淺談甲狀腺癌重疾理賠的風險管控

李蕊 李華 李淑芬

中國平安人壽保險股份有限公司河北分公司

一、疾病概述

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌器官，位于人的頸部下方的氣管兩側(cè)的左右側(cè)葉和中間的峽部，主要功能是分泌甲狀腺素。甲狀腺素的生理功能是對某些器官的活動和維持神經(jīng)系統(tǒng)的興奮起著重要的作用。甲狀腺惡性腫瘤是我國乃至世界發(fā)病率增長較快的惡性腫瘤，發(fā)病率以每年6.2%的速度逐年遞增，尤其是以女性患者居多。

在這個談癌色變的時代，并不是所有的癌癥都和 “難治”、 “死亡”等字眼相關(guān)聯(lián)。近年來，隨著大眾健康意識逐步增強，定期體檢成為了解自身健康狀況的必不可少的方式。體檢項目中甲狀腺超聲檢查的普及，甲狀腺疾病檢出率呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢。

甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)為無痛、孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)，較大的腫瘤可導(dǎo)致氣道阻塞和（或）吞咽功能受損，壓迫喉返神經(jīng)后可出現(xiàn)聲音嘶啞。

甲狀腺癌分類及預(yù)后：

1.甲狀腺乳頭狀癌，是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全部甲狀腺癌的60%-70%，屬于低度惡性腫瘤。

2.甲狀腺濾泡狀癌，較乳頭狀腺癌少見，約占甲狀腺癌的20%。腫瘤起自甲狀腺內(nèi)的濾泡細胞，屬中度惡性腫瘤。

3.甲狀腺未分化癌，是甲狀腺癌中惡性程度最高的一種，約占全部甲狀腺癌的10%-15%，早期可發(fā)生全身轉(zhuǎn)移。

4.甲狀腺髓樣癌，又成為濾泡旁細胞癌，是發(fā)生自甲狀腺濾泡旁細胞的惡性腫瘤，臨床上少見。

其疾病預(yù)后與很多因素有關(guān)，如年齡、性別、病理類型、病變的范圍、轉(zhuǎn)移情況和手術(shù)方式等，其中最重要的是病理類型。其中分化較好的是乳頭狀癌，預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率極低，5年生存率95%以上。

甲狀腺癌的治療方式與費用：

手術(shù)切除是甲狀腺癌的最佳治療手法。放射性同位素碘I-131治療利用腫瘤細胞殘留的對碘的攝入功能達到殺死腫瘤細胞的目的。費用一般治療費用需要5-6萬，手術(shù)康復(fù)期約3個月。

二、理賠數(shù)據(jù)分析

筆者篩選出2014年至2018年河北省甲狀腺癌的理賠案例1410件，經(jīng)統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的發(fā)病具有以下主要特點：

從時間走勢看，近年來有明顯遞增趨勢：2014年重疾理賠3208件，甲狀腺癌重疾理賠152件，占比4.7%；2015年重疾理賠3413件，甲狀腺癌重疾理賠170件，占比4.9%；2016年重疾理賠4053件，甲狀腺癌重疾理賠229件，占比5.1%；2017年重疾理賠5020件，甲狀腺癌重疾理賠295件，占比5.9%；2018年重疾理賠6558件，甲狀腺癌重疾理賠564件，占比8.6%。

從大小或侵犯程度看，1.0厘米以內(nèi)有614件，占比43.7%。

從發(fā)病部位：單發(fā)右側(cè)466件，單發(fā)左側(cè)409件，多發(fā)部位536件。

從病理分型看，乳頭狀瘤占比95.5%，預(yù)后較好。絕大多數(shù)無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)有遠處轉(zhuǎn)移。

由此可見，甲狀腺癌成為重大疾病保險支付理賠款的重要的出險原因之一。正因這一風險因素，對壽險公司的經(jīng)營及壽險風險評估帶來影響，為壽險核保評估及產(chǎn)品的設(shè)計提出挑戰(zhàn)。

三、問題探討

1.風險管控措施：重疾險產(chǎn)品越來越受到消費者青睞，其突出特點是只要確診的疾病符合保險條款中的保障范圍，那么就可以一次性獲得保險公司的給付。業(yè)界普遍認為，從產(chǎn)品設(shè)計和保險金給付方面，重疾險被保險人所患疾病原則上應(yīng)滿足以下條件：一是醫(yī)療費用支出金額高，二是疾病惡性程度高。由于甲狀腺癌的“兩高”、“兩低”特點即發(fā)病率高，治愈率高；治療費用低，惡性程度低，為保證保險費率公平、合理性，故可以通過以下途徑進行管控：

（1）投保前業(yè)務(wù)員除了逐條詢問客戶有無疾病史外，詳細詢問最近有無健康體檢，結(jié)果是否正常。

（2）由于甲狀腺超聲具有操作簡便、無損傷的優(yōu)點，可將甲狀腺超聲檢查納入高額件的常規(guī)體檢項目。

2.甲狀腺癌的高檢出率可能會增加重疾保險的費率：甲狀腺癌的早期沒有癥狀，如果要發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌必須通過醫(yī)學檢查發(fā)現(xiàn)。目前甲狀腺早期癌一般都是通過體檢發(fā)現(xiàn)的，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和新的診斷技術(shù)的出現(xiàn)，一些重大疾病都能夠得到早期診斷。由于人體甲狀腺位于皮膚淺表，加之彩色超聲診斷儀分辨力的提升及甲狀腺體檢的普及，導(dǎo)致甲狀腺癌的檢出率較高，而且對于甲狀腺癌尤其是小于1公分的甲狀腺微小癌，發(fā)現(xiàn)率也越來越高。這一情況的出現(xiàn)，勢必會提高重疾保險的費率。

3.高額保單承保時加做甲狀腺超聲檢查：對于客戶承保額度較高時，加查甲狀腺超聲的檢查。對于甲狀腺超聲提示異常，承保條件適當做出調(diào)整，尤其是重疾險可考慮對甲狀腺惡性腫瘤作除外責任等處理。

四、結(jié)論

理賠作為保險公司風險管理的重要環(huán)節(jié)，已成為保險公司決策者綜合管理決策的重要依據(jù)之一。筆者認為，甲狀腺癌的保險理賠風險將提高重疾險費率厘定。甲狀腺癌的賠付率居高不下，必然導(dǎo)致保險公司經(jīng)營風險情況。尤其是甲狀腺微小癌的發(fā)生率逐年升高，故有保險業(yè)內(nèi)人士討論建議將沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且腫瘤直徑小于1cm的甲狀腺乳頭狀癌列入“惡性腫瘤”的免責范圍更為恰當。筆者也認為，甲狀腺癌尤其是甲狀腺微小癌，但其惡性程度低、患者經(jīng)濟負擔輕，且較少影響患者的生活質(zhì)量，其上述特征與重大疾病保險的保障理念大相徑庭。因此，可以考慮將早期的甲狀腺微小癌列為“惡性腫瘤”保障的免責范圍或者特定輕度重疾條款的保險責任范圍。