針刺治療椎動(dòng)脈型頸椎病*

梁永瑛，郭艷明，周帥亮，李德華，岑玨

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院，上海200052

椎動(dòng)脈型頸椎病（cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）是由于頸椎退變導(dǎo)致各種機(jī)械與動(dòng)力性因素累及椎動(dòng)脈，造成椎-基底動(dòng)脈供血不足的疾病。臨床上主要表現(xiàn)為眩暈、頸部活動(dòng)時(shí)加重，伴有視物模糊、惡心嘔吐、頭痛耳鳴，甚則一過性暈厥等［1-2］。隨著生活和工作方式的改變，本病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡逐漸年輕化，尤其因本病引起的焦慮和抑郁癥等心理障礙可達(dá)40%［2］。保守治療是CSA的主要治療方法，針灸治療CSA是外治法中一種效果比較確切的方法。臨床發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該法治療CSA能迅速改善患者眩暈癥狀?；诖耍ㄟ^觀察CSA患者血漿血栓素（thromboxane，TXB2）和6-酮-前列腺素F1α（6 keto prostaglandin F 1α，6-Keto-PGF1α）舒縮血管物質(zhì)的變化，探討針灸治療CSA可能的療效機(jī)制?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2018年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院針灸、康復(fù)科門診收治的椎動(dòng)脈型頸椎病患者60例。納入患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（針刺加西藥治療）和對(duì)照組（牽引加西藥治療）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別n性別/例男女年齡/歲病程/年30 11 19 51.3±6.34 4.5±1.09治療組 30 13 17 49.8±6.39 3.3±1.14 χ2/t值0.278-0.891-0.212 P值對(duì)照組0.598 0.376 0.23

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］與《第三屆全國頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》［4］中有關(guān)椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn):①頸源性眩暈或有猝倒發(fā)作史；②旋頸試驗(yàn)陽性；③多伴有視物模糊、頭痛耳鳴及聽力障礙等頭顱癥狀；④X線片顯示鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或節(jié)段性不穩(wěn)定；⑤椎動(dòng)脈扭曲試驗(yàn)（+）。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～60歲，病程≤5年，性別不限；③依從性好，簽署知情同意書；④近1個(gè)月內(nèi)未服用改善血液循環(huán)的藥物。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①其他類型頸椎病:神經(jīng)根型、脊髓型、交感神經(jīng)型和混合型頸椎??；②眼源性和耳源性眩暈，神經(jīng)官能癥及顱內(nèi)腫瘤等病變引起的眩暈；③影響血管內(nèi)皮功能的疾病，包括高脂血癥、高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死、周圍血管病、惡性腫瘤等；④嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組患者坐位或俯臥位，常規(guī)消毒后，使用0.25 mm×40.00 mm規(guī)格的一次性無菌針灸針，雙手進(jìn)針法，先取C2、C4、C6頸椎雙側(cè)旁2寸的阿是穴，均向頸椎方向斜刺45°至椎體橫突，進(jìn)針0.5～0.8寸，再取大椎、啞門進(jìn)針0.5～0.8寸，進(jìn)針后均行平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法，留針30 min。TDP照射患者啞門到大椎穴區(qū)間，距皮膚15 cm，以患者感到溫?zé)釣槎?。每次留?0 min，隔日治療1次，共治療2周。

1.5.2 對(duì)照組采用牽引療法治療。取坐位，枕頜帶固定頭部，頸部稍向前屈15°角，囑患者放松頸部及肩部肌肉，牽引質(zhì)量以患者體質(zhì)量的8% ～10%為起始量，以患者耐受為度，逐次可適當(dāng)增加，間斷牽引，治療時(shí)間為20 min。隔日1次，共治療2周。

兩組患者均口服氟桂利嗪膠囊10 mg，每天2次，口服，連服2周。兩組均在治療2周后觀察臨床療效，評(píng)定眩暈量表評(píng)分，測定血漿TXB2、6-Keto-PGF1α水平。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 頸源性眩暈癥狀與功能評(píng)估（Evaluation Scale for Cervical Vertigo，ESCV）量表該表包括五大項(xiàng)目，分別為眩暈、頸肩痛、頭痛、日常生活及工作、生理及社會(huì)適應(yīng)。每一個(gè)條目劃分為5個(gè)等級(jí)，等級(jí)越低，程度越輕。合計(jì)總分越低，則表明眩暈的程度越重，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響也越大［5］。

1.6.2 血漿TXB2、6-Keto-PGF1α的測定兩組患者在治療前和治療結(jié)束后均于清晨空腹取肘靜脈血3～5 mL，靜置20～30 min，4℃，離心半徑200 mm，3 000 r·min-1下離心，分離出血漿，在-80℃冰箱中凍存保管。TXB2、6-Keto-PGF1α均采用ELISA方法測定，試劑盒由上海博谷生物科技有限公司提供，TXB2試劑盒批號(hào):HET045；6-KPGF-1α試劑盒批號(hào):HEP019。檢測步驟按試劑盒說明書操作。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］中頸椎病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表》積分加以制定，通過量表的分值變化計(jì)算治療后的療效指數(shù)［5］。①治愈:無眩暈癥狀，仰頸和旋頸試驗(yàn)為陰性，恢復(fù)發(fā)病前的生活勞動(dòng)能力，療效指數(shù)≥90%。②顯效:眩暈明顯好轉(zhuǎn)，無反復(fù)發(fā)作，仰頸和旋頸試驗(yàn)為陰性，生活勞動(dòng)能力明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜90%。③有效:眩暈有所好轉(zhuǎn)，偶有勞累后頸痛和眩暈加重，生活勞動(dòng)能力得到提高，30%≤療效指數(shù)＜70%。④無效:眩暈無改善，日常生活和工作受到嚴(yán)重影響，療效指數(shù)＜30%。

療效指數(shù)＝（治療后積分-治療前積分）/治療前積分×100%

有效率＝（治愈+顯效+有效）/n×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較例

2.2 兩組患者治療前后眩暈癥狀與功能積分比較

治療前兩組患者眩暈、頸肩痛、頭痛、日常生活及工作積分、心理及社會(huì)適應(yīng)積分以及總積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的上述各項(xiàng)癥狀積分均較治療前改善（P＜0.05），且治療組在頸肩痛、日常生活及工作改善方面更明顯，與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后眩暈癥狀與功能積分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后眩暈癥狀與功能積分比較（±s，分）

注：T1，P1為兩組治療前比較統(tǒng)計(jì)值，T2，P2為兩組治療后比較統(tǒng)計(jì)值

時(shí)間眩暈積分頸肩痛積分頭痛積分日常生活及工作積分心理及社會(huì)適應(yīng)積分總分對(duì)照組 30 治療前3.40±1.40 1.10±0.44 1.20±0.43 1.81±0.46 1.4組別n 5±0.49 8.97±1.49 30 治療后5.13±1.14 1.32±0.36 1.58±0.38 2.30±0.46 2.13±0.47 12.46±1.33 t值-5.254-2.079-3.699-4.108-5.457-9.629 P值0.000 0.041 0.000 0.000 0.000 0.000治療組 30 治療前3.60±1.33 1.15±0.48 1.15±0.42 1.70±0.47 1.53±0.57 9.13±1.29 30 治療后5.40±1.40 1.53±0.39 1.67±0.36 2.63±0.52 2.3±0.46 13.53±1.30 t值-5.09-3.403-5.154-7.289-5.695-13.081 P值0.000 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000 T1 0.570 0.042-0.457-0.971 0.603 0.463 P1 0.573 0.675 0.648 0.330 0.549 0.645 T2 0.808 2.23 0.885 2.649 1.37 3.139 P2 0.422 0.029 0.38 0.010 0.174 0.002

2.3 兩組患者治療前后TXB2、6-Keto-PGF1α含量比較治療前兩組TXB2和6-Keto-PGF1α含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療2周后，兩組TXB2和6-Keto-PGF1α含量較治療前顯示下降（P＜0.05），兩組治療后TXB2含量比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），6-Keto-PGF1α含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4，表5。

表4 兩組患者治療前后TXB2含量比較（±s，μg·L-1）

表4 兩組患者治療前后TXB2含量比較（±s，μg·L-1）

組別 n治療前治療后t值P值對(duì)照組 30 606.13±273.24 431.14±150.62 3.071 0.003治療組 30 580.33±260.29 346.29±126.99 4.426 0.000 t值-0.37-2.35 P值0.709 0.021

表5 兩組患者治療前后6-Keto-PGF1α含量比較（±s，μg·L-1）

表5 兩組患者治療前后6-Keto-PGF1α含量比較（±s，μg·L-1）

組別 n治療前治療后t值P值對(duì)照組 30 250.96±40.32 329.20±63.39 -5.71 0.000治療組 30 259.67±70.15 363.58±157.96 -3.29 0.001 t值0.59 1.11 P值0.55 0.27

3 討論

楊克勤在1975年首次提出了CSA的概念［6］，在正常的解剖中，椎動(dòng)脈走行彎曲，位于C1-C6橫突孔內(nèi)的V1段，有靜脈叢和交感神經(jīng)伴行，鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka關(guān)節(jié)）在其內(nèi)側(cè)。椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)生多與頸椎活動(dòng)過度，機(jī)械性、血管性和神經(jīng)性等因素有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確［7］。頸椎的退行性改變或不穩(wěn)引起椎動(dòng)脈扭曲，受壓或椎動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)的張力提高，出現(xiàn)椎動(dòng)脈痙攣，刺激血管壁的某些受體產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致椎動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞慢性缺血缺氧，出現(xiàn)生長與抑制因子、血管收縮與舒張因子以及促凝與抗凝因子間的平衡被打破，血流速度超出機(jī)體代償能力時(shí)，可引起體內(nèi)細(xì)胞因子水平失常［8］。

血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）主要是由血小板微粒體合成并釋放的一種具有強(qiáng)烈促進(jìn)血管收縮和血小板聚集的生物活性物質(zhì)［9］，而前列環(huán)素（prostaglandin I2，PGl2）由血管壁內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放，PGl2具有抑制血小板聚集和擴(kuò)張血管的作用。生理情況下，血管內(nèi)皮細(xì)胞正常，二者處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，減少血小板聚集和血栓形成，調(diào)節(jié)血管舒縮，維持血管的正常生理功能。有研究顯示，頸椎病患者的椎間盤或血液中有TXA2含量上升及PGF含量下降的表現(xiàn)［10-12］。TXA2和PGl2的半衰期很短，性質(zhì)不穩(wěn)定，很快分解為TXB2和6-Keto-PGF1α，性質(zhì)較穩(wěn)定，故通常測定TXB2和6-Keto-PGF1α來了解前者變化。研究發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈型頸椎病患者出現(xiàn)6-Keto-PGF1α合成減少，TXB2合成增加，二者比例失調(diào)［13］。本文亦觀察發(fā)現(xiàn)頸椎病患者存在不同程度的血漿TXB2水平上升趨勢(shì)，6-Keto-PGF1α水平降低趨勢(shì)。分析認(rèn)為可能是頸椎退行性病變，刺激或壓迫椎動(dòng)脈血管壁，使血管內(nèi)皮功能受損，出現(xiàn)TXB2與6-Keto-PGF1α比例失調(diào)，促進(jìn)血管收縮和舒張功能下降，血小板凝集，出現(xiàn)血管痙攣，最終導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈血液流變學(xué)和動(dòng)力學(xué)異常，出現(xiàn)CSA的臨床癥狀，而針灸可增加血流量，改善供血，是治療CSA的有效方法［14］。

中醫(yī)治療頸椎病的方法較多，包括針灸、中藥、推拿和小針刀等，臨床均取得較好的療效［15-16］。椎動(dòng)脈型頸椎病主要位于頸項(xiàng)、頭顱部，督脈、足太陽膀胱經(jīng)和督脈的絡(luò)脈直接橫貫穿行于頸項(xiàng)，循行入絡(luò)于腦。當(dāng)各種致病因素?fù)p害頸項(xiàng)部的皮肉筋脈（足太陽膀胱經(jīng)），或直接損害脊髓（督脈），造成頸項(xiàng)部膀胱經(jīng)經(jīng)絡(luò)瘀滯、督脈虛損，引起臟腑經(jīng)脈、五官肢竅、皮肉筋骨失于陽氣濡養(yǎng)而功能失常。故可認(rèn)為，督陽虧虛、膀胱經(jīng)絡(luò)瘀滯是椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)［17］。通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，電針治療CSA最常用的腧穴是頸夾脊、風(fēng)池、百會(huì)、天柱、大椎等穴［18］。針刺選取啞門、大椎可溫通督脈、溫補(bǔ)督陽，取C2、C4、C6椎旁2寸阿是穴，針刺朝頸椎方向斜刺45°至椎體橫突，既可調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)脈疏通局部瘀阻，又可通督溫陽，促使氣血精髓液濡養(yǎng)皮肉筋骨脈和腦脊髓，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療結(jié)束后，兩組血漿TXB2含量下降，6-Keto-PGF1α含量上升，均較治療前明顯改善（P＜0.05），治療組血漿TXB2水平下降較對(duì)照組更明顯。與既往針灸治療椎動(dòng)脈型頸椎病調(diào)節(jié)血漿TXB2和6-K-PGF1α結(jié)果相一致［19-20］。治療組臨床有效率明顯高于對(duì)照組，兩組無明顯不良反應(yīng)。在眩暈癥狀與功能積分中，治療組總積分上升更明顯（P＜0.05），在分類項(xiàng)中，兩組均能明顯改善患者眩暈、頭痛、心理及社會(huì)適應(yīng)等積分（P＜0.05），治療組頸肩痛、日常生活及工作積分的改善較對(duì)照組更明顯（P＜0.05）。作用機(jī)制可能是針刺改善局部肌肉痙攣，減輕椎動(dòng)脈刺激或受壓，改善血管內(nèi)皮功能，TXB2釋放減少，6-Keto-PGF1α合成增加使椎動(dòng)脈收縮和舒張功能重新達(dá)到平衡，改善眩暈癥狀。另外，局部的微循環(huán)得到改善，使得毛細(xì)血管通透性增加，隨著炎性物質(zhì)的吸收，疼痛亦能得到改善［21］，達(dá)到緩解患者臨床癥狀和體征的作用。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組血漿TXB2含量下降較對(duì)照組明顯（P＜0.05），而血漿6-Keto-PGF1α含量上升與對(duì)照組相比無明顯差異（P＞0.05），說明針刺治療椎動(dòng)脈型頸椎病雖然能提高6-Keto-PGF1α含量，但下調(diào)TXB2的作用更強(qiáng)，故除了有效擴(kuò)張血管，緩解痙攣外，更能抑制血小板黏附、聚集，這與針刺治療具有活血化瘀的作用相一致。

綜上所述，針刺治療CSA不僅能減輕眩暈癥狀，還能快速緩解肌肉痙攣疼痛，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血漿TXB2和6-K-PGF1α動(dòng)態(tài)平衡，糾正血管內(nèi)皮功能紊亂有關(guān)。鑒于本試驗(yàn)研究納入樣本量小，以及神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥介質(zhì)、生長因子等均可引起椎動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能失調(diào)，這些體液因子之間相互促進(jìn)、相互制約，在CSA發(fā)病機(jī)制中具有重要意義。因此，針刺治療CSA確切療效，但具體作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究和明確。