23例住院患者發(fā)生壓力性損傷的原因分析及護(hù)理干預(yù)

彭雪凌

（廣東省武警總隊(duì)醫(yī)院 眼科，廣東 廣州 510000）

0 引言

患者安全是三甲醫(yī)院評(píng)審的核心條款[1]，護(hù)理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分之一，護(hù)理工作質(zhì)量與醫(yī)療安全相輔相成，共同決定了患者的安全，壓力性損傷（又稱席瘡、壓瘡）是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，繼而發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧以及營(yíng)養(yǎng)不良，致使組織發(fā)生潰爛、壞死的外科疾患[2]，壓力性損傷是長(zhǎng)期臥床病人常見(jiàn)的并發(fā)癥[3]，壓力性損傷一旦形成，將面臨創(chuàng)面難以愈合的問(wèn)題[4]，不僅增加患者身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也降低了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[5]，它是臨床護(hù)理工作發(fā)生率較高的不良事件，壓瘡的預(yù)防是一個(gè)持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程[6]，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中將壓力性損傷護(hù)理工作作為評(píng)價(jià)患者安全的重要指標(biāo)之一[7]，在日常工作中早期發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性地采取相應(yīng)措施，進(jìn)而使患者安全，是臨床護(hù)理工作的重要部分[8]，我院一直以來(lái)十分重視壓力性損傷的管理和預(yù)防，為降低住院患者壓力性損傷發(fā)生率，本次研究對(duì)我院近4年的壓力性損傷事件相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析，為完善壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防控體系提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

查閱不良事件上報(bào)系統(tǒng)中2017年1月1日至2020年5月30日本院共有23例住院患者發(fā)生壓力性損傷，其中男性12例，女性11例,平均年齡（69.25±9.15）歲。

1.2 研究方法

通過(guò)院內(nèi)統(tǒng)一制定的不良事件上報(bào)表對(duì)科室上報(bào)的壓力性損傷不良事件上報(bào)表進(jìn)行匯總，采取回顧性的分析方法，從病人壓力性損傷時(shí)的生理狀況、自理能力評(píng)分、有無(wú)陪護(hù)、所給予的級(jí)別護(hù)理、壓力性損傷發(fā)生的時(shí)間、壓力性損傷發(fā)生原因、壓力性損傷的方法、通過(guò)Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表評(píng)分[9]及壓力性損傷的處理方式等進(jìn)行原因分析。并成立壓力性損傷原因分析小組組員，壓力性損傷原因分析小組由護(hù)理部主管護(hù)理安全的副主任、科護(hù)士長(zhǎng)、各科室高責(zé)護(hù)士、發(fā)生壓力性損傷時(shí)的當(dāng)事護(hù)士、各科室護(hù)士長(zhǎng)組成，共同分析討論原因，制定有效的預(yù)防措施，以減輕對(duì)病人不必要的傷害。

2 結(jié)果

2.1 壓力性損傷等級(jí)評(píng)分

2017年1月1日至2020年5月30日全院發(fā)生壓力性損傷事件23例，院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率為0.01%，全院發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷科室最多的是手術(shù)室（4例），其次為呼吸科（3例）、泌尿外科（3例）。Braben修正版壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為輕度危險(xiǎn)（20-22分）者2人、中度危險(xiǎn)（17-19分）者5、高度危險(xiǎn)（13-16分）者8人、極度危險(xiǎn)（≤12分）者8人。

2.2 魚(yú)骨圖分析

使用魚(yú)骨圖從人、機(jī)、料、法、環(huán)對(duì)壓力性損傷原因進(jìn)行分析，其中與護(hù)士有關(guān)的因素有：護(hù)士觀察皮膚欠缺全面、連續(xù)，預(yù)見(jiàn)性措施不到位。與法有關(guān)的因素有壓力性損傷診療指引與護(hù)理措施制度未落實(shí)，移動(dòng)方法不當(dāng)，詳見(jiàn)圖1。

圖1 壓力性損傷發(fā)生原因的魚(yú)骨圖分析

2.3 不良要因結(jié)果分析及柏拉圖分析

本次研究結(jié)果顯示，護(hù)士觀察皮膚欠缺全面、連續(xù)，預(yù)見(jiàn)性措施不到位；壓瘡診療指引與護(hù)理措施制度未落實(shí)，護(hù)士移動(dòng)患者方法不當(dāng)；減壓工具使用不當(dāng)；醫(yī)生手術(shù)體位限制及時(shí)間過(guò)長(zhǎng)占不良要因的80%，票數(shù)最高的前三名均與護(hù)士有關(guān)，依柏拉圖二八定律[10]，此4個(gè)原因?yàn)殛P(guān)鍵不良要因，為預(yù)防患者壓力性損傷需要改善的重點(diǎn)，詳見(jiàn)表1及圖2。

繪制柏拉圖如下：

圖2 全院壓力性損傷不良事件柏拉圖分析

3 針對(duì)不良要因提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施

3.1 護(hù)士對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不全面、連續(xù)護(hù)理宣教及預(yù)見(jiàn)性措施不到位

①科內(nèi)防壓力性損傷宣教資料不足：重新修定壓力性損傷診療指引與護(hù)理措施，完善壓力性損傷相關(guān)健康宣教資料。并加強(qiáng)壓力性損傷高危險(xiǎn)患進(jìn)監(jiān)控，責(zé)任護(hù)士落實(shí)有效壓瘡預(yù)防護(hù)理措施，班班交接皮膚情況，跟蹤預(yù)防效果。必要時(shí)請(qǐng)?？谱o(hù)理小組會(huì)診指導(dǎo)。②預(yù)防壓力性損傷措施不到位：通過(guò)案例分析加強(qiáng)護(hù)士認(rèn)識(shí)，提高護(hù)理預(yù)見(jiàn)性。③護(hù)士相關(guān)培訓(xùn)不到位：通過(guò)全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)護(hù)士壓力性損傷診療指引與護(hù)理措施制度及壓力性損傷知識(shí)。④護(hù)士不重視：對(duì)不發(fā)生不良事件進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。⑤營(yíng)養(yǎng)失調(diào)及被動(dòng)體位：加強(qiáng)相關(guān)疾病知識(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入。

3.2 壓力性損傷診療指引與護(hù)理措施制度未落實(shí)，護(hù)士移動(dòng)患者方法不當(dāng)

①壓力性損傷診療指引與護(hù)理措施過(guò)于繁瑣，護(hù)士容易遺忘：增加防壓力性損傷知識(shí)的?？婆嘤?xùn)，提高護(hù)士的宣教能力。根據(jù)專科特點(diǎn)制定更新本?？品缐毫π該p傷指引，便于指導(dǎo)護(hù)士宣教。②患者手術(shù)擺放體位不合乎手術(shù)醫(yī)生的要求，中途調(diào)整：重新修定壓力性損傷診療指引與護(hù)理措施。通過(guò)全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)壓力性損傷診療指引與護(hù)理措施制度及壓力性損傷知識(shí)。采取合理措施進(jìn)行預(yù)防壓力性損傷處理。手術(shù)過(guò)程中，如有要求特殊體位患者應(yīng)有預(yù)防性的提前做好減壓措，并在醫(yī)生調(diào)整手術(shù)體位后及時(shí)檢查減壓效果。

3.3 減壓工具使用不當(dāng)

與小部分科室無(wú)減壓床等工具，減壓用具性能不清，使用不當(dāng)，高估減壓用具性能有關(guān)，應(yīng)對(duì)措施有：以科室為單位制作圖表式的減壓用具使用范圍，以科室為單位培訓(xùn)護(hù)士正確掌握減壓用具的使用方法，加強(qiáng)減壓用具效能的觀察，正確指導(dǎo)。

3.4 醫(yī)生手術(shù)體位限制及時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

在患者手術(shù)前對(duì)患者的手術(shù)時(shí)間與醫(yī)生、麻醉師進(jìn)行溝通，做一個(gè)大致的判斷手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，對(duì)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)超過(guò)3小時(shí)者，在患者的身體受壓部位預(yù)防性粘貼減壓敷料，減少壓力性損傷的發(fā)生率。

4 討論

通過(guò)本次研究結(jié)果，預(yù)防住院患者壓力性損傷的護(hù)理措施可以歸納如下：

4.1 重新修定壓力性損傷診療指引與護(hù)理規(guī)范

優(yōu)化流程，突出重點(diǎn)，如制訂壓力性損傷的綜合護(hù)理措施：①評(píng)估皮膚：改變體位或交接班時(shí)，注意檢查全身皮膚，尤其注意觀察受壓、易發(fā)生壓瘡部位。②告知：壓瘡危害、處理方案及配合護(hù)理相關(guān)知識(shí)。③減壓護(hù)理：參考?jí)函忥L(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單、血氧探頭2～4小時(shí)更換一次部位，各類持續(xù)使用醫(yī)療用具，與皮膚接觸產(chǎn)生壓力的，適當(dāng)使用減壓墊，如片狀水膠體、泡沫敷料等。④積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)支持，做好中醫(yī)辯證施膳。制訂需要更換治療方案的時(shí)機(jī)：創(chuàng)面滲出多或變大或加深、創(chuàng)面在2周內(nèi)沒(méi)有明顯改善跡象、傷口出現(xiàn)感染征象、治療方案執(zhí)行有困難。

4.2 識(shí)別壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)

識(shí)別壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)防壓力性損傷、降低其發(fā)生率的關(guān)鍵[11]，針對(duì)新入職員經(jīng)驗(yàn)少，專科制度不熟悉等問(wèn)題，舉行壓力性損傷、造口、傷口、失禁專題專科聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)及全院培訓(xùn)，專科聯(lián)絡(luò)員應(yīng)起到以點(diǎn)帶面，正確實(shí)施壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理措施。

4.3 將院內(nèi)壓瘡高發(fā)的科室列為重點(diǎn)指導(dǎo)及監(jiān)督科室，加強(qiáng)臨床科室壓瘡高危人群護(hù)理效果監(jiān)控實(shí)行三級(jí)上報(bào)，跟蹤管理，疑難病例落實(shí)會(huì)診制度

壓力性損傷治療是護(hù)理上的一個(gè)難題,須針對(duì)不同患者、壓力性損傷不同時(shí)期或不同階段采取不同的治療措施,以預(yù)防壓力性損傷面積擴(kuò)大及加重[12]，它雖然難以完全消滅，但是可以通過(guò)有效的預(yù)防措施來(lái)降低其發(fā)生率[13]，臨床上應(yīng)引起足夠的重視[14]，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，對(duì)病人進(jìn)行全面科學(xué)的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是降低壓力性損傷發(fā)生率的關(guān)鍵[15]。護(hù)理人員應(yīng)總結(jié)壓力性損傷發(fā)生的原因，醫(yī)院壓力性損傷護(hù)理小組及聯(lián)絡(luò)員及充分發(fā)揮上傳下達(dá)的作用，通過(guò)不良事件真實(shí)案例教育，提高護(hù)理人員對(duì)預(yù)防壓力性損傷的重視；加強(qiáng)對(duì)壓力性損傷預(yù)防及處理規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高Braben修正版壓瘡風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)分的準(zhǔn)確性，對(duì)評(píng)估為壓力性損傷高危風(fēng)險(xiǎn)的患者給予重點(diǎn)監(jiān)控，特別是對(duì)年輕護(hù)士和實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生，要把正確觀察患者的皮膚作為入科宣教內(nèi)容，以加強(qiáng)對(duì)預(yù)防壓力性損傷的認(rèn)識(shí)，降低壓力性損傷的發(fā)生率。