胰十二指腸切除術(shù)后頑固性嘔吐發(fā)生的原因分析及護(hù)理措施探討

張立娟，朱紹鳳，王婷婷，寧美玲，劉奇，劉楠，李曉勇

（吉林省前衛(wèi)醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春）

0 引言

慢性胰腺炎伴胰腺癌、壺腹部周圍癌及其他腫瘤（包括粘液性腦腺瘤）等疾病，可行胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行治療，但胰十二指腸切除術(shù)涉及大量的組織器官，手術(shù)復(fù)雜，操作難度較大，對(duì)患者機(jī)體形成的創(chuàng)傷較大，其術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的概率較其他部手術(shù)均高，對(duì)患者生命健康形成較大的威脅[1]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和外科手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)后死亡率已得到較大程度的控制，但其術(shù)后并發(fā)癥的控制仍舊棘手，值得引起臨床重視。有報(bào)道稱[2]，胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥率可高達(dá)25%，常見的術(shù)后并發(fā)癥包括膽瘺、胰瘺、胃癱、腹腔內(nèi)出血、消化道出血、腹腔內(nèi)感染、肝功能衰竭等。其中反流性胃炎、胃排空延遲等原因可造成患者反復(fù)惡心、嘔吐等癥狀，雖未對(duì)患者生命形成威脅，但加重了患者生理和心理的雙重負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，同時(shí)加重了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究報(bào)道[3]，優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理方式能減少患者術(shù)后并發(fā)癥，改善其癥狀，本次研究對(duì)我院收治的胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)頑固性嘔吐的患者資料進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)患者嘔吐的原因，并提出有效的護(hù)理措施，以期為胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)嘔吐患者的臨床護(hù)理提供建議和指導(dǎo)，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后從2016年3月至2019年9月于我院接受胰十二指腸切除術(shù)的30例患者中選取12例并發(fā)頑固性嘔吐的患者，對(duì)其資料進(jìn)行回顧分析。所有患者中，男性17例，女性13例，患者年齡43～78歲，平均（62.63±12.36）歲。其中胰腺癌8例，肝門部膽管癌6例，膽總管下段癌5例，十二指腸乳頭癌8例，其他3例。手術(shù)切除范圍：遠(yuǎn)端胃、膽總管以下膽管、十二指腸及部分空腸等部位。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均與我院接受胰十二指腸切除術(shù)。②所有患者及家屬對(duì)本次研究目的、內(nèi)容和方法均知情，并自愿參與。③所有患者臨床資料均完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并心臟、腎臟、肝臟等重要臟器功能嚴(yán)重不全者。②排除有精神病史、認(rèn)知障礙等影響研究配合性的疾病。

1.2 方法

收集、整理研究對(duì)象的臨床資料，著重分析術(shù)后并發(fā)頑固性嘔吐患者的資料，整理內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、身高、體重等人口學(xué)資料；患者體檢內(nèi)容（肝腎功能、血糖、血脂、血壓等）。將與術(shù)后并發(fā)頑固嘔吐有關(guān)聯(lián)的因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，并根據(jù)得出的相關(guān)因素提出有有效的護(hù)理對(duì)策。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

危險(xiǎn)因素的分析采用Logistic回歸模型，研究數(shù)據(jù)的處理由軟件SPSS 20.0執(zhí)行，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頑固性嘔吐發(fā)生情況

本次研究30例行胰十二指腸切除術(shù)的患者中，術(shù)后并發(fā)頑固性嘔吐的患者共12例，發(fā)生率為（4.00%），其中，5例發(fā)生于術(shù)后3 d，3例發(fā)生于術(shù)后5 d，4例發(fā)生于術(shù)后6 d。其中女性8例，占比（66.67%），男性4例，占比（33.33%），≥65歲以上的患者共9例，占比（75.00%），＜65歲以上者3例，占比（25.00%）。

2.2 引發(fā)術(shù)后頑固性嘔吐危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

經(jīng)分析，年齡、性別、術(shù)后鎮(zhèn)痛、吻合口炎癥及水腫、血糖過高、低蛋白血癥、膽汁反流等因素與患者術(shù)后并發(fā)頑固嘔吐有密切關(guān)聯(lián)，見表1。

3 討論

3.1 胰十二指腸切除術(shù)后引發(fā)頑固性嘔吐的原因

根據(jù)上述分析可知，高齡女性術(shù)后更易并發(fā)頑固性嘔吐，除不可改變的先天因素外，還有以下原因。①吻合口炎癥及水腫，術(shù)后，患者腸道相對(duì)缺血，術(shù)前本已存在幽門梗阻或術(shù)后腹腔內(nèi)出現(xiàn)感染炎癥，導(dǎo)致吻合口和輸出段出現(xiàn)水腫，進(jìn)而引發(fā)嘔吐[4]。②術(shù)后鎮(zhèn)痛，在進(jìn)行手術(shù)后，通常會(huì)給予患者鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行止痛，導(dǎo)致患者交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)出現(xiàn)紊亂，在受到刺激的情況下，易出現(xiàn)嘔吐，此外嘔吐還是阿片類鎮(zhèn)痛藥物的常見不良反應(yīng)[7]。③血糖過高，血糖過高可對(duì)患者的胃動(dòng)力有明顯的抑制作用，胃動(dòng)力減弱后，其消化能力降低，導(dǎo)致胃排空延遲，出現(xiàn)反復(fù)嘔吐的現(xiàn)象。④膽汁及胰液反流，術(shù)后患者幽門括約肌閉合能力失調(diào)，導(dǎo)致膽汁及胰液反流至胃部，改變胃部環(huán)境，形成刺激，干擾胃部電生理，同時(shí)加重吻合口的水腫和炎癥現(xiàn)象，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致嘔吐久不能愈[5]。⑤術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥，術(shù)后患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致貧血、低蛋白血癥、低氧血癥及電解質(zhì)紊亂等，這些癥狀可導(dǎo)致患者機(jī)體運(yùn)轉(zhuǎn)受到影響，加重胃排空障礙，增強(qiáng)發(fā)生胃癱的風(fēng)險(xiǎn)性，引發(fā)反復(fù)嘔吐的癥狀。術(shù)后需對(duì)患者進(jìn)行禁食水，引流液中離子丟失易引起低鉀血癥，引起嘔吐。

表1 引發(fā)術(shù)后頑固性嘔吐危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3.2 護(hù)理措施

①維持水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡，對(duì)患者的血糖水平、血漿蛋白、尿糖、電解質(zhì)、凝血酶原活性等水平進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并根據(jù)患者的體征監(jiān)測(cè)結(jié)果實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保證出入平衡，對(duì)患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。另外，患者術(shù)后通常會(huì)采用留置靜脈導(dǎo)管進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，但腸外營(yíng)養(yǎng)可抑制腸蠕動(dòng)能力，因此本院采取腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)用，留置空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握靜脈留置管和營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理，定期更換輸液裝置、在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管留置時(shí)選擇長(zhǎng)度合適和柔軟度較好的，以減少對(duì)患者的刺激。有研究表明，胰腺術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食可提升胃腸道動(dòng)力，故早期拔出胃管盡快恢復(fù)經(jīng)口飲食可加速器胃腸道功能的恢復(fù)[6]。②胃腸減壓，進(jìn)行負(fù)壓吸引，將胃腸道聚集液體及氣體吸出，改善腸壁血液循環(huán)降低胃腸道壓力，同時(shí)對(duì)患者的引流情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄，主要包括引流液的量和性質(zhì)，如出現(xiàn)血樣引流液應(yīng)當(dāng)考慮為出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取正確的處理措施，如患者24 h胃液量增加同時(shí)伴嘔吐癥狀，應(yīng)警惕胃癱發(fā)生，需及時(shí)進(jìn)行臨床診斷，實(shí)施早期干預(yù)。另外，做好患者的口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔分泌物或異物，防止呼吸道阻塞或嗆咳引起嘔吐加重。③控制患者血糖，密切觀察患者的血糖水平，遵醫(yī)囑給予降血糖治療，如患者血糖出現(xiàn)異常升高，應(yīng)立即向醫(yī)生反映，配合醫(yī)生做好相關(guān)處理。④腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可預(yù)防胃癱的發(fā)生，其能刺激胃腸道激素和消化液的分泌，增加內(nèi)臟血流，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和膽囊收縮，幫助代謝，改善患者腸道功能，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間，注意飼管的護(hù)理，選擇柔軟的營(yíng)養(yǎng)管，注意營(yíng)養(yǎng)管的消毒和固定，以免發(fā)生其他不良反應(yīng)，在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，將營(yíng)養(yǎng)液控制在40 ℃，緩慢滴注，根據(jù)患者耐受度調(diào)整灌注速度。⑤心理護(hù)理，由于該病的病程較長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)較慢，加上患者對(duì)疾病認(rèn)知程度的不同，患者均可出現(xiàn)不同程度的心理障礙，因此護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)和患者的交流溝通，及時(shí)排解其不良情緒，為其講述手術(shù)成功案例，增強(qiáng)患者信心，加強(qiáng)與家屬的溝通，讓家屬成為患者堅(jiān)強(qiáng)的親情后盾。

綜上所述，胰十二指腸切除術(shù)后患者發(fā)生頑固性嘔吐嚴(yán)重影響其身心健康，因此把握嘔吐原因，并以此為依據(jù)制定有針對(duì)性的護(hù)理方案能夠改善患者的不適癥狀，加速其恢復(fù)進(jìn)程。