心臟驟停復蘇后氧分壓和二氧化碳分壓對患者預后的影響

夏大梅，楊雅迪

（上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，江蘇 蘇州 215028）

0 引言

心臟驟停（CA）是因各種因素誘發(fā)的心臟泵血功能、射血功能突然停止、大動脈搏動與心音消失而導致的生命終止[1]。心臟驟停的黃金搶救時間越早越好，一般如果心臟驟停超過10 min,會出現(xiàn)意識喪失，搶救成功率非常低，10 min以內(nèi)進行積極的搶救可提高搶救成功率，即刻開始心肺復蘇（CPR），如1min內(nèi)立刻給予高質(zhì)量的心肺復蘇，搶救成功率可達90%，復蘇成功率大大提高[2]。然而，在心肺復蘇后自主循環(huán)恢復（ROSC）的患者中，缺氧性腦病是一個主要問題，且大多數(shù)患者在心臟驟停后因缺氧性腦病死于重癥監(jiān)護室（ICU）。心臟驟停期間及在ROSC后患者呼吸機應用很普遍，其應用可以控制患者的PaO2與PaCO2，維持最佳氧合是一個主要治療目標，最佳的氧合指標及二氧化碳水平可以增加冠狀動脈血流，腦血流及腦氧輸送，有利于改善患者整體預后，血氣分析在重癥監(jiān)護室是常規(guī)化驗檢查，結果能快速獲得，故本文以重癥醫(yī)學科收治的45例心肺復蘇后住院患者為研究對象，探討復蘇后早期動脈血氣分析中氧分壓和二氧化碳分壓水平對復蘇成功的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選擇我院2015年1月至2017年12月期間收治的45例心臟驟停復蘇后住院患者為研究對象，其中，男37例，女8例，年齡16-84歲，平均（55.2±19.8）歲。心臟驟停原因：心血管疾病23例、急性呼吸衰竭3例、腎臟病2例，外傷3例，腦血管意外5例，其他9例。

納入標準：①患者均符合呼吸心跳驟停的診斷標準[3]。②患者年齡均為16周歲及以上。③患者在早期心肺復蘇后恢復自主循環(huán)。排除標準：①排除存在嚴重身心及各類精神疾患不能配合治療的患者。②排除疾病終末期呼吸、心跳驟停和家屬因素放棄積極搶救的患者。

1.2 方法

將患者分為兩組：死亡組（入ICU＜48h）和存活組（入ICU＞48h），比較兩組間動脈血氧分壓和二氧化碳分壓水平有無差異。兩組患者在年齡、性別、心臟驟停病因等基線資料比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.3 觀察指標

（1）血氣分析中各項指標：動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、乳酸（Lac）及pH值；（2）APACHE II評分。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 血氣分析指標

存活組動脈血氧分壓（351.80±116.78）mmHg明顯高于死亡組（265.82±164.03）mmHg，存活組乳酸水平（7.17±3.57）mmol/L低于死亡組患者（12.36±5.29）mmol/L,存活組血pH值（7.30±0.16）高于死亡組血pH值（7.18±0.13），存活組動脈血二氧化碳分壓（42.95±12.90）mmHg低于死亡組（55.14±22.35）mmHg，兩組數(shù)據(jù)比較均存在顯著差異，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 APACHE II

存活組入院后APACHE II評分（28.72±7.75）低于死亡組（31.55±6.09），兩組比較有顯著差異（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者基線資料

表2 兩組動脈血氣分析各項指標比較

表3 兩組APACHE II比較

3 討論

心臟驟停是嚴重而緊急的病癥，臨床致死率和致殘率高，導致此種現(xiàn)象發(fā)生的常見病因較多，如哮喘、張力性氣胸、急性心肌梗死、肺動脈栓塞、心包填塞、中毒、創(chuàng)傷、溺水、低血容量、低血糖、低體溫、低氧血癥、低/高鉀血癥等[4]。心臟驟停時心臟失去泵血/射血功能而使有效的血液循環(huán)終止，全身各組織器官缺血缺氧，導致機體功能障礙，進而壞死，如不予及時救治將導致患者臨床死亡[5]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷進步，心肺復蘇及生命支持技術的不斷發(fā)展，各種病因所致的心臟驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復率在不斷提升，但有研究顯示即使患者早期恢復了自主循環(huán),仍然會因為一系列的并發(fā)癥或者再次出現(xiàn)心跳驟停而死亡,使心肺復蘇后患者的存活率依然很低[6]。因此如何提高心肺復蘇成功率已成為現(xiàn)代急救醫(yī)學的關鍵所在[7]。

心臟驟停CPR后恢復自主循環(huán)收住ICU，院內(nèi)心肺復蘇時緊急氣管插管，入ICU后立即連接呼吸機機械通氣，同時行血氣分析以指導調(diào)整呼吸機參數(shù)。動脈血氧分壓是反應機體缺氧的敏感指標，氧分壓高低反應缺氧嚴重程度。有研究顯示[8-9]，心臟驟?；颊吣X組織缺血缺氧程度與遠期神經(jīng)功能損傷呈正相關，早期進行高質(zhì)量心肺復蘇可實現(xiàn)自主循環(huán)恢復，有效保護神經(jīng)功能，提高生存率。因大腦對缺血缺氧狀態(tài)敏感性極高，改善缺氧缺血神經(jīng)損傷在心臟驟停患者心肺復蘇術實施過程中的重要性獲得廣泛認可[10]，高濃度氧氣吸入是最為直接促進血氧濃度恢復，糾正機體缺氧狀態(tài)的重要手段[11]。故CPR后患者入ICU呼吸機初始吸入氧濃度一般均為100%，獲得血氣分析后，會根據(jù)氧合情況進行調(diào)整。本研究中血氣分析均在FIO2100%條件下測的，兩組間有顯著差異，說明死亡組患者心臟驟停導致機體缺氧嚴重，即使恢復自主循環(huán)，仍難以改變不良預后。

二氧化碳在灌注良好的組織中通過有氧代謝產(chǎn)生。動脈血氣分析二氧化碳分壓反應呼吸功能對酸堿平衡的調(diào)節(jié)。心搏驟停時，CO和V/Q靜止，全身組織產(chǎn)生CO2不能輸送到肺完成氣體交換，體內(nèi)有大量CO2積聚，血液中二氧化碳分壓升高，其后果是腦內(nèi)酸中毒、嚴重腦水腫及一系列病理生理改變,直至臨床腦死亡，這類患者最終也是復蘇失敗或預后不良。

血清乳酸是機體代謝的無氧酵解物，乳酸升高，表示出現(xiàn)了氧債和不良組織灌注情況。在心肺復蘇后恢復自主循環(huán)的患者中，均存在不同程度的缺氧、低灌注等情況，會減少線粒體輸送氧量，提高無氧代謝糖酵解能力，乳酸生成量增多，機體血pH值降低，出現(xiàn)高乳酸血癥，使患者乳酸中毒[12]。心肺復蘇患者應用血乳酸水平聯(lián)合pH值，可判斷患者預后，為臨床治療提供依據(jù)。

本研究結果顯示，存活組動脈血氧分壓，二氧化碳分壓，PH及乳酸水平較死亡組均存在顯著差異，故心臟驟?；颊逤PR術后，需及時床旁行血氣分析檢查，一方面指導調(diào)整呼吸機參數(shù)，另一方面可獲得相關指標，對患者預后進行判斷，指導臨床制定有效的治療計劃。本研究樣本量小，尚不足以確定兩組間各個指標的臨界值，有待以后大樣本臨床研究進一步明確。

APACHE-Ⅱ評分是一個危重癥評分系統(tǒng)，ICU常用指標，能夠準確評估危重病人病情嚴重程度和預測預后。本研究中存活組入院后APACHE-Ⅱ評分明顯低于死亡組，兩組比較有顯著差異（P＜0.05），表明心肺復蘇患者入院后APACHE-Ⅱ評分越高，病情越重，預后越差，死亡率越高。

總之，CA患者經(jīng)CPR后恢復自主循環(huán)能否有良好預后，受多種因素影響，包括患者心臟驟停地點、復蘇開始時間、早期復蘇成功所用時間等，患者一旦出現(xiàn)心臟驟停立即開始高質(zhì)量CPR，且短時間內(nèi)恢復有效自主循環(huán)，患者缺血缺氧時間短，神經(jīng)功能損傷輕，即能獲得良好臨床結局，反之，患者缺血缺氧時間長，機體各器官功能障礙，血氣分析各項指標及生理指標均偏離正常范圍，甚至超出機體代償范圍，患者可能再次出現(xiàn)心臟驟停，則難以獲得良好臨床預后。本研究未對患者心臟驟停地點、復蘇開始時間、早期復蘇成功所用時間等影響因素進行具體分析，而是通過對CPR術后患者入ICU后第一份動脈血氣分析各項指標及APACHE-Ⅱ評分的分析，得出動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、乳酸、PH值以及APACHE-Ⅱ評分與患者預后密切相關，有預測價值，對臨床治療有指導意義。當然由于本研究收集病例數(shù)偏少，可能存在其他混雜的影響因素，還有待在以后的大樣本臨床研究中進一步探討。