下肢被動運動訓練治療慢性心力衰竭患者的臨床觀察

姚芬芬 ，張 芳，張雪梅 ，饒堃睿， 曹明星 ，方 譯

(1.南昌市第一醫(yī)院、南昌大學第三附屬醫(yī)院a.康復醫(yī)學科; b.超聲科; c.心內(nèi)科，南昌 330008; 2.江西省中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，南昌 330006)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是長期的心臟疾病或由于心臟解剖結(jié)構(gòu)異常導致的心室功能障礙的一種疾病，病情呈現(xiàn)出不斷加重的狀態(tài)，隨著人口老齡化的到來和生活壓力越來越大，本病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的發(fā)展趨勢。目前，CHF患者現(xiàn)有的藥物治療未考慮患者的遠期療效，因此其治療必須改進，以提高患者生存質(zhì)量及遠期預后。有研究[1]表明，CHF患者在治療基礎(chǔ)上增加適度的運動訓練有利于臨床癥狀的改善。下肢被動運動在提高心功能同時新陳代謝基本保持不變，其是一項安全有效的輔助治療。MOTO-med智能運動訓練系統(tǒng)在臨床上應用廣泛，主要集中在腦卒中的康復，鮮見應用于CHF患者的報道[2]。本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗，采用MOTO-med智能運動訓練系統(tǒng)對CHF患者進行下肢被動運動治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從2016年1月至2018年1月收入南昌市第一醫(yī)院的CHF患者中選出80例患者，按隨機數(shù)字表法將80例患者分為常規(guī)藥物治療組(對照組)和被動MOTO運動+常規(guī)藥物治療組(治療組)，每組40例。2組患者性別、年齡、BMI、病程、心功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)南昌市第一醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入標準

1)CHF的診斷參照Framingham心衰等診斷標準[3]；2)美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級為Ⅰ—Ⅳ級；3)自愿參加本試驗，簽署知情同意書；4)年齡18～<85歲。

1.3 排除標準

1)急性左心衰竭；2)急性冠脈綜合征；3)嚴重瓣膜??；4)伴有心源性休克；5)伴有惡性心律失常；6)合并肝、腎等重要臟器嚴重功能衰竭、惡性腫瘤等在治療期間需特殊處理而影響CHF的臨床治療；7)妊娠或哺乳期的婦女，或育齡婦女但未采取可靠避孕方法者；8)精神異常；9)存在下肢動靜脈活動性血栓等不適合下肢被動運動；10)近2個月內(nèi)參加其他研究。

1.4 治療方法

常規(guī)藥物治療:完善相關(guān)常規(guī)檢查，評估病情嚴重程度，收集完實驗測量數(shù)據(jù)后，制定規(guī)范化治療，包括常規(guī)護理、生活方式干預(限鹽限水、戒煙)、維持正常生命體征、支持治療、藥物治療、控制血壓等。藥物治療根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]予以相應的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、β受體阻滯劑、洋地黃類藥物等。

對照組患者排空膀胱，取平臥位，雙下肢置于MOTO-med智能運動訓練(德國RECK公司生產(chǎn)，型號為MOTOmed-viva 2)儀器內(nèi)，但儀器不運行，持續(xù)20 min后將雙下肢平放。

治療組下肢被動MOTO訓練:患者排空膀胱，取平臥位，雙下肢置于MOTO-med智能運動訓練儀器內(nèi)，固定好后打開儀器，選用被動運動模式，設(shè)置速度為每分鐘40轉(zhuǎn)，每天上午下午各1次，每次持續(xù)20 min。在患者被動運動治療期間，采用心電遙測技術(shù)監(jiān)測患者的各項指數(shù)，包括心率、呼吸、血氧飽和度等，密切觀察患者有無不適。

1.5 評估指標

治療1個療程(2周)時，由同一位經(jīng)過培訓后的醫(yī)師收集明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)評分,并進行6分鐘步行試驗(6-minute walk test，6MWT)。

1.6 療效評估標準

1.6.1 生活質(zhì)量評估

采用雙盲法，由同一名專業(yè)人員在治療前及治療2周后完成患者訪談式MLHFQ調(diào)查，評估患者的生活質(zhì)量。MLHFQ由21個問題組成，體力相關(guān)問題8個，社會相關(guān)問題5個，經(jīng)濟相關(guān)問題3個，情緒相關(guān)問題5個。每個結(jié)果有0—5不同選項，0代表不受影響，5代表影響很大。當患者強調(diào)不回答或不適合回答時選擇0，確定每個問題有且只有一個答案。MLHFQ的原始綜合分是0～105分，得分越高，提示患者生存質(zhì)量越差。

1.6.2 運動能力評估

治療前以及治療2周后由同一名專科醫(yī)師進行6MWT來評估患者的運動能力。試驗前，充分向患者解釋試驗目的和方法，讓患者熟悉環(huán)境，并叮囑充分休息，可攜帶助行工具(如手杖)。在治療室標記好一段長30 m的直線路程讓患者來回行走，行走過程中適當鼓勵，在6 min內(nèi)盡可能讓患者行走更多的路程。若患者無法耐受可中途停歇或選擇停止;患者可根據(jù)自身狀況調(diào)節(jié)行走速度。專業(yè)人員每2 min報時1次，并記錄6 min的步行距離。治療室備好搶救裝備，患者一旦出現(xiàn)大汗、胸痛、心悸、氣促等不適時，應立刻停止。

1.7 統(tǒng)計學方法

對所得數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料的比較用配對t檢驗或獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MLHFQ評分

與治療前比較，2組治療后MLHFQ評分均有改善(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組MLHFQ評分比較 分

2.2 6MWT

與治療前比較，2組治療后6MWT的距離均更長(P<0.05)，且治療組長于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者6MWT比較

2.3 不良反應

治療組治療過程中未見不良反應及急性心血管事件等發(fā)生。

3 討論

CHF發(fā)病機制由最初的血流動力學異常，發(fā)展成Frank-starling機制、心肌代償性肥厚等機制，而近年來研究逐步深入到心室重塑、神經(jīng)體液因素等方面。隨著發(fā)病機制研究的深入，CHF的治療模式從“改善血流動力學”模式逐漸向“阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活和抑制心室重構(gòu)，提高生活質(zhì)量和延長壽命的治療”模式轉(zhuǎn)變。其具體的治療方式主要有：1)藥物治療(以ACEI、ARB和β受體阻滯劑為基礎(chǔ)的基本治療方式)；2)介入治療；3)心臟移植治療。通過規(guī)范化的治療可以改善CHF患者的臨床癥狀，但隨著病情的進行性發(fā)展，患者生活質(zhì)量和運動耐力也隨之下降。因此，改善預后，提高生存質(zhì)量，降低再入院率已經(jīng)成為CHF治療的關(guān)鍵，而心臟運動康復理念的提出對CHF患者的治療具有重要意義[5]。

3.1 CHF患者治療前后的評估指標

1)MLHFQ評分。CHF規(guī)范化的治療使部分患者出現(xiàn)生理及心理的雙重壓力，MLHFQ是應用較多的評價CHF患者生存質(zhì)量的特異性量表，其具有可靠的測量學特性、對治療的變化較為敏感。同時擁有良好的效度、內(nèi)在一致性及反應性，經(jīng)檢測Cronhach’s α為0.83[6]。ANGADI等[7]研究指出，相比于對照組，運動訓練組的平生活質(zhì)量變化評分明顯降低，國外多項研究[8-9]也得到了相似的答案。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)下肢被動MOTO運動治療后，患者MLHFQ評分較對照組降低明顯(P<0.05)，提示生活質(zhì)量得到進一步改善。

2)6MWT。CHF導致患者的運動耐量降低，并出現(xiàn)呼吸困難和易疲勞(活動耐量受限)等癥狀，使得患者反復住院，生存質(zhì)量下降。臨床上根據(jù)全身運動時的峰值氧耗量(peak VO2)來測定患者的運動耐量，經(jīng)過相應的運動訓練，由6MWT測定患者的peak VO2升高[10]。結(jié)合國內(nèi)外指南[11]，6MWT可用于評價CHF患者勞力性癥狀和運動耐量的改善情況。6MWT與日?；顒宇愃疲c其他心功能的指標相關(guān)性良好。6MWT是一種簡單、安全、最常用，同時能夠預估心功能不全患者的發(fā)病率和病死率的運動試驗[12]。試驗時要求患者盡最大可能地在平地步行6 min，根據(jù)步行距離將患者分為4個等級，即1級：距離<300 m，2級：300～374.9 m，3級：375～449 m，4級：距離>450 m，等級越高代表心功能越好，預后越好。曹軍松[13]讓心肌梗死后患者每周接受2次6MWT訓練，發(fā)現(xiàn)訓練組6MWT距離[(480±36)m]較訓練前的(380±26)m有顯著增加(P<0.001)，說明6MWT訓練能提高心功能，增加運動能力。有學者[14]提出6MWT是最適合CHF患者的運動方法，同時可作為評估患者運動能力和心功能狀況的指標。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)下肢被動MOTO治療后，治療組的6MWT距離較對照組改善明顯(P<0.05)，說明CHF規(guī)范化治療上予下肢被動MOTO治療，能進一步改善患者勞力性癥狀，增強運動耐量。

3.2 下肢被動MOTO運動

在西醫(yī)規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，適度的運動訓練可以改善CHF患者下肢水腫和預后。1990年COATS等[15]發(fā)表的第一篇關(guān)于CHF和運動訓練的研究指出，適度的運動訓練可以改善臨床癥狀和提高體力，而沒有出現(xiàn)相應的不良事件。隨著后期研究的深入，發(fā)現(xiàn)在CHF患者中運動耐量的降低是患者再住院率和病死率的獨立危險因素[16]。除了基礎(chǔ)的治療外，運動耐力訓練是對CHF患者有價值的輔助治療方法。

被動腿部運動(passive leg movement,PLM)是指治療師或通過設(shè)備對患者下肢進行被動拉伸運動?，F(xiàn)已有研究證明，PLM可安全地應用于老年人群[17]。陳廖斌等[18]發(fā)現(xiàn)，PLM可明顯提高股靜脈血流速度，峰速度増加31.3%，平均速度增加33.9%，可加快下肢靜脈回流，減輕體循環(huán)淤血，增加回心血量。MCDANIEL等[19]發(fā)現(xiàn)，3 min的下肢被動運動可在不加快新陳代謝的情況下，使心輸出量、心率、心搏量、運動腿及非運動腿的血流量分別升高15.0%、11.7%、6.8%、151.0%、43.3%，平均動脈壓減少3.5%，說明PLM可在不影響機體新陳代謝的基礎(chǔ)上，提高患者的心輸出量、心率、心搏量及腿部血流量，并降低平均動脈壓。此結(jié)果在其他學者[20]的研究中也得到印證。其原因可能是PLM時新陳代謝雖不加快，但機體需氧量卻明顯增加，為了提供充足的氧，心血管系統(tǒng)發(fā)生上述一系列改變，使骨骼肌的血液灌注增加，血流加快，最終產(chǎn)生局部充血反應。

本研究PLM訓練選擇MOTO-med智能運動訓練，它有3種治療模式：被動運動、主動輔助訓練、抗阻訓練，不同的模式對應患者不同的康復階段，同時具有生物反饋功能，能識別訓練過程中出現(xiàn)的下肢痙攣，自動轉(zhuǎn)換為反向運轉(zhuǎn)緩解痙攣，相對其他設(shè)備更安全。在訓練過程中，會對下肢關(guān)節(jié)產(chǎn)生規(guī)律的不斷擠壓-放松的刺激，可增強患者的穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性，提高患者主動訓練積極性，同時可刺激關(guān)節(jié)、肌肉內(nèi)本體感受器，還能提高患者本體感覺功能，達到改善步行速度、穩(wěn)定性及生存質(zhì)量的目標[21]，同時對CHF患者后期運動方案的調(diào)整也很便捷。本研究結(jié)果顯示，2組治療后MLHFQ評分低于治療前(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)；2組治療后6MWT均較治療前升高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)。提示對于CHF患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加下肢被動MOTO運動可控制疾病進一步發(fā)展，提高患者的運動耐量，且下肢被動MOTO運動安全、簡便、易于操作。但本文例數(shù)有限，尚需進一步大樣本臨床試驗加以佐證。