醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老行業(yè)的發(fā)展困境與對(duì)策探討
——基于鉆石模型的分析

陳 佳，楊禮文，楊靜慧

截至2018 年底，我國60 歲及以上老年人口約2.49 億，占總?cè)丝诘?7.9%；65 歲及以上人口約1.67 億，占總?cè)丝诘?1.9%。[1]我國人口老齡化已呈現(xiàn)出“超大規(guī)模、超快速度、超高水平和超級(jí)穩(wěn)定”的“四超”[2]現(xiàn)狀。與此同時(shí)，我國老年人口整體身體素質(zhì)不高、健康狀況欠佳。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查顯示：“全國失能、半失能老年人數(shù)量高達(dá) 4063 萬人，占老年人口的 18.3%”[3]。預(yù)計(jì)到2020 年需要照料的老年人總量將達(dá)到4560 萬人，2045 年將突破1 億人[4]。顯然，有效應(yīng)對(duì)人口老齡化是關(guān)系國計(jì)民生的重大舉措。2019 年11 月，中共中央、國務(wù)院正式印發(fā)了《國家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長期規(guī)劃》，強(qiáng)調(diào)構(gòu)建“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”[5]，建立和完善包括健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)、安寧療護(hù)的綜合、連續(xù)的老年健康服務(wù)系統(tǒng)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式作為新興行業(yè)，主要涉及醫(yī)療和養(yǎng)老兩個(gè)方面，“‘醫(yī)’包括門診服務(wù)、日常體檢、專家咨詢、護(hù)理保健、康復(fù)理療、臨終關(guān)懷等，‘養(yǎng)’包括起居照料、精神慰藉、娛樂活動(dòng)等”[6]，即整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源，使得醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)深度介入、融合發(fā)展，為老年人提供集醫(yī)療、照護(hù)、生活為一體的綜合服務(wù)。為推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老行業(yè)的發(fā)展和完善，本文以邁克爾·波特所提出的鉆石模型為分析框架，剖析了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老行業(yè)的發(fā)展困境，并探討了困境的解決對(duì)策，以期發(fā)掘我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老行業(yè)的發(fā)展?jié)摿?、提升其競爭品質(zhì)，從而更為有效地應(yīng)對(duì)我國人口老齡化的時(shí)代挑戰(zhàn)。

一、鉆石模型對(duì)研究醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老行業(yè)的可行性

鉆石模型最早是由哈佛商學(xué)院的教授邁克爾·波特（Michael E. Porter）在其著作《國家競爭優(yōu)勢》中提出的，起初主要用于分析國家競爭力，后經(jīng)不斷演變，進(jìn)入到經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，被經(jīng)濟(jì)學(xué)家廣泛使用。鉆石模型在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的應(yīng)用，主要是從較為宏觀的角度分析影響國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的各個(gè)方面，而在微觀層面上它也常被用于分析一個(gè)行業(yè)的發(fā)展前景，并從制度設(shè)計(jì)等方面入手，通過制定明確的規(guī)章、細(xì)則來規(guī)范、指導(dǎo)行業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略的制定與調(diào)整。如圖1 所示，鉆石模型的四項(xiàng)基本要素分別為：生產(chǎn)要素條件、需求條件、相關(guān)支撐產(chǎn)業(yè)、產(chǎn)業(yè)的戰(zhàn)略和結(jié)構(gòu)或同行競爭。這四個(gè)基本要素并非相對(duì)獨(dú)立存在，而是彼此關(guān)聯(lián)，相互作用，相互影響，從而形成一個(gè)動(dòng)態(tài)體系?！盃恳话l(fā)而動(dòng)全身”，每一項(xiàng)要素發(fā)生變化都會(huì)影響到其他因素。在四項(xiàng)基本要素之外，模型中還有兩項(xiàng)變數(shù)：政府和機(jī)會(huì)。也就是說，整體的動(dòng)態(tài)平衡還會(huì)受到政府相關(guān)政策實(shí)施的制約，以及行業(yè)外部發(fā)展機(jī)會(huì)的制約。雖然波特提出鉆石模型的出發(fā)點(diǎn)是分析國家某種產(chǎn)業(yè)的國際競爭力，但在不斷演變和發(fā)展的過程中，鉆石模型在經(jīng)濟(jì)方面早已被用來研究國內(nèi)某一產(chǎn)業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀與前景，并通過政府的制度設(shè)計(jì)，從宏觀層面規(guī)范相關(guān)戰(zhàn)略、計(jì)劃以引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展方向。本文用該模型作為分析框架，探求醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的完善之道。

圖1 邁克爾?波特的鉆石模型[7]

第一，鉆石模型包含生產(chǎn)要素條件、需求條件、相關(guān)產(chǎn)業(yè)和支撐產(chǎn)業(yè)、企業(yè)的戰(zhàn)略和結(jié)構(gòu)或同行競爭這四項(xiàng)基本要素。一方面四項(xiàng)基本要素全面地概括了醫(yī)養(yǎng)行業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)條件；另一方面四項(xiàng)要素之間的相互作用可以激發(fā)行業(yè)的市場競爭活力。因此，依據(jù)鉆石模型來發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式可以鞏固根基，助其在市場競爭中脫穎而出。所以，無論是在理論層面，還是在實(shí)踐層面，鉆石模型的有效應(yīng)用都將能夠有效提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的競爭力。

第二，這四個(gè)基本要素中，除市場競爭力之外，其他三個(gè)要素是目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)所缺乏的。在要素條件上，當(dāng)今養(yǎng)老服務(wù)市場存在資本資源、人力資源等生產(chǎn)要素不足的問題。一方面，資金投入不足而且籌集渠道較為單一；另一方面，醫(yī)護(hù)人員短缺而且專業(yè)性不強(qiáng)，在數(shù)量和質(zhì)量上都存在不足。在需求條件上，供需不平衡是最主要的矛盾，養(yǎng)老質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)越來越高，但是與之相匹配的資源卻供給不足。在行業(yè)戰(zhàn)略、結(jié)構(gòu)上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的戰(zhàn)略定位較為模糊，缺乏細(xì)致的規(guī)劃，阻礙了目標(biāo)戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。

第三，除四個(gè)基本要素外，鉆石模型還注重政府和機(jī)遇這兩個(gè)變數(shù)，它們也會(huì)對(duì)其他四個(gè)基本要素造成影響。其中政府產(chǎn)生的影響較大，從政府的職能來看，其主要集中在政治、經(jīng)濟(jì)和文化三個(gè)領(lǐng)域。政治職能主要體現(xiàn)在民生建設(shè)方面。隨著社會(huì)結(jié)構(gòu)和家庭結(jié)構(gòu)的變遷，家庭養(yǎng)老模式已經(jīng)難以承擔(dān)贍養(yǎng)老年人的壓力。所以政府通過采取政策手段，參與進(jìn)來緩解壓力；經(jīng)濟(jì)職能著眼于經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)養(yǎng)型養(yǎng)老服務(wù)業(yè)作為一種綜合性產(chǎn)業(yè)，其發(fā)展壯大必定會(huì)帶來經(jīng)濟(jì)水平的提高。社會(huì)職能旨在為公眾提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。這與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的為老年人提供更優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源的發(fā)展理念是相一致的。

第四，社會(huì)治理的多元化給醫(yī)養(yǎng)結(jié)合帶來了更多的機(jī)遇，處在這樣的大環(huán)境下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也呈多元化的發(fā)展趨勢。因?yàn)?，各種主體共同參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的建設(shè)中來，給產(chǎn)業(yè)的發(fā)展提供了資源，減輕了政府壓力，同時(shí)避免了治理主體的單一化，也給其他行業(yè)帶來了更多的機(jī)會(huì)與挑戰(zhàn)。

二、基于鉆石模型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)困境分析

基于鉆石模型的分析框架，當(dāng)前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)正在面臨著生產(chǎn)要素有效供給不足、養(yǎng)老服務(wù)需求激增、支持產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展受阻、戰(zhàn)略結(jié)構(gòu)亟待轉(zhuǎn)型升級(jí)、政府管理不暢等發(fā)展困境（見表1）。

（一）生產(chǎn)要素：有效供給不足

鉆石模型中的生產(chǎn)資源是指一個(gè)國家的生產(chǎn)要素狀況，包括人力資源、天然資源、資本資源、知識(shí)資源、基礎(chǔ)設(shè)施五個(gè)方面。其中，自然、地理、氣候等天然資源對(duì)養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展的影響不夠顯著，知識(shí)資源主要依托于人才資源。因此本文僅從人力資源、資本資源、基礎(chǔ)設(shè)施這三個(gè)方面進(jìn)行分析：

1. 人力資源供需失衡

目前，人力資源主要指醫(yī)療人員和護(hù)工，而專業(yè)人員的供需失衡是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)普遍存在的問題。人員短缺而且專業(yè)性不強(qiáng)，這難以應(yīng)對(duì)老年人口的急劇增長，也勢必會(huì)降低老年人對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的認(rèn)同感和體驗(yàn)感。首先，人才培養(yǎng)機(jī)制不健全。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的培訓(xùn)機(jī)制，缺少外部醫(yī)院正式醫(yī)生幫扶指導(dǎo)。其次，護(hù)理行業(yè)認(rèn)可度低，人才流失嚴(yán)重。由于勞動(dòng)強(qiáng)度大、接觸人群特殊、工資福利待遇差，護(hù)理人員職業(yè)認(rèn)同感低，常常“下不去、留不住和不愿意扎根”。最后，激勵(lì)機(jī)制不完善。公共部門對(duì)專業(yè)醫(yī)生進(jìn)入養(yǎng)老院工作的激勵(lì)不足，同時(shí)對(duì)養(yǎng)老院的補(bǔ)貼也不充分，養(yǎng)老院也無法以較好的薪資吸引專業(yè)醫(yī)療人員。

2. 資本資源籌集不足

首先，財(cái)政補(bǔ)貼不到位。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所需資金主要來自政府，但是政府預(yù)算有限，不能給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供足夠的資金支撐。而且有限的資金大部分流入公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，私營機(jī)構(gòu)得到的補(bǔ)貼較少，最終導(dǎo)致其降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。其次，經(jīng)濟(jì)效益不高。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前期在建設(shè)和運(yùn)營上投入較多，后期的管理和運(yùn)作成本也較高，導(dǎo)致無法盈利。再加上養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的受眾是老年人，所以呈低盈利性的特點(diǎn)。最后，資金籌集渠道單一。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)資金主要集中于上級(jí)財(cái)政撥付、各項(xiàng)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目和企業(yè)贊助；而民營機(jī)構(gòu)的資金獲取主要依靠各種服務(wù)收費(fèi)以及一些企業(yè)家個(gè)人注資。顯然，從整體來看，籌資渠道單一，并且在籌資的過程中還會(huì)出現(xiàn)資金銜接不到位、資金斷層、操作程序繁瑣等問題。

表1 要素現(xiàn)實(shí)狀態(tài)與理想狀態(tài)對(duì)比

3. 基礎(chǔ)設(shè)施尚未完善

大部分的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)只是在普通養(yǎng)老院的基礎(chǔ)上增加了少量專業(yè)人員的照料，但是就軟件、硬件設(shè)施而言，這些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。從硬件設(shè)施看，無障礙空間的設(shè)置、醫(yī)療器械的配套、活動(dòng)場地的規(guī)劃、康復(fù)器材的選擇等都限制了很多先進(jìn)醫(yī)療、保健項(xiàng)目的開展。從軟件方面看，醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)不足，在基礎(chǔ)診療、簡單護(hù)理等方面的水平偏低。老年人的疾病仍需通過醫(yī)院進(jìn)行治療，養(yǎng)老院的所謂專業(yè)人員也只能提供一些簡單的日常檢查，如血壓、血糖和血脂的測量，以及定時(shí)定量用藥和注射服務(wù)。非專業(yè)護(hù)工的照料服務(wù)項(xiàng)目更局限于日間生活照料，由于缺乏相關(guān)知識(shí)，只能提供翻身、按壓這類初級(jí)的體力服務(wù)，護(hù)工只是相當(dāng)于生活中的保姆。

（二）需求狀況：服務(wù)需求激增

人口老齡化必將帶來巨大的養(yǎng)老服務(wù)需求，但目前我國的養(yǎng)老服務(wù)水平并不能應(yīng)對(duì)銀色浪潮時(shí)代的來臨。從發(fā)展現(xiàn)狀來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要依靠社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，但整個(gè)中國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展尚停留在基礎(chǔ)階段。由于人力資源失衡、醫(yī)療急救資源失衡、資金缺口大、硬件與軟件設(shè)施不充分等，當(dāng)前的養(yǎng)老供給水平無法滿足社會(huì)需求。

除了社會(huì)不斷老齡化帶來需求的激增，養(yǎng)老資源利用率低，供給嚴(yán)重不足也間接導(dǎo)致供不應(yīng)求?，F(xiàn)在，大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只能提供一些基本的看護(hù)服務(wù)，只是在老年人遇到突發(fā)狀況時(shí)確保有人在場，但沒有能力采取相應(yīng)的醫(yī)療措施。此外，還存在設(shè)施老化、環(huán)境臟亂的現(xiàn)象。而且護(hù)工隊(duì)伍普遍素質(zhì)不高并且缺乏科學(xué)培訓(xùn)，無法給老年人提供舒適的照料服務(wù)，這些都導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率較低。由于床位、技術(shù)得不到價(jià)值最大化的利用，造成醫(yī)療和養(yǎng)老資源的浪費(fèi)。另外，據(jù)全國老齡委估計(jì)，“截至2050 年，我國老年人的消費(fèi)將達(dá)到5 萬億元這個(gè)驚人數(shù)字，但目前我國每年為老年人提供的產(chǎn)品還不足1000億元”[8]，如何滿足龐大老年人日益增長的養(yǎng)老需求已是燃眉之急。

（三）相關(guān)及支持產(chǎn)業(yè)：融合發(fā)展受阻

隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)發(fā)展迅速，已應(yīng)用于各行各業(yè)中?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”發(fā)展模式又以其特有優(yōu)勢引領(lǐng)潮流，因此智能養(yǎng)老模式成為必然趨勢。但目前仍存在一些問題，阻礙其快速發(fā)展。第一，網(wǎng)絡(luò)市場魚龍混雜，系統(tǒng)本身的漏洞將長期存在?；ヂ?lián)網(wǎng)作為一個(gè)相對(duì)開放的分享平臺(tái)，伴隨著信息公開的便捷與發(fā)展也留下了隱私泄露的隱患，甚至觸碰到倫理與法律的邊界。第二，不同地區(qū)和不同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的信息化發(fā)展程度不均衡，而智能養(yǎng)老模式必須依托共享信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)，只有這樣才能將“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”產(chǎn)業(yè)生態(tài)圈的各個(gè)閉環(huán)連接起來，而數(shù)據(jù)的缺失會(huì)導(dǎo)致整個(gè)環(huán)節(jié)的不暢通，市場也將難以打開。第三，目前“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象非常嚴(yán)重，若不能提供特殊、有效的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療產(chǎn)品，將難以與專家門診這類傳統(tǒng)的醫(yī)療方式競爭，也就失去存在的意義。

除此之外，中醫(yī)行業(yè)也是重要的支持產(chǎn)業(yè)。中醫(yī)是我國傳統(tǒng)醫(yī)療特色產(chǎn)業(yè)，其以副作用小、未病先治、預(yù)防為主、養(yǎng)生保健、危險(xiǎn)系數(shù)低的特點(diǎn)而聞名，許多老年人也更容易接受中醫(yī)療法。因此，我國中醫(yī)特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有很大發(fā)展空間，但目前養(yǎng)老行業(yè)在這一領(lǐng)域相關(guān)研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，只有少數(shù)幾個(gè)試點(diǎn)開展中醫(yī)特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目并卓有成效，可是僅集中在發(fā)達(dá)地區(qū)，未來中醫(yī)特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)從“點(diǎn)—線—面”不斷擴(kuò)大發(fā)展和普及。

（四）戰(zhàn)略、結(jié)構(gòu)和競爭：亟待轉(zhuǎn)型升級(jí)

從戰(zhàn)略來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老行業(yè)的戰(zhàn)略定位無疑是在國家創(chuàng)設(shè)的政策環(huán)境下，對(duì)自己所提供物品和服務(wù)進(jìn)行戰(zhàn)略性的調(diào)整規(guī)劃，從而迎合市場需求，但目前卻達(dá)不到制定的目標(biāo)。原因主要集中在三個(gè)層面上：第一，政策層面，缺乏整體規(guī)劃，雖然已經(jīng)出臺(tái)相關(guān)文件，但僅從宏觀層面做出一些規(guī)定，微觀層面上的具體操作方法和分類指導(dǎo)不夠明晰。第二，組織層面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式養(yǎng)老服務(wù)的組織主要可以分為公立和私立兩種，公立養(yǎng)老院各方面條件比較好，吸引了無數(shù)老人入住，使得一位難求；私立機(jī)構(gòu)由于運(yùn)營成本較大，又缺乏財(cái)政補(bǔ)貼，所以普遍收費(fèi)較高，入住率較低。第三，供給層面，我國整個(gè)養(yǎng)老行業(yè)普遍存在人力資源和醫(yī)療資源失衡、資金短缺、設(shè)施配備不足等問題，當(dāng)前的養(yǎng)老供給水平較低，根本滿足不了整個(gè)社會(huì)的需求。

從結(jié)構(gòu)來看，這里所說的結(jié)構(gòu)指的是行業(yè)內(nèi)部的資源配置結(jié)構(gòu)。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的資源分配不均，從而導(dǎo)致市場結(jié)構(gòu)失衡。公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)享受國家財(cái)政補(bǔ)貼，掌握較多資源。但是私立機(jī)構(gòu)僅依靠社會(huì)資本，而社會(huì)資本的有限性意味著私營機(jī)構(gòu)不可能得到過多的資源。這種資源配置失衡打破了各個(gè)要素之間的平衡，也對(duì)整體市場結(jié)構(gòu)造成影響，不利于市場的穩(wěn)定。

從競爭來看，任何行業(yè)的發(fā)展都離不開競爭，只有打敗無數(shù)的同行競爭者才能脫穎而出。雖然醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式與傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相比存在一些競爭優(yōu)勢，例如它能減輕當(dāng)下家庭養(yǎng)老的負(fù)擔(dān)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)多方資源的整合，特別是在當(dāng)前社會(huì)治理多元化的背景下，更是一種必然的發(fā)展趨勢。但是也存在一些劣勢，主要在于其作為一種新興事物，發(fā)展根基不穩(wěn)，同時(shí)受到我國傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老觀念的制約，發(fā)展勢頭并不良好，舉步維艱。實(shí)際上，優(yōu)勢與劣勢不是絕對(duì)的，在一定程度上二者可以相互轉(zhuǎn)化，如果能夠做到在發(fā)揚(yáng)競爭優(yōu)勢的同時(shí)避免劣勢，那么醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式無疑將優(yōu)于傳統(tǒng)養(yǎng)老模式。

（五）政府：內(nèi)外管理不暢

第一，國家政策不明確，支持力度不足。一方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式作為一種新型的養(yǎng)老模式，政策上還缺乏整體規(guī)劃。雖然從目前來看，我國已經(jīng)出臺(tái)了一些關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的法律法規(guī)，但現(xiàn)有的法律法規(guī)主要在概念普及層面，一般都是為鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式而頒發(fā)的政府文件，具體操作方法不夠明確、清晰。另一方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體落地工作進(jìn)度緩慢，國家已經(jīng)明確了一批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)城市，但是支持力度不足，導(dǎo)致太原等多個(gè)試點(diǎn)城市成效欠佳。此外，國家層面的政策主要是方向性和框架式的條款，地方缺乏相關(guān)政策法規(guī)和細(xì)則，無法將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式真正應(yīng)用于本地，解決當(dāng)?shù)氐酿B(yǎng)老問題。

第二，政府管理體制不順，責(zé)任邊界不明晰。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及醫(yī)療和養(yǎng)老兩方面的內(nèi)容，存在著多頭管理的問題，民政部負(fù)責(zé)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作，衛(wèi)生部負(fù)責(zé)醫(yī)療方面的相關(guān)工作，這在實(shí)際的過程中會(huì)產(chǎn)生沖突。例如在資格審核上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要經(jīng)由民政部門和衛(wèi)生部門共同審核通過，但是在對(duì)醫(yī)療和護(hù)理人員實(shí)施資格審核時(shí)，民政部門與衛(wèi)生部門的功能出現(xiàn)交叉重疊，這就浪費(fèi)了大量行政資源。另外，多頭管理不僅會(huì)出現(xiàn)部門職能交叉重疊的現(xiàn)象，造成程序增多，極大的浪費(fèi)人力、物力和財(cái)力，還會(huì)導(dǎo)致部門間相互扯皮、推諉，追求部門的利益最大化。出現(xiàn)問題時(shí)由于責(zé)任主體不明確，無法追究具體責(zé)任。

第三，監(jiān)督機(jī)制不成熟，配套政策不完善。一方面，雖然已經(jīng)出臺(tái)了一些相關(guān)政策法規(guī)，但是在監(jiān)督管理層面仍然存在很大缺口，如太原等地缺乏對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具體的監(jiān)管條例。另一方面，醫(yī)保政策不完善。目前醫(yī)保政策并不能給老人特別優(yōu)待，很多醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用無法報(bào)銷，給老人及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，醫(yī)保政策限制太多，這使得部分老人無法享受到醫(yī)保優(yōu)惠，高風(fēng)險(xiǎn)、低自保能力的老人在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，責(zé)任無法界定，甚至出現(xiàn)了套保等不良現(xiàn)象。

三、基于鉆石模型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展對(duì)策

針對(duì)上述醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的發(fā)展困境，基于鉆石模型，應(yīng)從整合資源、頂層設(shè)計(jì)、多元共治、體系建設(shè)等方面進(jìn)行完善（見圖2），從而有效推動(dòng)我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。

圖2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老行業(yè)鉆石模型

（一）擴(kuò)大有效供給，滿足服務(wù)需求

首先，加大人才培養(yǎng)力度。目前，我國養(yǎng)老行業(yè)普遍存在從業(yè)人員專業(yè)素養(yǎng)低、專業(yè)人才儲(chǔ)備不足的現(xiàn)象。人力資源是一個(gè)行業(yè)健康發(fā)展的必備要素，必須加大人才培養(yǎng)力度，“增量”的同時(shí)做到“提質(zhì)”，應(yīng)優(yōu)化相關(guān)院校、相關(guān)專業(yè)的教育資源配置，努力形成分類別、多層次、成體系的養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)機(jī)制。此外，專業(yè)人員的培養(yǎng)需要投入大量時(shí)間，以避免出現(xiàn)人才供給的“斷層”，應(yīng)注意對(duì)現(xiàn)有從業(yè)人員開展繼續(xù)教育，加大持證上崗人員的比重，適當(dāng)將從業(yè)資格證與競爭機(jī)制掛鉤。其次，完善多元籌資體系。大膽推進(jìn)投資主體多元化，在風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)合理的范圍內(nèi)，探索政府、企業(yè)、第三方非營利組織、私人資本之間更多的合作方式，例如企業(yè)和慈善機(jī)構(gòu)等提供資金和設(shè)施方面的支持。當(dāng)然，還需要配套制定監(jiān)管社會(huì)資本的政策，確保各項(xiàng)資金來源、去向管理的透明化。最后，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。由于缺乏相關(guān)規(guī)定和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，眾多民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無障礙空間設(shè)置不完善且醫(yī)療資源不充足，越來越難以滿足老年人的需求。政府相關(guān)部門應(yīng)增加資金投入，鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)完善設(shè)施建設(shè)。同時(shí)，養(yǎng)老行業(yè)應(yīng)制定統(tǒng)一規(guī)定明確設(shè)施建設(shè)的最低標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)程度評(píng)定等級(jí)。

（二）加強(qiáng)產(chǎn)業(yè)聯(lián)動(dòng)，形成協(xié)同機(jī)制

在當(dāng)今多變而復(fù)雜的社會(huì)中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要想抵御外界風(fēng)險(xiǎn)，不能僅依靠自身力量，要加強(qiáng)與相關(guān)產(chǎn)業(yè)及支持產(chǎn)業(yè)的合作，形成產(chǎn)業(yè)聯(lián)動(dòng)機(jī)制?？梢詮囊韵路矫嫒胧郑旱谝?，充分利用中醫(yī)特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。中醫(yī)手段多樣、毒副作用小、注重養(yǎng)生保健、未病先治的特點(diǎn)讓老年人易于接受，而且還能發(fā)揚(yáng)中國傳統(tǒng)文化，意義重大。目前，中醫(yī)特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已有試點(diǎn)，未來需要加大宣傳并增設(shè)試點(diǎn)，進(jìn)一步由點(diǎn)到面進(jìn)行推廣。醫(yī)院可以與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)接，由中醫(yī)院提供溫和、長效的中醫(yī)療法，西醫(yī)則提供更專業(yè)的技術(shù)支持。第二，利用高校資源實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)文相結(jié)合。在美國，醫(yī)養(yǎng)文相結(jié)合的方式已得到廣泛應(yīng)用，主要做法是將醫(yī)學(xué)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老年社區(qū)近距離規(guī)劃，既給醫(yī)學(xué)院學(xué)生帶來了恰當(dāng)、便捷的實(shí)踐基地，又豐富了老年人的文化娛樂生活，同時(shí)還方便了返聘退休教授繼續(xù)為教育事業(yè)服務(wù)。第三，繼續(xù)發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”的智能養(yǎng)老服務(wù)。在老年人與醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)之間搭建信息共享平臺(tái)和服務(wù)項(xiàng)目購買平臺(tái)，分別用于采集老年人需求信息和提供相應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目。老年人可以在服務(wù)購買平臺(tái)上選擇適合自身的服務(wù)項(xiàng)目，即“點(diǎn)單”，再由互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)將服務(wù)項(xiàng)目最終提供給老年人，即“送單”。如果出現(xiàn)已有項(xiàng)目無法滿足特定需求的情況，老年人可向醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)反饋，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)根據(jù)老年人的特殊需求量身打造適合他們的方案。

（三）調(diào)整戰(zhàn)略結(jié)構(gòu)，打造競爭優(yōu)勢

從行業(yè)自身來看，醫(yī)養(yǎng)行業(yè)應(yīng)該具備戰(zhàn)略目光，找準(zhǔn)自身定位，將重點(diǎn)從提供基本醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)向建立預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健于一體的服務(wù)體系，充分滿足老年人除基本護(hù)理外對(duì)于康復(fù)保健和疾病預(yù)防等方面的需求，為老年人打造“一條龍”服務(wù)，從而促進(jìn)轉(zhuǎn)型升級(jí)，優(yōu)化產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。從行業(yè)外部來看，應(yīng)集合各方力量，合理配置醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源。在區(qū)位規(guī)劃上，一方面可以將養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)近距離設(shè)置，加強(qiáng)兩個(gè)機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)作，提高服務(wù)水平；另一方面，將“醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”建在老年人比較集中的社區(qū)，發(fā)展“嵌入式”[9]養(yǎng)老模式，使老年人在自家門口就能享受養(yǎng)老服務(wù)，減輕從家庭養(yǎng)老向機(jī)構(gòu)養(yǎng)老過渡的心理負(fù)擔(dān)。在信息獲取上，充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，獲取老年人健康數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)追蹤監(jiān)測老年人的健康狀況。最終實(shí)現(xiàn)各方資源的整合，形成醫(yī)養(yǎng)服務(wù)業(yè)的競爭優(yōu)勢。

（四）加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，明確責(zé)任分工

首先，建立完善相關(guān)法律法規(guī)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的有序推進(jìn)需要政策、法律的持續(xù)護(hù)航，政府部門可以借鑒英國、日本等國的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國國情，制定包括稅收優(yōu)惠、國家補(bǔ)貼、土地使用、醫(yī)療保險(xiǎn)、人才培養(yǎng)等各方面、全方位、多層次的政策體系，對(duì)已有制度加快并軌，提高統(tǒng)籌能力，從而創(chuàng)設(shè)良好的政策環(huán)境來促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老行業(yè)的發(fā)展。其次，理順政府內(nèi)部管理體制。有關(guān)職能部門例如衛(wèi)生部門等等要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，形成協(xié)同機(jī)制，將基本養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)這些重點(diǎn)環(huán)節(jié)連結(jié)成一個(gè)有機(jī)養(yǎng)老服務(wù)圈，同時(shí)明確各職能部門責(zé)任，提升行政效率。再次，建立健全責(zé)任監(jiān)督體系。針對(duì)不同主體對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式所監(jiān)控的范圍、措施和處罰內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)督制度化設(shè)計(jì)。明確要求各主體要嚴(yán)格按照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的要求推進(jìn)各項(xiàng)工作的有序進(jìn)行。依法將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”開展進(jìn)程進(jìn)行公示，接受人民的監(jiān)督，確保程序的公開、透明。最后，在政府與第三方社會(huì)組織之間架構(gòu)橋梁，第三方社會(huì)組織根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)實(shí)踐情況對(duì)政府政策制定進(jìn)行評(píng)估，再將評(píng)估結(jié)果反饋給政府相關(guān)部門，政府部門可以根據(jù)評(píng)估情況及時(shí)進(jìn)行政策調(diào)整。同時(shí)，政府部門接受第三方社會(huì)組織監(jiān)督，抵制政策執(zhí)行過程中執(zhí)行人員的不當(dāng)行為，從而避免各種不當(dāng)行為導(dǎo)致的執(zhí)行偏差問題。

四、結(jié) 語

本文以鉆石模型為分析框架，針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)在生產(chǎn)要素，需求條件，相關(guān)和支持產(chǎn)業(yè)，戰(zhàn)略、結(jié)構(gòu)和競爭以及政府這五個(gè)方面內(nèi)在和外在的缺陷，提出相應(yīng)的解決對(duì)策。其中，本文創(chuàng)新性地引入了兩個(gè)“平臺(tái)”——信息共享平臺(tái)和服務(wù)購買平臺(tái)，分別從需求側(cè)、供給側(cè)兩方面入手，在充分了解老年人需求的基礎(chǔ)上為老年人提供更人性化、精準(zhǔn)化的產(chǎn)品和服務(wù)。此外，在社會(huì)治理多元化的背景下，不僅政府，第三方社會(huì)組織也應(yīng)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，從人力、技術(shù)、資金等方面施以援手，從而集合各方力量，形成多元共治的新格局。綜上所述，本文將波特的鉆石模型理論中的的五要素與影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展的消極因素聯(lián)系起來，利用上述所提出的創(chuàng)新點(diǎn)一一化解，扭轉(zhuǎn)其中的消極因素，實(shí)現(xiàn)鉆石模型的應(yīng)用與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展充分融合，從而構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)發(fā)展的新模式。