多水平模型在射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)病人心理彈性縱向研究中的應(yīng)用

許志英，林 梅，葛紅玥

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300041

心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心律失常之一，目前全球心 房顫動(dòng)病人約有3 350 萬(wàn)人，并且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。射頻消融是治療心房顫動(dòng)的有效方式，但術(shù)后仍有30%～50%的復(fù)發(fā)率[2]。對(duì)手術(shù)的恐懼、對(duì)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的擔(dān)憂以及手術(shù)藥物等治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)容易使病人產(chǎn)生不良情緒，這是適應(yīng)不良的表現(xiàn)。有研究指出，不良情緒會(huì)增加術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。而有些病人能適應(yīng)良好，心理彈性起到一定的作用[4]。心理彈性是一種積極的心理資源，受到領(lǐng)悟社會(huì)支持和樂(lè)觀情緒的影響[5]，并與生活滿意度[6]、生活質(zhì)量[7]呈正相關(guān)，并且有研究顯示心理彈性水平高的病人受到疾病的負(fù)面影響較小[8]。因此，關(guān)注行射頻消融術(shù)的心房顫動(dòng)病人的心理彈性至關(guān)重要。既往研究大多是對(duì)某疾病人群心理彈性的橫斷面調(diào)查，個(gè)體在經(jīng)歷應(yīng)激事件后心理彈性水平會(huì)隨著時(shí)間推移而變化[9]，尚未見(jiàn)心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后心理彈性變化趨勢(shì)以及影響該趨勢(shì)因素的研究。此外，用多水平模型處理縱向數(shù)據(jù)越來(lái)越受到青睞,其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：①可以同時(shí)分析因變量個(gè)體內(nèi)變化和個(gè)體間的差異；②每次測(cè)量時(shí)間間隔可以不相同；③允許存在隨機(jī)缺失值；④該模型可以處理時(shí)變協(xié)變量；⑤可評(píng)估因變量隨時(shí)間的變化率與初始水平之間的關(guān)聯(lián)等[10]。因此，本研究運(yùn)用多水平模型分析射頻消融術(shù)后的心房顫動(dòng)病人心理彈性的變化趨勢(shì)以及影響該趨勢(shì)的因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取便利抽樣的方法，選取2018 年11 月—2019 年3 月在天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院行射頻消融術(shù)的心房顫動(dòng)病人為研究對(duì)象，并隨訪至術(shù)后6 個(gè)月。根據(jù)單組重復(fù)測(cè)量資料的樣本量計(jì)算公式:

通過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)，確定同一個(gè)體重復(fù)測(cè)量間的相關(guān)系數(shù)ρ 為0.74，以樣本標(biāo)準(zhǔn)差代替總體標(biāo)準(zhǔn)差為15.25，規(guī)定容許誤差δ 為標(biāo)準(zhǔn)差的0.25 倍，k 為測(cè)量次數(shù)，最終確定至少需要52 例，再加上15%的失訪率，樣本量至少為61 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷上明確診斷為非瓣膜性心房顫動(dòng)并且行射頻消融術(shù)；年齡≥18 歲；具有良好的溝通和閱讀理解能力；病人知情同意并能按時(shí)隨訪；居住在本市。排除標(biāo)準(zhǔn)：射頻消融術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；合并嚴(yán)重的心肺功能不全等疾病者；有嚴(yán)重精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括人口學(xué)資料，如年齡、性別、文化程度和婚姻狀況等；疾病相關(guān)資料，如心房顫動(dòng)類(lèi)型、手術(shù)次數(shù)、合并癥個(gè)數(shù)。

1.2.1.2 心理彈性量表（The Connor‐Davidson Resilience Scale，CD‐RISC） 該 量 表 由 美 國(guó) 學(xué) 者Connor 和Davidson[11]研制，由我國(guó)學(xué)者Yu 等[12]進(jìn)行漢化，漢化版CD‐RISC 共計(jì)25 個(gè)條目，劃分為堅(jiān)韌性（13 個(gè)條目）、力量性（8 個(gè)條目）、樂(lè)觀性（4 個(gè)條目），采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，0 分代表“從來(lái)不”，4 分代表“總是如此”，各條目均為正向計(jì)分，總分0～100 分，得分越高表示被測(cè)者的心理彈性水平越高。該量表在我國(guó)青少年中得到驗(yàn)證，總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.89。

1.2.1.3 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（The Perceived Social Support Scale，PSSS） 該量表由Zimet 等[13‐14]編制，我國(guó)學(xué)者進(jìn)行漢化。PSSS 由12 個(gè)條目構(gòu)成，劃分為家庭支持、朋友支持和其他支持3 個(gè)維度。采用Likert 7 級(jí)評(píng)分，各條目均為正向計(jì)分，從“極不同意”到“極同意”分別計(jì)為1～7 分，總分越高代表領(lǐng)悟到的社會(huì)支持程度越高。漢化版PSSS 總量表及各維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.840，0.818，0.820，0.813，并且具有良好的結(jié)構(gòu)效度[15]。

1.2.1.4 正負(fù)情緒量表（The Positive and Negative Affect Scale，PANAS） 該量表由Watson 等研制，由20 個(gè)描述情緒、情感的詞組成[16]，每個(gè)詞匯對(duì)應(yīng)1 個(gè)條目。PANAS 分為正性情緒和負(fù)性情緒兩個(gè)維度，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分表示“幾乎沒(méi)有”，5 分表示“非常多”，測(cè)量被試者近1～2 周的情緒。漢化版PANAS 總的Cronbach's α 系數(shù)為0.82，正性、負(fù)性情緒兩個(gè)維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.85，0.83[17]。

1.2.2 資料收集方法 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。研究者本人向符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的病人介紹本研究的目的和內(nèi)容，病人知情并同意參加后納入研究。向研究對(duì)象介紹問(wèn)卷填寫(xiě)的方法，告知其術(shù)后住院期間（基線）需完成一般資料調(diào)查表、CD‐RISC、PSSS 和PANAS，術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月門(mén)診復(fù)查時(shí)需完成CD‐RISC、PSSS 和PANAS。建立隨訪記錄表，記錄研究對(duì)象的姓名、隨訪日期以及聯(lián)系方式，若超過(guò)隨訪日2 周末隨訪則此次隨訪視為失訪。由本人及另1 名小組成員發(fā)放并回收問(wèn)卷，本研究基線收回140 份問(wèn)卷，術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月分別收回有效問(wèn) 卷134 份、137 份、133 份，回 收 率 分 別 為95.7%、97.9%、95.0%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述。采用Mplus 7.4 軟件對(duì)縱向數(shù)據(jù)運(yùn)用多水平模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 病人的一般資料（見(jiàn)表1）

表1 病人一般資料（n=140）

2.2 病人心理彈性、領(lǐng)悟社會(huì)支持和正負(fù)情緒的得分 情況（見(jiàn)表2）2.3 多水平模型 采用Mplus 7.4 軟件對(duì)縱向數(shù)據(jù)運(yùn)用多水平模型進(jìn)行分析，縱向數(shù)據(jù)的多水平模型也稱(chēng)為發(fā)展模型。建立多水平模型的步驟如下：

表2 病人心理彈性、領(lǐng)悟社會(huì)支持和正負(fù)情緒得分（x±s） 單位：分

A 無(wú)條件均值模型（空模型），公式為：

水平1（重復(fù)測(cè)量）

Yij=β0j+εij

水平2（個(gè)體）

β0j=β00+μ0j

結(jié)果可以計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC），有研究認(rèn)為ICC＞0.059 則表示存在組內(nèi)相關(guān)性，需要進(jìn)行多水平模型建模。模型中的εij和μ0j表示隨機(jī)效應(yīng)部分，β00表示固定效應(yīng)部分。

B 無(wú)條件增長(zhǎng)模型，公式為：

水平1（重復(fù)測(cè)量）

Yij=β0j+β1jtimeij+εij

水平2（個(gè)體）

β0j=β00+μ0j

β1j=β10+μ1j

C 將水平2 解釋變量（非時(shí)變變量）納入增長(zhǎng)模型，在本研究中為研究對(duì)象的人口學(xué)資料和疾病資料，對(duì)分類(lèi)變量進(jìn)行啞變量賦值。公式為：

水平1（重復(fù)測(cè)量）

Yij=β0j+β1jtimeij+εij

水平2（個(gè)體）

β0j=β00+β01Xj+…+μ0j

β1j=β10+β11Xj+…+μ1j

D 將水平1 解釋變量（時(shí)變變量）納入增長(zhǎng)模型，本研究中為領(lǐng)悟社會(huì)支持、正負(fù)情緒。公式為：

水平1（重復(fù)測(cè)量）

Yij=β0j+β1jtimeij+β2jzij+…+εij

水平2（個(gè)體）

β0j=β00+β01Xj+…+μ0j

β1j=β10+β11Xj+…+μ1j

β2j=β20+β21Xj+…+μ2j

…

E 將水平1 解釋變量與時(shí)間的交互項(xiàng)納入增長(zhǎng)模型（全模型），公式為：

水平1（重復(fù)測(cè)量）

Yij=β0j+β1jtimeij+β2jzij+β3jtimeijzij…+εij

水平2（個(gè)體）

β0j=β00+β01Xj+…+μ0j

β1j=β10+β11Xj+…+μ1j

β2j=β20+β21Xj+…+μ2j

β3j=β30+μ3j

…

所有模型均采用極大似然法（ML）進(jìn)行估計(jì)，采用?2 倍的對(duì)數(shù)似然值（?2LL）、Akaike's 信息標(biāo)準(zhǔn)（AIC）和貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)（BIC）評(píng)價(jià)模型擬合的結(jié)果，其值越小表示模型擬合數(shù)據(jù)越好。啞變量賦值方式見(jiàn)表3，多水平模型結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 啞變量賦值方式

表4 多水平模型結(jié)果

（續(xù)表）

模型B 結(jié)果顯示，在未納入變量的情況下，心理彈性的增長(zhǎng)速率為2.839 分（P＜0.001）；模型C 結(jié)果顯示，納入水平2 變量后，文化程度和家庭人均月收入對(duì)病人基線的心理彈性水平的影響顯著，心理彈性的平均變化速率為1.811 分（P＜0.001），文化程度、喪偶和長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)對(duì)增長(zhǎng)速率有影響；模型D 結(jié)果顯示，控制水平1 和水平2 變量后，心理彈性的平均變化速率為0.821 分（P＞0.05），只有領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)心理彈性的效應(yīng)顯著（β20=0.410，P＜0.05）；模型E 為最終的模型，納入交互項(xiàng)后的結(jié)果，控制水平1 變量、水平2 變量和交互項(xiàng)后，病人心理彈性的平均基線水平為38.624 分（P＜0.001），男性比女性病人基線的心理彈性水平高7.373 分（P＜0.05），“本科及以上”比“小學(xué)及以下”的病人的基線心理彈性水平高18.786 分（P＜0.001），喪偶比配偶健在的病人的基線心理彈性水平低9.490 分（P＜0.05），家庭人均月收入3 001～4 999 元和≥5 000 元比＜3 000 元的病人的基線心理彈性水平分別高7.235 分（P＜0.05）和9.570 分（P＜0.01），持續(xù)性心房顫動(dòng)比陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人基線的心理彈性水平低5.407 分（P＜0.05）。病人心理彈性的平均增長(zhǎng)速率為2.324 分（P＜0.01），文化程度為專(zhuān)科、本科及以上的病人與文化程度為小學(xué)及以下的病人心理彈性增長(zhǎng)速率的差值分別為0.903 分（P＜0.05）和1.632 分（P＜0.001），喪偶比配偶健在的病人心理彈性增長(zhǎng)速率低1.081 分（P＜0.01）。增長(zhǎng)速率和基線水平的協(xié)方差為負(fù)值（P＜0.001），說(shuō)明基線水平高的病人，心理彈性的增長(zhǎng)速率慢。

領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)心理彈性的平均效應(yīng)為0.150（P＜0.05）；正性情緒和負(fù)性情緒對(duì)心理彈性的平均效應(yīng)分別為0.046（P＜0.01）和?0.037（P＜0.05）。心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)心理彈性的影響隨著時(shí)間變化不顯著（β50=0.016，P＞0.05）；心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)正性情緒和負(fù)性情緒對(duì)心理彈性的影響隨著時(shí)間變化而變化（β60=0.047，P＜0.05；β70=?0.046，P＜0.05），并且不同個(gè)體間變化不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（τ66=0.034，P＜0.001；τ77=0.015，P＜0.001）。

3 討論

3.1 影響心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后住院期間心理彈性的因素 女性病人基線心理彈性水平低于男性，因女性大部分承擔(dān)著照顧家人的角色，因生病住院使其家庭角色缺失，導(dǎo)致其射頻消融術(shù)后住院期間心理彈性低于男性，與趙雯雯等[18]的研究結(jié)果一致。文化程度為本科及以上與小學(xué)及以下差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Zhao 等[19]發(fā)現(xiàn)糖尿病病人中受教育程度較高的病人具有較高的心理彈性。文化程度高的病人可能對(duì)疾病的了解更加深入和全面，更容易理解和接受射頻消融手術(shù)治療。喪偶病人的基線心理彈性水平低于配偶健在的病人，與King 等[20]研究結(jié)果一致。喪偶是壓力最大的事件之一，對(duì)病人的心理造成打擊，易出現(xiàn)抑郁癥狀[21]，因而其心理彈性水平較低。家庭人均月收入高的病人心理彈性顯著高于收入低者，收入低的病人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，除手術(shù)、藥物等治療費(fèi)用壓力外，還要面對(duì)因生病住院不能工作產(chǎn)生的對(duì)家庭的內(nèi)疚感，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，使其明白身體健康凌駕于金錢(qián)之上并積極配合治療。持續(xù)性心房顫動(dòng)較陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)高、梗死面積大和復(fù)發(fā)率高[2,22]，可能是持續(xù)性心房顫動(dòng)病人心理彈性低于陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人的重要原因。研究對(duì)象住院期間，領(lǐng)悟社會(huì)支持和正性情緒對(duì)心理彈性的正向效應(yīng)，以及負(fù)性情緒對(duì)心理彈性的負(fù)向效應(yīng)均顯著，與Gao等[5]研究結(jié)果一致。

3.2 心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)的心理彈性變化趨勢(shì) 心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)心理彈性整體呈緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)。Kumpfer[23]的心理彈性框架理論認(rèn)為，個(gè)體在經(jīng)歷應(yīng)激后，心理彈性過(guò)程可呈現(xiàn)3 種結(jié)果：心理彈性重組，即心理彈性達(dá)到更高的水平；適應(yīng)，即心理彈性恢復(fù)到應(yīng)激之前的狀態(tài)；適應(yīng)不良，即個(gè)體仍處于低心理彈性水平。在術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，雖然心理彈性有所增長(zhǎng)，但仍處于較低水平。與地震災(zāi)區(qū)青少年1 年內(nèi)心理彈性變化趨勢(shì)一致[24]。首發(fā)缺血性腦卒中病人心理彈性從住院期間到發(fā)病6 個(gè)月呈下降趨勢(shì)，可能原因?yàn)槿毖阅X卒中致殘率高、疾病恢復(fù)慢并影響病人的生活質(zhì)量。而本研究對(duì)象在研究期間心理彈性上升，可能與射頻消融術(shù)的治療效果較好，病人癥狀減輕和生活質(zhì)量的提高有關(guān)。由于本研究?jī)H隨訪到術(shù)后6 個(gè)月，未來(lái)研究應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察該人群的心理彈性變化趨勢(shì)。

3.3 心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)心理彈性變化趨勢(shì)的影響因素 文化程度和婚姻狀況影響心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)心理彈性增長(zhǎng)速率，專(zhuān)科以上學(xué)歷的病人心理彈性增長(zhǎng)速率大于小學(xué)及以下的病人，文化程度在一定程度上可以體現(xiàn)個(gè)體的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)水平，文化程度高的病人受到來(lái)自各方面的支持較多，從而心理彈性增長(zhǎng)較快。喪偶病人的心理彈性增長(zhǎng)速率低于配偶健在的病人，配偶可給予病人生活上的照顧和精神支持，使其更好地適應(yīng)疾病和手術(shù)，所以其心理彈性增長(zhǎng)較快。

領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)心理彈性的平均效應(yīng)顯著，但不隨著時(shí)間的變化而變化，可能原因?yàn)轭I(lǐng)悟社會(huì)支持是病人長(zhǎng)期處于社會(huì)中所感受到的一種穩(wěn)定的支持狀態(tài)。Siriwardhana 等[25]的研究結(jié)果顯示，研究對(duì)象在基線和1 年時(shí)的心理彈性與社會(huì)支持均相關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該給予病人醫(yī)療上的幫助和支持，家庭成員應(yīng)給予病人關(guān)懷、照顧及經(jīng)濟(jì)上的支持，使其感受到社會(huì)各方面的支持，以使領(lǐng)悟社會(huì)支持穩(wěn)定地促進(jìn)心理彈性的發(fā)展。正性情緒越高的病人心理彈性水平越高，負(fù)性情緒對(duì)心理彈性的影響則相反，此與何藝等[26]研究結(jié)果一致。由于本研究使用的正負(fù)情緒測(cè)量工具是評(píng)估對(duì)象近2 周的情緒，而情緒受外部環(huán)境的影響波動(dòng)起伏較大，心理彈性則相對(duì)情緒較穩(wěn)定，因此，正負(fù)情緒對(duì)心理彈性的影響隨時(shí)間變化顯著。研究表明，積極情緒能夠降低患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[27]，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒又是心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[3]，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予病人心理護(hù)理，告知其體察自己的情緒、適當(dāng)表達(dá)自己的情緒并以合理的方式舒緩情緒（如冥想、聽(tīng)音樂(lè)、積極情緒書(shū)寫(xiě)表達(dá)等）。

4 小結(jié)

心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)心理彈性呈緩慢上升趨勢(shì)，文化程度和婚姻狀況影響病人心理彈性的增長(zhǎng)速率，領(lǐng)悟社會(huì)支持和正負(fù)情緒均影響病人的心理彈性，但是正負(fù)情緒對(duì)心理彈性的影響隨時(shí)間推移而變化。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多渠道給病人提供健康信息，進(jìn)行心理護(hù)理，以調(diào)節(jié)病人的情緒；多關(guān)注文化程度低和喪偶的病人，給他們提供醫(yī)療幫助和心理支持，促進(jìn)其心理彈性的提升，從而使其能適應(yīng)疾病和手術(shù)并加速康復(fù)。