。A組患者培養(yǎng)囊胚數(shù)、囊胚形成數(shù)和囊胚形成率顯著高于B組 （P＜ 0.05）。見表2。

2.3 首次復蘇周期妊娠結局的比較

A組和B組患者的生化妊娠率分別為81.3%（91/112） 和75.9% （85/112），臨床妊娠率分別為69.6% （78/112） 和61.6% （69/112），A組患者的生化妊娠率和臨床妊娠率高于B組，但差異無統(tǒng)計學意義 （P＞ 0.05）。A組和B組患者的流產(chǎn)率分別為17.9% （14/78） 和24.6% （17/69），活產(chǎn)率分別為54.5%（61/112） 和44.6% （50/112），A組患者流產(chǎn)率明顯低于B組，而活產(chǎn)率高于B組，但差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

3 討論

本研究為前瞻性隊列研究，比較了拮抗劑促排卵方案中進行IVF/ICSI的患者在使用GnRHa和重組hCG進行扳機后控制性促排卵周期結局和首次復蘇周期妊娠結局，旨在探索GnRHa作為新型扳機藥物，相對于傳統(tǒng)的扳機藥物hCG，其有效性和安全性。

本研究中，所有224例患者均應用拮抗劑方案進行控制性促排卵?；颊叩囊话闱闆r經(jīng)過傾向性評分匹配后，年齡、不孕年限、不孕類型、BMI、FSH/LH、AMH、扳機日E2水平和Gn使用天數(shù)均無統(tǒng)計學差異。在新鮮周期治療效果方面，A組患者2PN數(shù)和2PN卵裂數(shù)顯著高于B組，但2組比較2PN率和2PN卵裂率的差異無統(tǒng)計學意義，說明沒有患者對扳機藥物出現(xiàn)反應不良。然而，MEYER等［6］的回顧性研究結果顯示，單獨使用GnRHa扳機的患者中高達25%可能因無法觸發(fā)足夠的LH峰值，從而導致卵巢對GnRHa扳機反應不良，進而影響卵母細胞成熟和IVF/ICSI妊娠結局。而在本研究中，經(jīng)GnRHa扳機的122例患者在扳機日的次日均化驗血LH值，沒有患者因未觸發(fā)LH峰值而采用二次扳機，說明GnRHa的扳機效果值得肯定。2組比較，可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義，但A組培養(yǎng)囊胚數(shù)、囊胚形成數(shù)和囊胚形成率顯著高于B組，說明GnRHa扳機的效果優(yōu)于傳統(tǒng)hCG扳機。

在治療安全性方面，已有多項研究證明GnRHa是一種可以不影響妊娠結局且將卵巢過度刺激的風險最小化的扳機方式。使用GnRHa扳機可降低OHSS的風險［7-8］，縮減取卵后卵巢體積，減輕患者腹脹和腹痛，從而提高患者治療的安全性和舒適性。發(fā)生OHSS與促排卵過程中體內(nèi)生成過多的前列腺素、血管內(nèi)皮生長因子等血管活性物質(zhì)有關。應用GnRHa扳機時，體內(nèi)參與類固醇 （如雌激素、孕激素）生成的酶基因表達水平和血管內(nèi)皮生長因子表達水平均低于hCG扳機，這可能是應用GnRHa扳機降低OHSS風險的原因。GnRHa與垂體GnRH受體結合，形成一過性升高效應，誘導內(nèi)源性LH峰的形成和FSH分泌，其誘導激素分泌的模式更接近自然周期排卵激素分泌。HUMAIDAN等［9］對118例患者進行的隨機對照研究結果表明，hCG扳機組OHSS的發(fā)生率為3%，GnRHa扳機組無OHSS發(fā)生。GONEN等［3］報道了對于應用拮抗劑方案進行控制性促排卵的患者，使用GnRHa扳機能夠有效誘導卵母細胞最終成熟，并顯著降低OHSS的發(fā)生率。DENG等［10］的研究納入了扳機日≥11 mm的卵泡數(shù)目≥30個和 （或）雌二醇峰值≥10 000 pg/mL的21例OHSS高風險患者，采用首次GnRHa扳機后12 h再次GnRHa扳機，并于取卵當日開始每天注射0.25 mg思則凱，所有納入患者均未發(fā)生中重度OHSS，并且患者的性激素水平和超聲檢查結果均有改善。以上研究均表明，使用GnRHa代替?zhèn)鹘y(tǒng)的hCG進行扳機，可以降低患者取卵后發(fā)生OHSS的風險。

表1 2組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of the general information of patients between the two groups

表2 2組患者控制性促排卵周期結局的比較Tab.2 Comparison of clinical outcomes of controlled ovarian stimulation of patients between the two groups

在首次復蘇周期妊娠結局方面，A組患者的生化妊娠率和臨床妊娠率顯著高于B組，分析原因可能是A組患者囊胚形成數(shù)和囊胚形成率較高，移植胚胎級別優(yōu)于B組。而A組患者囊胚形成率較高，則提示GnRHa扳機或許可以通過改善卵子成熟度進而提升胚胎質(zhì)量，這可能與GnRHa扳機后顆粒細胞卵丘擴展基因腫瘤壞死因子誘導基因6蛋白和透明質(zhì)酸合成酶2表達增高有關［11］。但2組比較，患者生化妊娠率和臨床妊娠率的差異無統(tǒng)計學意義，可能是納入樣本量較少所致。達菲林和艾澤對于臨床結局的影響依賴于未來多中心大樣本的研究。

然而，單獨應用GnRHa扳機可能導致黃體功能不足，導致新鮮周期胚胎移植流產(chǎn)率增高［9，12-13］，需使用個性化的黃體支持方案改善患者新鮮周期移植的妊娠結局。HUMAIDAN等［9］的研究表明，GnRHa扳機觸發(fā)的LH峰的時間較短 （24～36 h），低于生理性 LH 峰的持續(xù)時間 （48～50 h），同時半衰期短（1 h） 可導致黃體功能不足，黃體中期的LH水平較自然周期低約75%，進而導致卵泡成熟和胚胎種植障礙。HUMAIDAN等［14］再次通過前瞻性研究證實，使用GnRHa扳機的患者在取卵當日加用1 500 IU的hCG，并未增加患者OHSS的風險。GRIFFIN等［15］的研究表明，GnRHa聯(lián)合小劑量hCG雙扳機在提高活產(chǎn)率的同時并不增加嚴重OHSS的風險。相反，也有研究［16-17］表明，GnRHa聯(lián)合小劑量hCG進行扳機也會增加OHSS風險。近期的一項研究［18］表明，GnRHa聯(lián)合小劑量hCG可以改善卵子和胚胎質(zhì)量。但本研究納入的患者均采用全部胚胎凍存，GnRHa扳機后個性化的黃體支持方案和GnRHa聯(lián)合小劑量hCG扳機是否可以改善新鮮周期移植的妊娠結局，以及GnRHa聯(lián)合小劑量hCG扳機是否增加了OHSS發(fā)生風險，均需進一步探討。

本研究結果顯示，對于應用拮抗劑方案進行控制性促排卵的患者，應用GnRHa代替?zhèn)鹘y(tǒng)的hCG進行扳機，并未降低患者控制性促排卵的效果，相反提高了囊胚形成數(shù)和囊胚形成率；同時，GnRHa扳機后患者首次復蘇周期也得到了滿意的妊娠結局。大量研究已經(jīng)表明，應用GnRHa扳機可降低患者發(fā)生OHSS的風險。綜上所述，GnRHa在保證患者安全性的同時，實現(xiàn)了作為新型扳機藥物的有效性，推斷GnRHa與hCG等效，可以成為臨床一線扳機用藥。