硬膜外鎮(zhèn)痛孕婦產程中中轉剖宮產的臨床研究

賴毓冕，曾慧倩，李冬艷，盧燕芳，張慧珠

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產科，廣東 廣州 510623)

目前全球剖宮產率逐年增高已成為關注熱點，孕婦產程中中轉剖宮產率的提高對母兒結局的不良影響也被許多研究證實[1-6]。在保證胎兒安全的情況下，減少產程中中轉剖宮產也成為了產科醫(yī)護人員的目標。近十年，隨著硬膜外鎮(zhèn)痛(epidural analgesia，EA)技術在我國各級醫(yī)療產科機構的逐步應用、普及，EA孕婦產程中中轉剖宮產的數(shù)量也在增多，但對其相關研究很少。本文旨在通過分析EA孕婦產程中中轉剖宮產的臨床特點，評估EA孕婦中轉剖宮產對母兒近期結局的影響，為指導臨床實踐提供數(shù)據(jù)支持。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2019年7月1日至2020年6月30日在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心定期產檢、足月單胎頭位產程中中轉剖宮產的729例孕婦為研究對象。將產程中使用EA的孕婦409例定為為研究組，320例產程中未使用EA的孕婦定為對照組。兩組孕婦均排除胎兒結構或染色體異常，所有研究對象均知情同意參加本研究。

1.2方法

要求分娩鎮(zhèn)痛的孕婦均使用EA方法，采用0.0625%的羅哌卡因+0.41μg/mL舒芬太尼配伍方案自控模式。

記錄兩組孕婦的臨床基本資料，包括年齡、產次、身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、合并妊娠疾病等。記錄兩組孕婦產程中的特點：是否為引產孕婦、產程中是否使用縮宮素、產程是否出現(xiàn)可疑或異常電子胎兒監(jiān)護和產時發(fā)熱(產時體溫≥38℃)、中轉剖宮產的時機及手術指征。重點比較兩組孕婦中轉剖宮產的發(fā)生率和對母兒近期結局的影響，包括產后24h出血量、新生兒窒息率、新生兒住院率等。本研究所有疾病均參照《婦產科學》(第9版)中診斷標準[7]。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2019年7月1日至2020年6月30日廣州市婦女兒童醫(yī)療中心足月單胎頭位經(jīng)陰道試產后分娩孕婦共11 493例(已排除胎兒異常病例)，其中陰道產10 764例，產程中中轉剖宮產孕婦729例，中轉剖宮產率為6.34%。產程中使用EA孕婦為9 399例，未使用EA孕婦為2 094例，分娩鎮(zhèn)痛率為81.78%。使用EA孕婦中轉剖宮產率4.35%(409/9 399)，未使用EA孕婦中轉剖宮產率為15.28%(320/2 094)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(2=344.389，P<0.001)。

研究組孕婦手術指征排名前五位分別為：胎兒窘迫109例，占26.65%；難產95例，占23.23%；胎盤機能障礙92例，占22.49%；產時發(fā)熱61例，占14.91%；引產失敗23例，占5.62%。對照組孕婦手術指征排名前五位分別為：胎盤機能障礙114例，占35.63%；胎兒窘迫65例，占20.31%；引產失敗41例，占12.81%；孕婦個人要求39例，占12.19%；產時發(fā)熱15例，占4.69%。

2.1研究組與對照組孕婦基線資料的比較

兩組孕婦的年齡、產次、BMI、妊娠合并癥、引產人數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；研究組孕婦產程中縮宮素使用率、產程中出現(xiàn)Ⅱ類或Ⅲ類電子胎兒監(jiān)護率、產時體溫≥38℃發(fā)生率均顯著高于對照組(均P<0.05)；研究組第一產程活躍期剖宮產率、第二產程剖宮產率均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦基線資料比較結果

續(xù)表1

2.2研究組與對照組孕婦產后近期結局的比較

兩組孕婦產后出血率、產后24h出血量、臟器損傷率、腹部傷口愈合不良發(fā)生率、輸血率、術后住院天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；研究組孕婦產后體溫≥38℃發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦產后近期結局的比較結果

2.3研究組與對照組新生兒近期結局的比較

兩組新生兒羊水污染率、重度窒息率(Apgar’s評分低于等于3分)比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；研究組新生兒住院率顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒近期結局的比較結果

3討論

3.1產程中使用EA對中轉剖宮產的影響

產程中中轉剖宮產率不僅國內各產科機構統(tǒng)計差別很大，國內外統(tǒng)計差別也較大，其從0.96%～42%不等[8-11]。產程中中轉剖宮產率的高低與孕婦人群特點、產科機構資源配置、產科處理能力等因素有關。因此，既要減少剖宮產又不增加新生兒不良結局的合理中轉剖宮產率水平一直無公認的標準。在保證胎兒安全的前提下，降低中轉剖宮產率首先要聚焦低危人群，尤其是足月單胎頭位孕婦；其次要規(guī)范產程管理，對于低危孕婦運用新產程管理；再次要合理解讀運用三分類電子胎兒監(jiān)護，不要過度解讀Ⅱ類電子胎兒監(jiān)護，應結合孕婦的特點、產程進展做出合理評估。

本研究顯示，在單胎頭位經(jīng)陰道試產后分娩的孕婦11 493例中，產程中中轉剖宮產孕婦729例，中轉剖宮產率為6.34%。使用EA的孕婦中轉剖宮產率明顯低于產程中不使用EA的孕婦(4.35% vs.15.28%)，但會增加第一產程活躍期和第二產程剖宮產率。這可能是因為EA減輕了宮縮疼痛，使孕婦更愿意接受更長時間的陰道試產，從而提高了陰道分娩成功率，減少了中轉剖宮產率，提示產程中使用EA不會增加中轉剖宮產率，EA是降低產程中中轉剖宮產率的有力手段。

3.2使用EA孕婦產程中中轉剖宮產對母兒近期結局的影響

剖宮產對母兒不良結局的影響已被許多研究證實[2，4-6]。產程中中轉剖宮產對母兒的影響與許多因素有關，如中轉剖宮產的指征、時機等。有文獻顯示，第二產程中轉剖宮產會增加母親不良結局，尤其是產后出血明顯增多，這與子宮切口延裂、宮縮乏力有關[12]。產程中使用EA會增加產時發(fā)熱的概率也已經(jīng)被諸多類型的研究所證實[13-15]，但其內在機制仍然無法闡明。產時發(fā)熱會增加母兒耗氧量，而使用EA會使產程不同程度延長，增加了縮宮素的使用，這些因素都導致了異常電子胎兒監(jiān)護的增多。本研究中使用EA的孕婦增加了產程中縮宮素的使用率，Ⅱ類或Ⅲ類電子胎兒監(jiān)護率增多，產時發(fā)熱增多，但這些與EA相關的因素[16]并未增加母兒不良結局，其產后出血率、產后24h出血量及新生兒窒息率與未使用EA的孕婦比較并無差異，提示即使EA孕婦需要中轉剖宮產，也不會增加母兒近期不良結局。

綜上所述，在產程中使用EA可以明顯降低產程中中轉剖宮產率；在產程中使用EA的孕婦即使需要中轉剖宮產，對比產程中不使用EA中轉剖宮產的孕婦，也不會增加母兒近期不良結局。本研究的優(yōu)點在于：①研究跨度1年，樣本量較大，研究對象覆蓋全年產程中中轉剖宮產的所有孕婦，消除了研究對象的選擇偏倚；②研究中指標詳細，較為全面地反映了母兒近期結局。本研究的不足之處：①研究對象既包括了自然臨產孕婦，也包括了引產孕婦，孕婦合并疾病嚴重程度不同對分娩結局存在一定的影響；②本研究未對母兒遠期結局進行探討，今后的研究將會對其進行深入地探討。