孤獨癥譜系障礙兒童精細動作康復訓練個案研究
——基于《鼠標的操作》

沙 鵬

（大連市甘井子區(qū)特殊教育中心 遼寧大連 116033）

精細動作是個體在感知覺與注意等多方面心理活動配合下，由手以及手指等部位在小肌肉或小肌肉群的運動中而產(chǎn)生的動作[1]。兒童的精細動作起始于先天性的條件反射[2]，隨著生理年齡的增長與大腦發(fā)育的成熟，其精細動作技能也漸趨提升[3]。精細動作不僅是兒童學習活動開展的重要基礎(chǔ)，還是評價兒童發(fā)展狀況的核心指標，對其適應(yīng)社會生活與實現(xiàn)自身發(fā)展意義重大[4]。大量研究表明，孤獨癥譜系障礙兒童的精細動作發(fā)展存在著不同程度的不足并對其日常學習生活有著負面的影響，例如，Green等研究者通過縱向研究發(fā)現(xiàn)，孤獨癥譜系障礙兒童的精細動作發(fā)展不足會直接影響其智商的發(fā)展并導致學業(yè)的失敗[5]；Gernsbacher通過觀察研究發(fā)現(xiàn)，孤獨癥譜系障礙兒童精細動作發(fā)展的不足主要表現(xiàn)在伸手取物、拍手、指點、搭建積木與轉(zhuǎn)門把手等方面，而這些發(fā)育缺陷也桎梏了其語言理解與表達能力的發(fā)展[6]；Jasmin等研究者則通過對比研究發(fā)現(xiàn)，兒童的精細動作技能與其獨立生活能力顯著相關(guān)，因而相較于普通兒童，孤獨癥譜系障礙兒童往往會由于精細動作發(fā)展不足而難以適應(yīng)社會生活[7]。由此，培智學校教師應(yīng)全面了解每名孤獨癥譜系障礙兒童的精細動作發(fā)展狀況并對有需要的兒童積極開展精細動作的康復訓練。

通過對已有文獻的元分析，目前孤獨癥譜系障礙兒童精細動作的康復訓練以引用實物的分階段訓練為主，即在康復訓練中將精細動作按需劃分為若干個行為階段并分別選取相應(yīng)的實物開展訓練，這種方法雖然能夠保證孤獨癥譜系障礙兒童各階段行為的有效習得，但在一定程度上破壞了精細動作各具體行為間的內(nèi)在關(guān)系，致使其在應(yīng)用精細動作技能時極易出現(xiàn)僵硬與固著的問題?！杜嘀菍W校義務(wù)教育康復訓練課程標準（2016版）》的頒布為培智學校教師實施孤獨癥譜系障礙兒童精細動作康復訓練提供了內(nèi)容上的參考與方法上的指導，其提出孤獨癥譜系障礙學生是高度異質(zhì)而多樣化的群體，培智學校教師應(yīng)遵循其身心發(fā)展規(guī)律，依據(jù)其最近發(fā)展區(qū)逐級設(shè)定目標并開展有梯度的多元化訓練，使其精細動作技能夠得以充分的發(fā)展[8]。在設(shè)定孤獨癥譜系障礙兒童精細動作康復訓練的具體內(nèi)容時，研究者發(fā)現(xiàn)《鼠標的操作》具有可行性。首先，鼠標的操作需要個體同時協(xié)調(diào)完成抓握、拖動、手眼協(xié)調(diào)與點擊等多項具體精細動作行為，因而學習鼠標的操作能夠充分且多維地鍛煉到孤獨癥譜系障礙兒童精細動作技能；其次，鼠標是電腦應(yīng)用的主要設(shè)備之一，通過正確操作鼠標個體可以進行自己喜歡的學習或休閑娛樂活動，因而以《鼠標的操作》為精細動作康復訓練的主要內(nèi)容能夠充分發(fā)揮其功能性價值，激發(fā)孤獨癥譜系障礙兒童參與康復訓練的動機并使其得到自然的強化?；诖?，本研究將跨被試的單一被試實驗設(shè)計與縱向跟蹤實驗設(shè)計相結(jié)合，采用以觀察與測量為主、以訪談為輔的研究方法，旨在探究以回合式教學訓練孤獨癥譜系障礙兒童的鼠標操作能力對其精細動作技能發(fā)展的影響。

一、研究對象與研究設(shè)計

（一）研究對象。本研究以年齡與障礙程度相近、障礙典型及參與能力足夠為研究對象的選取標準，并最終選取了大連市某培智學校中同班的四名孤獨癥譜系障礙兒童為研究對象。首先，選取年齡與障礙程度相近的兒童能夠有效避免生理因素對研究結(jié)果的影響。研究中四名被試均為男生，生理年齡為（11.86±0.64）歲，經(jīng)《孤獨癥兒童評定量表》（CARS）測得其障礙程度相近，均為輕、中度孤獨癥譜系障礙；其次，孤獨癥譜系障礙亞型眾多，部分亞型與軀體發(fā)育不足顯著相關(guān)，為避免該類情況對研究結(jié)果的影響需要被試障礙典型。研究中的四名被試均在具備鑒定資質(zhì)的三甲醫(yī)院經(jīng)權(quán)威的精神科專家使用《美國精神疾病診斷手冊（第五版）》（DSMV）診斷患孤獨癥譜系障礙，并經(jīng)《孤獨癥診斷觀察量表》（ADOS）評估確保其障礙類型的典型性；最后，被試的研究參與能力對后續(xù)精細動作康復訓練的實施與結(jié)果影響較大，因而本研究要求被試不存在癲癇等影響精細動作發(fā)展的生理問題并具備一定的認知能力和課堂行為規(guī)范意識。通過觀察與測量，該四名被試均具備參試能力且在精細動作的發(fā)展上存在著不足。

（二）研究設(shè)計。就研究設(shè)計而言，本研究將跨被試的單一被試實驗設(shè)計與縱向跟蹤實驗設(shè)計相結(jié)合。首先，在跨被試的單一被試實驗設(shè)計中，四名被試相互獨立，彼此不受干擾。其次，在縱向跟蹤實驗設(shè)計中，研究者在研究結(jié)束三個月后分別對四名被試的精細動作發(fā)展狀況進行了跟蹤測量，以檢驗其精細動作康復訓練的維持效果；就研究方法而言，本研究以觀察法與測量法為主、以訪談法為輔。在康復訓練前、后與結(jié)束三個月后均采用《布尼氏動作熟練度測試（第二版）》對被試的精細動作發(fā)展狀況進行觀察與測量，此外，本研究還在結(jié)束后分別對被試的班主任與家長進行了訪談，以了解其精細動作在日常學習生活中的變化。

本研究中的精細動作康復訓練以個訓的形式開展，每輪訓練的時長為20分鐘，每周三輪，具體訓練輪次視被試對精細動作的掌握情況而定。研究的自變量為以回合式教學訓練孤獨癥譜系障礙兒童鼠標操作能力的精細動作康復訓練方案，因變量為四名被試在康復訓練前、后與結(jié)束三個月后精細動作的變化。對無關(guān)變量的控制采用恒定法，四名被試的障礙狀況、精細動作發(fā)展程度與學習環(huán)境相近，且在研究期間均不接受其他與研究有關(guān)的教育或訓練。

二、測量工具與訓練實施

（一）測量工具。

1.《基于鼠標操作的精細動作觀測量表》。該量表由研究者自編，用以觀測被試在基于鼠標操作的精細動作康復訓練過程中目標行為出現(xiàn)的次數(shù)。鼠標的操作是一個連續(xù)的過程，本量表將基于鼠標操作的精細動作細化為抓握、拖動、手眼協(xié)調(diào)與點擊四個具體觀測行為，被試每完整且標準的完成一次鼠標操作即記錄得1分，具體觀測行為及其標準詳見表1。

表1 基于鼠標操作的精細動作觀測行為及其標準

2.《布尼氏動作熟練度測試（第二版）》。該量表由Bruininks等研究者修訂而成并被廣泛應(yīng)用于4—21歲特殊兒童動作發(fā)展的評估之中，其包含著手部控制、手部協(xié)調(diào)、身體協(xié)調(diào)及力量與敏捷性四個測試領(lǐng)域并具體劃分為八個分測試項目，具有較高的信效度[9]。本研究以與兒童精細動作發(fā)展相關(guān)測試領(lǐng)域中的分測試項目為測量指標，采用完全掌握記2分、部分掌握記1分、完全未掌握記0分的計分方式，在康復訓練前、后及結(jié)束三個月后對被試的精細動作進行測量，以對比其精細動作技能的變化。表2為各測試領(lǐng)域中的分測試項目及其內(nèi)容。

表2 精細動作測試領(lǐng)域中的分測試及其內(nèi)容

（二）訓練實施。

1.訓練方法。本研究采用回合式教學（DTT）的康復訓練方法，通過系統(tǒng)提示與強化相結(jié)合的方式對被試基于鼠標操作的精細動作進行康復訓練。孤獨癥譜系障礙兒童的認知過程為從簡單到復雜、從具體到抽象并呈現(xiàn)出視覺優(yōu)先的特征，基于此，研究中的系統(tǒng)提示水平結(jié)合刺激提示與反應(yīng)提示具體分為三級：一級，視覺與示范提示結(jié)合；二級，視覺與語言提示結(jié)合；三級，視覺提示。該訓練方案順應(yīng)了孤獨癥譜系障礙兒童的認知特點，重在對孤獨癥譜系障礙兒童精細動作的誘發(fā)（具體操作詳見下文）。

2.訓練情景、材料與強化。就訓練情景而言，整個訓練過程在被試熟悉的結(jié)構(gòu)化個訓教室中進行，個訓教室中放置一張擺有兩臺電腦的桌子、兩把椅子及兩臺攝像機（型號：Canon HF M400），周圍無其他干擾性刺激物；就訓練材料而言，主要為臺式電腦（型號：Lenovo G4900）與常規(guī)有線鼠標（型號：Lenovo M120）,為方便被試操作，電腦裝置WIN7系統(tǒng)并經(jīng)教師程序設(shè)定；就強化而言，本研究以自然強化為主。一方面，被試在正確操作鼠標后會啟動其感興趣的程序或文件。另一方面，教師也會以例如“你真棒，就是這樣操作鼠標”等語言或豎大拇指等動作對被試進行強化。

3.訓練程序。準備階段：教師提前按需布置好個訓教室的環(huán)境并引導被試進入，而后與被試相隔十厘米左右并排而坐，明確當堂訓練內(nèi)容并積極創(chuàng)設(shè)情境以激發(fā)其參與的動機；訓練階段：每輪康復訓練時長20分鐘，教師合理運用三級提示系統(tǒng)對被試開展基于鼠標操作的精細動作康復訓練。在運用提示系統(tǒng)時，教師遵循提示量“由多到少”的原則，每輪訓練均為被試設(shè)置5個相同的情景，當被試的目標行為連續(xù)三輪出現(xiàn)次數(shù)不少于4次時即進入到下一提示水平，直至通過最后一級提示。同時，教師也要對被試的訓練表現(xiàn)作以及時的反饋。各級提示水平的具體操作方案詳見表3。

表3 三級提示水平的具體操作方案

結(jié)束階段：教師有序整理個訓教室環(huán)境布置，結(jié)合錄像填寫好《基于鼠標操作的精細動作觀測量表》并明確下輪訓練的提示水平。

（三）數(shù)據(jù)的收集與檢驗。本研究主要采用觀察與測量的方式對被試基于鼠標操作的精細動作變化進行測量，用《基于鼠標操作的精細動作觀測量表》收集被試在康復訓練過程中鼠標使用狀況的變化，并用《布尼氏動作熟練度測試（第二版）》收集被試在康復訓練前、后與結(jié)束三個月后精細動作的發(fā)展狀況。此外，對被試班主任與家長的訪談結(jié)果以錄音的方式收集。

為保證研究的信度，本研究采用總一致性，即以頻數(shù)比的形式進行觀察者一致性檢驗。隨機抽取30%的錄像，由經(jīng)過訓練的觀察者依據(jù)對應(yīng)量表的編碼與賦分標準對被試的行為表現(xiàn)進行獨立觀測，經(jīng)計算，兩名觀察者與研究者的一致性百分比分別為96%與94%，均超過了85%的標準要求。

三、訓練結(jié)果與討論

（一）訓練結(jié)果。

1.觀察與測量結(jié)果。四名被試分別被標記為被試A、被試B、被試C與被試D，其《基于鼠標操作的精細動作觀測量表》的測量結(jié)果詳見圖1，康復訓練前、后與結(jié)束三個月后《布尼氏動作熟練度測試（第二版）》的測量結(jié)果詳見表4。

圖1 四名被試基于鼠標操作的精細動作康復訓練變化圖

由圖1可知，被試A共經(jīng)歷了14輪基于鼠標訓練的精細動作康復訓練，三個提示水平康復訓練的具體輪次為5次、4次、5次；被試B共經(jīng)歷了17輪基于鼠標訓練的精細動作康復訓練，三個提示水平康復訓練的具體輪次為7次、5次、5次；被試C共經(jīng)歷了11輪基于鼠標訓練的精細動作康復訓練，三個提示水平康復訓練的具體輪次為4次、4次、3次；被試D共經(jīng)歷了15輪基于鼠標訓練的精細動作康復訓練，三個提示水平康復訓練的具體輪次為6次、5次、4次。

表4 四名被試《布尼氏動作熟練度測試（第二版）》測量結(jié)果

由表4可知，在接受過基于鼠標操作的精細動作康復訓練及在三個月后被試A的手部動作準確性變化為+3、+4，手部動作統(tǒng)合性變化為+3、+3，手部動作靈活性變化為+3、+1；被試B的手部動作準確性變化為+4、+5，手部動作統(tǒng)合性變化為+3、+3，手部動作靈活性變化為+2、0；被試C的手部動作準確性變化為+4、+5，手部動作統(tǒng)合性變化為+4、+4，手部動作靈活性變化為+4、+2；被試D的手部動作準確性變化為+4、+4，手部動作統(tǒng)合性變化為+4、+5，手部動作靈活性變化為+2、+1。由此，四名被試的手部精準性與手部統(tǒng)合性在康復訓練前后進步顯著且維持效果較好，手部靈活性在康復訓練前后有所提升但維持效果不佳。

2.訪談結(jié)果。在康復訓練結(jié)束后，研究者分別就四名被試在康復訓練前后精細動作技能在日常生活中的表現(xiàn)對其班主任與家長進行了訪談。經(jīng)訪談，四名被試的班主任與家長一致認為被試在康復訓練后精細動作取得了顯著性提高。例如，被試A的班主任在訪談中提到：原來在課上老師要求翻書，他很難做到一頁一頁地翻并將書平展放在桌面上，課下為小朋友發(fā)間食也很難一次成功抓起食物并準確放在桌子上。經(jīng)過精細動作康復訓練后他有了明顯的進步，兩只手配合翻書速度更快了而且也能做到把書平放在桌面上，在給其他同學發(fā)間食時抓握物體的能力明顯提高且能夠準確放在桌子上；再如，被試C的家長在訪談中提到：原來在吃飯時他很難準確夾到距離較遠的菜，經(jīng)常弄得到處都是，在看電視時他也很難準確換臺，操作遙控器總是點不上或者單次點擊多下。經(jīng)過精細動作康復訓練他的手眼協(xié)調(diào)性和準確點擊能力都提高了，夾菜更加精準了而且遙控的操作能力也有所增強。

綜上所述，基于回合式教學的鼠標操作康復訓練方案能夠有效促進孤獨癥譜系障礙兒童精細動作技能的發(fā)展。

（二）討論。本研究對結(jié)果的有效性，即被試精細動作技能發(fā)展的原因進行了如下的分析與討論。

1.基于鼠標操作的精細動作康復訓練內(nèi)容適切。鼠標的操作涉及多方面精細動作的協(xié)調(diào)運行，因而教會被試熟練操作鼠標的過程也是其多維的精細動作訓練過程。一方面，以鼠標的操作為訓練內(nèi)容有效規(guī)避了傳統(tǒng)碎片化、階段化精細動作康復訓練內(nèi)容整合困難的問題，增強了精細動作康復訓練的完整性與連貫性，有利于孤獨癥譜系障礙兒童的精細動作技能在日常學習生活中泛化。另一方面，通過實踐調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孤獨癥譜系障礙兒童普遍對信息設(shè)備的使用具有較高的興趣，因而以鼠標的操作為精細動作康復訓練的內(nèi)容充分順應(yīng)了其興趣愛好，在提高其參與度的同時也為后續(xù)康復訓練的有序開展奠定了良好的基礎(chǔ)。

2.基于回合式教學的精細動作康復訓練方法有效?；睾鲜浇虒W是孤獨癥譜系障礙康復領(lǐng)域中應(yīng)用最為廣泛的一種康復訓練方法，其將目標技能劃分為小的步驟并對其逐一展開訓練[10]。本研究采用的基于回合式教學的精細動作康復訓練方法，所設(shè)置的具有接續(xù)性的三級提示系統(tǒng)與“由多到少”的提示原則能夠有效推動被試精細動作技能的發(fā)展。一方面，孤獨癥譜系障礙兒童精細動作發(fā)展的缺陷具有持久性與頑固性，基于回合式教學的精細動作康復訓練能夠為其提供多重訓練機會，使其精細動作技能得以充分的鍛煉。另一方面，“由多到少”的提示原則充分順應(yīng)了孤獨癥譜系障礙兒童的認知發(fā)展特點，能夠促進其精細動作技能取得循序漸進的發(fā)展與進步。

3.基于自然強化的精細動作康復訓練強化形式得當。自然強化的目的在于使個體的行為能夠在行為的自然后果中得以強化，幫助個體建立起正確反應(yīng)與得到強化之間的正向聯(lián)結(jié)，促進目標行為的養(yǎng)成。本研究以鼠標的操作為孤獨癥譜系障礙兒童精細動作康復訓練的主要內(nèi)容，當被試正確操作鼠標時教師便允許其應(yīng)用所打開的程序或文件進行休閑娛樂，自然的強化能夠更好地幫助被試建立起正確操作鼠標與進行休閑娛樂之間的正向聯(lián)結(jié)，使其能夠更為積極地投入到鼠標操作的訓練之中并提升自身的精細動作技能。此外，研究中還對被試進行了語言及肢體等形式的自然強化，在避免了物質(zhì)強化依賴性的同時也有益于其精細動作技能的泛化。

三、反思與展望

（一）關(guān)注孤獨癥譜系障礙兒童精細動作的發(fā)展。精細動作發(fā)展缺陷在孤獨癥譜系障礙兒童群體中基礎(chǔ)性與普遍性，因而在以后的研究中應(yīng)加強對孤獨癥譜系障礙兒童精細動作發(fā)展的關(guān)注。首先，研究者們應(yīng)意識到精細動作發(fā)展在孤獨癥譜系障礙兒童生涯發(fā)展中的重要作用。孤獨癥譜系障礙兒童精細動作的發(fā)展在其與周圍環(huán)境相互作用的過程中起到了關(guān)鍵性的中介作用，能夠積極的推動其認知、社會適應(yīng)與社會性情緒等能力的發(fā)展。其次，不同亞型孤獨癥譜系障礙兒童的精細動作發(fā)展存在著顯著性差異，因而研究者們應(yīng)充分認識到不同亞型孤獨癥譜系障礙兒童精細動作發(fā)展的差異性并分別為其匹配更為適切的康復訓練。

（二）豐富孤獨癥譜系障礙兒童精細動作研究的實驗設(shè)計。現(xiàn)有的孤獨癥譜系障礙兒童精細動作研究以單一被試實驗設(shè)計為主，為提高研究結(jié)果的效度與推廣價值，后續(xù)相關(guān)研究應(yīng)在實驗的設(shè)計上有所豐富。一方面，擴大樣本容量并設(shè)置對照組。通過隨機對照組實驗選取出更為適用的精細動作康復訓練方法并不斷地細化與完善，搭配更為客觀有效的測量指標，使孤獨癥譜系障礙兒童精細動作的研究更具操作性與規(guī)范性；另一方面，加強縱向跟蹤實驗設(shè)計的應(yīng)用。從孤獨癥譜系障礙兒童精細動作的加工機制與過程角度出發(fā)開展研究，深入探討孤獨癥譜系障礙兒童精細動作發(fā)展的內(nèi)在機制以及精細動作缺陷影響其早期技能發(fā)展的核心環(huán)節(jié)，以促進其精細動作與相關(guān)能力的發(fā)展。

（三）延長孤獨癥譜系障礙兒童精細動作康復訓練的時長。孤獨癥譜系障礙兒童精細動作的發(fā)展是一個長期的過程，研究者應(yīng)按照其精細動作的發(fā)展狀況適時延長康復訓練的時長，在保障康復訓練有效性的同時推動孤獨癥譜系障礙兒童精細動作的維持與泛化。就操作層面而言，可為孤獨癥譜系障礙兒童制定家校聯(lián)動的精細動作康復訓練方案。首先建立起一致性的康復訓練標準，而后將精細動作康復訓練的場所從學校延伸到家庭環(huán)境之中，充分發(fā)揮親子關(guān)系的優(yōu)勢，在延長康復訓練時長的同時進行跨情景的訓練，使從生活中習得的精細動作技能能夠切實地應(yīng)用于孤獨癥譜系障礙兒童的日常學習生活之中，助力其生涯的完滿發(fā)展。