原發(fā)性乳腺淋巴瘤與浸潤(rùn)性乳腺癌的聲像圖特征比較

程淑珍，湯兵輝，王 玉

(1.南昌市第三醫(yī)院超聲科，南昌 330009； 2.江西省婦幼保健院超聲科，南昌 330006)

原發(fā)性乳腺淋巴瘤雖然與臨床常見的乳腺浸潤(rùn)性癌同屬乳腺惡性腫瘤，但其預(yù)后及治療的方式卻完全不同，因此術(shù)前準(zhǔn)確的診斷與鑒別診斷至關(guān)重要。原發(fā)性乳腺淋巴瘤的超聲聲像圖具有一定的特征，但都缺乏特異性。本研究采用2013版美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類，觀察多個(gè)綜合指標(biāo)，分析原發(fā)性乳腺淋巴瘤的超聲聲像圖特征，并與乳腺浸潤(rùn)性癌進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012—2017年南昌市第三醫(yī)院確診為原發(fā)性乳腺淋巴瘤的病例20例25個(gè)病灶，選取同期確診為乳腺浸潤(rùn)性癌21例21個(gè)病灶，所有患者均有病理結(jié)果。患者均為女性，確診為原發(fā)性乳腺淋巴瘤患者的中位年齡(四分位間距)為47.50(52.00～55.50)歲，確診為乳腺浸潤(rùn)性癌患者的中位年齡(四分位間距)為51.00(47.00～67.00)歲，2組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查

囑患者平臥位，雙側(cè)手臂上舉，自然置于頭部上方或兩側(cè)，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，使用GE LOGIQ E9及GE VOLUSON E8彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率為7～13 MHz)對(duì)病變進(jìn)行多切面掃查。對(duì)乳腺病灶先進(jìn)行乳腺常規(guī)二維超聲檢查，完畢后切換至超聲彈性成像模式，在病變部分感興趣區(qū)完成彈性掃查。

1.2.2 圖像分析

依據(jù)2013版BI-RADS進(jìn)行分析。分別從腫塊的方位(平行/非平行)、回聲模式(無回聲/低回聲/不均勻回聲/囊實(shí)復(fù)合回聲)、后方回聲(增強(qiáng)/衰減/混合回聲改變)，鈣化(有/無)，相關(guān)特征的血管供血(腫塊內(nèi)部血供/邊緣血供/無血供)，彈性評(píng)估(3分/4、5分)，BI-RADS分類(3—4A/4B—5類)等分析。最后將所有二維及彈性成像超聲資料圖像存儲(chǔ)于儀器硬盤以供評(píng)估分析。所有病例檢查均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資超聲醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料比較采用pearson卡方檢驗(yàn)，若理論數(shù)T<1或n<40，則用Fisher精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶的生長(zhǎng)方位、回聲模式、邊緣、后方回聲

生長(zhǎng)方位：原發(fā)性乳腺淋巴瘤多數(shù)為平行生長(zhǎng)(22/25)，而乳腺浸潤(rùn)性癌多數(shù)為非平行生長(zhǎng)(12/21)；回聲模式：原發(fā)性乳腺淋巴瘤不均勻回聲占多數(shù)(15/25)，而乳腺浸潤(rùn)性癌均為低回聲(2/21)；后方回聲增強(qiáng)：原發(fā)性乳腺淋巴瘤(13/25)高于乳腺浸潤(rùn)性癌(10/21)。原發(fā)性乳腺淋巴瘤和乳腺浸潤(rùn)性癌病灶的生長(zhǎng)方位、回聲模式、邊緣、后方回聲比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 原發(fā)性乳腺淋巴瘤與乳腺浸潤(rùn)性癌的聲像圖對(duì)比 個(gè)

2.2 鈣化

原發(fā)性乳腺淋巴瘤有1例有鈣化，乳腺浸潤(rùn)性癌9例出現(xiàn)鈣化，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.3 相關(guān)特征的彈性成像和血管供應(yīng)

彈性成像：原發(fā)性乳腺淋巴瘤為3分占21/25，浸潤(rùn)性乳腺癌均為4、5分21/21，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；血管供應(yīng)：原發(fā)性乳腺淋巴瘤和乳腺浸潤(rùn)性癌均為乳腺惡性腫瘤，均表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部較豐富血供，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.4 BI-RADS分類

原發(fā)性乳腺淋巴瘤多為不均勻回聲、平行生長(zhǎng)方位、后方回聲以增強(qiáng)及無改變?yōu)橹鳎瑥椥栽u(píng)估3分，BI-RADS分類在3和4A類；浸潤(rùn)性乳腺癌低回聲、非平行生長(zhǎng)、邊緣回聲不光整、后方回聲以增強(qiáng)、衰減為主，可見鈣化，彈性評(píng)估4—5分，BI-RADS分類多為4B、4C、5類。見表1。

3 討論

原發(fā)性乳腺淋巴瘤臨床罕見，僅占所有乳腺惡性腫瘤的0.12%～0.53%[1]，臨床主要表現(xiàn)為乳房無痛性腫塊，單側(cè)多見，生長(zhǎng)較迅速。腫塊多為單個(gè)孤立性。乳頭受累者極罕見。少數(shù)患者局部皮膚受累，使病變部位皮膚固定，伴炎癥性改變。伴全身癥狀者少見。原發(fā)性乳腺淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)乳腺為淋巴瘤的首發(fā)部位；2)除同側(cè)腋窩淋巴結(jié)外，無其他部位淋巴瘤病變；3)腋窩淋巴結(jié)病變?cè)谌橄俨∽冎蠡蛲瑫r(shí)出現(xiàn)；4)病變內(nèi)有淋巴組織及乳腺組織并存，淋巴結(jié)可侵及乳腺小葉及導(dǎo)管，但無惡性乳腺上皮組織的證據(jù)；5)所有病例的胸部、腹部B超或CT正常，骨髓穿刺結(jié)果正常[2]。本研究20例為原發(fā)性乳腺淋巴瘤，其聲像圖特點(diǎn)與其病理學(xué)基礎(chǔ)密切相關(guān)。原發(fā)性乳腺淋巴瘤病理類型中以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤較為常見[3]，其病理表現(xiàn)為瘤細(xì)胞較單一，大小較一致，呈彌漫不均勻分布，與類圓形、不均勻回聲的超聲表現(xiàn)相吻合。病理切片上淋巴瘤細(xì)胞周圍環(huán)繞的脂肪及纖維組織，與超聲聲像圖上不均勻回聲相對(duì)應(yīng)。而乳腺癌的超聲聲像圖多表現(xiàn)為低回聲、可見微鈣化、邊緣回聲不光整可見毛刺等，與其病理特點(diǎn)中實(shí)質(zhì)向周圍組織浸潤(rùn)及伴有不同程度的間質(zhì)纖維反應(yīng)性增多、腫瘤間質(zhì)的膠原纖維成分增多、排列紊亂密切相關(guān)，超聲表現(xiàn)為腫塊后方回聲衰減。其中腫塊內(nèi)有無鈣化及后方回聲有無衰減可作為原發(fā)性乳腺淋巴瘤與浸潤(rùn)性乳腺癌的主要鑒別點(diǎn)。

原發(fā)性乳腺淋巴瘤與浸潤(rùn)性乳腺癌雖同屬乳腺惡性腫瘤，但兩者聲像圖表現(xiàn)明顯不同。1)回聲模式：本研究中原發(fā)性乳腺淋巴瘤25個(gè)病灶中低回聲6個(gè)(24.0%)，不均勻回聲15個(gè)(60.0%)，囊實(shí)性復(fù)合回聲3個(gè)(12.0%)，無回聲1個(gè)(4.0%)；浸潤(rùn)性乳腺癌低回聲21例(100.0%)，不均勻回聲0例(0.0%)，囊實(shí)性復(fù)合回聲0例(0.0%)，無回聲0例(0.0%)，2種腫瘤的回聲模式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原發(fā)性乳腺淋巴瘤以不均勻回聲及低回聲為主，與沈偉橙等[4]研究類同。這主要與淋巴瘤的病程及病理類型相關(guān)，若是淋巴瘤的早期由良性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)變來的，其淋巴組織尚未被破壞，其聲像圖特點(diǎn)類似淋巴結(jié)聲像圖，或不均勻回聲；若是淋巴瘤的晚期，即正常淋巴組織被完全破壞，其超聲聲像圖特點(diǎn)可呈囊實(shí)性復(fù)合回聲改變(封四圖1)。又由于腫瘤內(nèi)部彌漫大量異型增生的淋巴樣細(xì)胞及少許纖維結(jié)締組織，所以聲像圖多表現(xiàn)為不均勻回聲。而浸潤(rùn)性乳腺癌常以單一的形式出現(xiàn)，少數(shù)混合其他組織類型，故超聲聲像圖上以較均勻的低回聲(封四圖2)居多。在后方回聲方面淋巴瘤以后方回聲增強(qiáng)和后方回聲無改變?yōu)橹?，而浸?rùn)性乳腺癌以后方回聲增強(qiáng)及衰減為主。2)生長(zhǎng)方位：原發(fā)性乳腺淋巴瘤是一種起源于淋巴網(wǎng)狀組織的惡性腫瘤，25%～50%發(fā)生于淋巴結(jié)以外的器官及組織，但發(fā)生在乳腺較為少見[5]。而浸潤(rùn)性乳腺癌多起源于終末導(dǎo)管小葉單元，當(dāng)起源于前側(cè)和前外側(cè)腺葉時(shí)，大部分乳腺癌呈非平行生長(zhǎng)[6]，本研究中非平行生長(zhǎng)原發(fā)性乳腺淋巴瘤占3/25(12.0%)，浸潤(rùn)性乳腺癌12/21(57.1%)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3)鈣化：原發(fā)性乳腺淋巴瘤僅1個(gè)病灶出現(xiàn)鈣化[1/25(4.0%)]，浸潤(rùn)性乳腺癌9個(gè)[9/21(42.9%)]；這與癌細(xì)胞代謝旺盛，其糖的有氧氧化和無氧氧化比正常細(xì)胞活躍，因?yàn)榘┘?xì)胞內(nèi)有豐富的鈣、磷元素，很容易在腺泡和導(dǎo)管內(nèi)形成鈣鹽沉積[7]。4)相關(guān)特征的血管供應(yīng)：原發(fā)性乳腺淋巴瘤和乳腺浸潤(rùn)性癌均為乳腺惡性腫瘤，均表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部較豐富血供，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；彈性評(píng)估：原發(fā)性乳腺淋巴瘤多為3分占21/25(84.0%)，浸潤(rùn)性乳腺癌均為4、5分占21/21(100.0%)，以往的研究[8-9]表明病變的惡性程度與組織的硬度相關(guān)，且乳腺惡性腫瘤的硬度程度是良性腫瘤的2～3倍；當(dāng)細(xì)胞惡變過程中產(chǎn)生的膠原纖維組織增多，彈性硬度也相應(yīng)增加，當(dāng)>75%時(shí)，聲像圖會(huì)表現(xiàn)出回聲衰減。5)BI-RADS分類：原發(fā)性乳腺淋巴瘤分類多為3和4A類，而浸潤(rùn)性乳腺癌多為4B、4C、5類。

4 結(jié)論

原發(fā)性乳腺淋巴瘤的主要超聲表現(xiàn)，以不均勻回聲及低回聲為主，邊緣回聲尚光整，部分可見小分葉，后方回聲輕度增強(qiáng)或無明顯改變，內(nèi)部血流信號(hào)較豐富，無明顯鈣化，彈性評(píng)分較軟。此外，在進(jìn)行BI-RADS-US評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，PBL的一些超聲特征，如低回聲、圓形、邊緣回聲光整及后方回聲無明顯改變?cè)诹紣盒阅[瘤中具有較高重疊，缺乏毛刺、聲衰減、邊緣回聲模糊及微鈣化等乳腺癌典型征象，為術(shù)前診斷造成一定困難。但通過熟悉原發(fā)性乳腺淋巴瘤的超聲特征與病理表現(xiàn)之間的相互聯(lián)系，結(jié)合本病發(fā)病年齡屬于中青年，癥狀與病變不平行，腫物生病發(fā)病年齡屬于中青年，癥狀與病變不平行，腫物生長(zhǎng)迅速，皮膚及乳頭無明顯改變等臨床特點(diǎn)，能夠在術(shù)前得到較準(zhǔn)確的診斷，為臨床制訂治療方案提供有價(jià)值的信息。