護(hù)理要點(diǎn)集成釋放方案在急性一氧化碳中毒患者院前急救中的應(yīng)用

王超英，樊宬誠，王桃丹

義烏市中心醫(yī)院，浙江義烏 322000

急性一氧化碳(CO)中毒是臨床常見的重癥之一,也是意外中毒造成死亡的首要原因[1-3]。臨床表現(xiàn)為頭暈乏力、呼吸困難、嗜睡、意識(shí)模糊、抽搐等，具有發(fā)病急、病勢(shì)險(xiǎn)惡的特點(diǎn)，若不及時(shí)處理可危及生命。因此，有效的院前急救至關(guān)重要。常規(guī)的急性CO中毒院前急救受急救護(hù)理供給者資質(zhì)不一、急救護(hù)理項(xiàng)目繁多的影響而處于忙亂無序、重點(diǎn)不清晰、有失全面的狀態(tài)，導(dǎo)致急救效率不高。為緩解上述問題，義烏市中心醫(yī)院自行設(shè)計(jì)護(hù)理要點(diǎn)集成釋放方案，即針對(duì)某一護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理要點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)與確認(rèn)(集成)，然后自集成要點(diǎn)發(fā)散鏈接出相對(duì)應(yīng)的豐富實(shí)用的具體護(hù)理措施(釋放)，并用于急性CO中毒患者的院前急救干預(yù)，效果較好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：義烏市中心醫(yī)院急診科出診救治患者，符合急性CO中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，屬于日常生活環(huán)境中接觸中毒，院前急救治療包括環(huán)境管理、體位管理、病情評(píng)估、安全管理、氧供管理、用藥管理及密切觀察等，入院后遵醫(yī)囑用藥、合理氧療、病情監(jiān)測(cè)等；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，拒絕參加研究者。本研究方案已報(bào)至義烏市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)并獲批實(shí)施。2018年1月至12月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，按護(hù)理要點(diǎn)集成釋放方案實(shí)施前后進(jìn)行分組，2018年1月至6月(實(shí)施前)收治30例患者為對(duì)照組，2018年7月至12月(實(shí)施后)收治30例患者為觀察組。對(duì)照組：男14例，女16例；年齡29～52歲，平均年齡(40.33±11.29)歲；中毒程度[4]，輕度5例，中度17例，重度8例。觀察組：男16例，女14例；年齡28～52歲，平均年齡(40.81±10.95)歲；中毒程度，輕度4例，中度16例，重度10例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 院前干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

采用常規(guī)院前急救護(hù)理。即接到呼救電話信息后，院前急救者趕往現(xiàn)場(chǎng)，到達(dá)后提供吸氧、靜脈通路構(gòu)建、對(duì)癥處置等系列化急救干預(yù)，啟動(dòng)安全轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)至目的地后全面交接等。

1.2.2觀察組

按護(hù)理要點(diǎn)集成釋放方案開展院前急救護(hù)理。護(hù)士長(zhǎng)組織急診科全體護(hù)理人員開展循證護(hù)理與頭腦風(fēng)暴活動(dòng)，明確急性CO中毒院前急救各環(huán)節(jié)中的護(hù)理要點(diǎn)，形成護(hù)理要點(diǎn)集成條目，然后以與護(hù)理要點(diǎn)條目相對(duì)應(yīng)的具體護(hù)理措施對(duì)集成條目進(jìn)行豐富與充實(shí)，形成急性CO中毒院前急救護(hù)理要點(diǎn)集成釋放方案。以方案為據(jù)開展全員實(shí)踐應(yīng)用化培訓(xùn)，使護(hù)理人員能在急性CO中毒院前急救時(shí)，快速搜索出各環(huán)節(jié)護(hù)理要點(diǎn)，然后釋放為具體細(xì)致到位的護(hù)理處置行為。

1.2.2.1 抵達(dá)前護(hù)理要點(diǎn)

第一步呼叫出診，電話接聽護(hù)士據(jù)接聽內(nèi)容初步評(píng)估為急性CO中毒時(shí)，立即緊急呼叫院前急救團(tuán)隊(duì)出診。第二步電話指導(dǎo)中毒現(xiàn)場(chǎng)人員實(shí)施初步自救活動(dòng)，如：即刻將中毒者移離中毒環(huán)境至空氣清新處，將門窗立即打開創(chuàng)造良好通風(fēng)環(huán)境，安置中毒者于平臥位，將褲帶衣領(lǐng)等松解，注意必要的保暖措施，強(qiáng)調(diào)如中毒者處于昏迷、嘔吐狀態(tài)則務(wù)必使其頭偏向一側(cè)，及時(shí)有效行呼吸道分泌物清除處置，重點(diǎn)保障呼吸道通暢度，安慰現(xiàn)場(chǎng)人員醫(yī)院急救團(tuán)隊(duì)會(huì)盡快到達(dá)，詳細(xì)收集與確認(rèn)具體地址，明確地標(biāo)性建筑物，如現(xiàn)場(chǎng)人員有余力請(qǐng)于必經(jīng)道路醒目位置處等候以便指路。

1.2.2.2 抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后護(hù)理要點(diǎn)

第一步評(píng)估判斷，環(huán)境安全度評(píng)估，環(huán)境安全度不足，如仍處未遠(yuǎn)離中毒環(huán)境者立即創(chuàng)建安全環(huán)境；病情判斷，收集中毒患者發(fā)病過程，并進(jìn)行現(xiàn)狀觀察；鑒別診斷，快速收集病史與查體以便鑒別診斷是否為糖尿病酮癥酸中毒與急性腦血管病等所致昏迷。第二步有效及時(shí)糾正低氧，將中毒者迅速置于通風(fēng)良好、空氣新鮮處，平臥位并松解衣扣，做好保暖，據(jù)不同情況分別通過心肺復(fù)蘇、鼻導(dǎo)管高流量供氧、面罩高流量供氧、開放氣道氣管插管等方式糾正低氧。第三步構(gòu)建有效靜脈通路確保用藥到位，直接以靜脈留置針建立通路，首選肘正中靜脈穿刺，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)嚴(yán)格遵循“三查七對(duì)”與“三清一復(fù)核”(聽清、看清、問清與醫(yī)師復(fù)核)原則。第四步對(duì)癥管理，昏迷者做好呼吸道通暢度維持，合并外傷者據(jù)損傷部位做好鎮(zhèn)靜、消毒、包扎止血等處理，抽搐發(fā)作時(shí)嚴(yán)防舌咬傷。第五步心理支持，做好溝通，引導(dǎo)情緒宣泄，表達(dá)充分理解，以安慰性語言協(xié)助患者舒緩情緒安靜休養(yǎng)，耐心解答家屬/陪伴者的疑問，對(duì)后續(xù)高壓氧治療價(jià)值與方式做提前講解。第六步完善記錄，對(duì)所有評(píng)估信息、處置信息、效果與不良反應(yīng)、病情動(dòng)態(tài)進(jìn)展等做好記錄以備后用。

1.2.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)期護(hù)理要點(diǎn)

第一步安全搬運(yùn)，動(dòng)作輕穩(wěn)地搬運(yùn)中毒者至救護(hù)車，嚴(yán)防劇烈震蕩引發(fā)心腦血管病發(fā)作，以擔(dān)架搬運(yùn)至救護(hù)車時(shí)注意使其頭部在后以便實(shí)施病情觀察，上車后使其頭部在前以降低顛簸影響。第二步救護(hù)車環(huán)境構(gòu)建，打開車體排風(fēng)扇及所有車窗以構(gòu)建良好通風(fēng)環(huán)境。第三步生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注脈搏氧飽和度(SpO2) 變化，低于94%者考慮供氧不足，及時(shí)增大供氧流量。第四步嚴(yán)格維持靜脈通路與呼吸道通暢。第五步體位管理，維持頭偏向一側(cè)狀，以軟墊墊高肩部使其處于頸部伸展?fàn)顕?yán)防舌根后墜。第六步及時(shí)聯(lián)系，向院內(nèi)急救單元通報(bào)病情，說明擬到達(dá)時(shí)間，通知高壓氧艙科做好接診用物、人員準(zhǔn)備。第七步針對(duì)家屬與清醒患者進(jìn)行入艙前宣教與預(yù)防CO中毒知識(shí)宣教。第八步到達(dá)醫(yī)院后行瞳孔、意識(shí)、血壓與SpO2復(fù)評(píng)，護(hù)送患者入高壓氧艙。第九步完善院前急救記錄。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在患者出院時(shí)行療效評(píng)定。痊愈：中毒患者經(jīng)干預(yù)后臨床癥狀全部消失，恢復(fù)自理生活，無并發(fā)癥；好轉(zhuǎn)：中毒患者干預(yù)后臨床癥狀有所緩解，生活恢復(fù)至基本自理狀態(tài)，存在輕微并發(fā)癥；無效：中毒患者干預(yù)后臨床癥狀未獲好轉(zhuǎn)，生活無法自理，并存嚴(yán)重并發(fā)癥甚至出現(xiàn)死亡結(jié)局[5]?？傆行?(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理?？傆行时容^采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較

3 討論

3.1 急性CO中毒院前急救護(hù)理的重要性

對(duì)于急性CO中毒患者來說，盡早給予有效救治至關(guān)重要，尤其處于中重度中毒者，盡快緩解低氧癥狀并及時(shí)恢復(fù)其大腦功能，是有效降低傷殘率、病死率與后遺癥發(fā)生率的關(guān)鍵舉措[6-7]，故而把握好院前急救各環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量極具必要性[8]。在急性CO中毒院前急救護(hù)理實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，院前急救護(hù)理人員需于短時(shí)間內(nèi)完成大量準(zhǔn)備、指導(dǎo)、評(píng)估、觀察與處置護(hù)理內(nèi)容，難免出現(xiàn)顧此失彼、遺漏重點(diǎn)、排序失當(dāng)?shù)葐栴}，對(duì)院前急救有序有效運(yùn)行極為不利。江英等[9]和趙國(guó)印等[10]指出，科學(xué)合理的院前急救護(hù)理對(duì)于提升急性CO中毒病例搶救成功率、促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程具備積極效應(yīng)。因此，急性CO中毒的院前急救護(hù)理非常重要。

3.2 護(hù)理要點(diǎn)集成釋放方案可提高急性CO中毒患者治療總有效率

表1結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的73.33%，提示護(hù)理要點(diǎn)集成釋放方案可提高急性CO中毒患者治療總有效率。究其原因，急性CO中毒院前急救護(hù)理要點(diǎn)集成釋放方案的應(yīng)用，使護(hù)理人員全員有組織參與急性CO中毒院前急救護(hù)理要點(diǎn)發(fā)現(xiàn)與確認(rèn)過程(集成)，在明確院前急救護(hù)理各環(huán)節(jié)護(hù)理要點(diǎn)的基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步通過循證手段與頭腦風(fēng)暴法對(duì)各護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行具體護(hù)理措施的填充完善(釋放)，在此過程中護(hù)理人員逐步形成了明確清晰集成化的急性CO中毒院前急救護(hù)理思維脈絡(luò)，便于其在具體的院前急救實(shí)踐中思維清晰、快捷便利地把握與安排需要完成的護(hù)理項(xiàng)目，并通過要點(diǎn)釋放思維，成功將護(hù)理要點(diǎn)落實(shí)為具體細(xì)致到位的護(hù)理細(xì)節(jié)服務(wù)，使護(hù)士抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后可迅速、全面、無遺漏、有序化地開展各類急救護(hù)理活動(dòng)，有效提升急救效率，成功地為急性CO中毒患者爭(zhēng)取到了極為寶貴的后續(xù)治療急救時(shí)間[11]，進(jìn)而提高了患者治療總有效率。