武漢地區(qū)新型冠狀病毒肺炎產(chǎn)婦妊娠結(jié)局研究

高 丹，謝 帆，陳 波，黃自明，盧文亮

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院，湖北 武漢 430070)

目前公認新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)的傳播途徑主要為飛沫傳播及接觸傳播，病毒傳染性較強[1-3]，其潛伏期為1～14天左右，中位時間為3～4天。臨床初始表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳和乏力為主，少數(shù)患者伴有頭痛、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭甚至死亡。診斷主要依據(jù)計算機斷層掃描(computed tomography,CT)發(fā)現(xiàn)典型的肺部磨玻璃樣表現(xiàn)[4]及實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)檢測2019-nCoV核酸陽性。目前已有文獻及指南總結(jié)了新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)的臨床特征，但少有文獻針對感染2019-nCoV的圍生期孕產(chǎn)婦和新生兒這一特殊群體進行報道，該病毒對孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局是否產(chǎn)生影響仍不清楚。本研究通過回顧性分析2020年1月23日至3月17日在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院產(chǎn)科和重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)病區(qū)確診感染2019-nCoV的圍生期產(chǎn)婦16例及同期入院的未感染2019-nCoV的圍生期產(chǎn)婦38例的臨床資料，探討2019-nCoV感染對孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響。

1研究對象和方法

1.1研究對象

收集2020年1月23日至3月17日在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院街道口院區(qū)ICU隔離病區(qū)確診感染2019-nCoV的圍生期產(chǎn)婦16例(COVID-19組)及同期入院待產(chǎn)且未感染2019-nCoV的圍生期產(chǎn)婦38例(對照組)的臨床資料。所有研究對象均知情同意加入本研究。

1.2研究方法

對比分析兩組產(chǎn)婦的分娩孕周、年齡、孕次、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、胎膜早破、羊水量和相關(guān)實驗室檢查結(jié)果，并對新生兒的體質(zhì)量、身長、胸片、生化檢查及核酸檢測等結(jié)果進行分析。采用實時熒光定量PCR進行2019-nCoV核酸檢測。

1.3診斷標準

依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[5]標準進行診斷。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦的一般臨床資料

COVID-19組均為輕癥和普通型患者，其中輕癥1例(6.25%)，普通型15例(93.75%)。COVID-19組產(chǎn)婦年齡為26～36歲，孕次為1～4次，分娩孕周為34+5～40+1周；對照組產(chǎn)婦年齡為23～42歲，孕次為1～6次，分娩孕周為34+6～41+2周，兩組產(chǎn)婦的年齡、孕次、分娩孕周，以及妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、發(fā)熱和咳嗽的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況及臨床表現(xiàn)的比較結(jié)果

2.2兩組產(chǎn)婦的實驗室檢查情況

兩組產(chǎn)婦的妊娠期甲狀腺功能減退、妊娠合并轉(zhuǎn)氨酶升高、白細胞計數(shù)升高、淋巴細胞絕對值降低、超敏C反應(yīng)蛋白升高、乳酸脫氫酶增高的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的實驗室檢查情況分布比較結(jié)果[n(%)]

2.3兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局情況

兩組產(chǎn)婦的羊水量、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、胎盤重量，以及剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、瘢痕子宮的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

2.4兩組新生兒結(jié)局情況

COVID-19組新生兒有17人(含1對雙胎)，出生體重為2 310～3 800g，低出生體重兒有3例，巨大兒0例，轉(zhuǎn)到新生兒科8例，2例有出生畸形(包括房間隔缺損和唇腭裂)，新生兒死亡0例；對照組新生兒有38人，出生體重為(3 232.12±795.87)g，低出生體重兒有3例，巨大兒3例，轉(zhuǎn)新生兒科10例，1例有出生畸形(房間隔缺損)，新生兒死亡1例，兩組的低出生體重兒(<2 500g)、胎兒體重>4 000g、轉(zhuǎn)新生兒科、出生畸形、新生兒死亡的發(fā)生率，以及新生兒體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表3 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的比較結(jié)果

表4 兩組新生兒結(jié)局的比較結(jié)果

2.5 COVID-19組新生兒的臨床資料

確診為COVID-19的16名產(chǎn)婦共生產(chǎn)17名新生兒，其中有8例患兒轉(zhuǎn)到新生兒科，17名新生兒中有3例為低出生體重兒，3例中有2例是雙胎，體重分別為2 510g和2 310g；17名新生兒出生身長為42～50cm；均進行1～2次咽拭子2019-nCoV核酸檢測均為陰性；住院時間為4～19天；胸片結(jié)果顯示有3例出現(xiàn)肺炎，后經(jīng)過抗感染等對癥支持治療后痊愈；心臟超聲提示3例患兒異常，分別為房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉和三尖瓣反流；1分鐘Apgar評分3例為9分，5分鐘Apgar評分均為10分；有1例唇腭裂畸形，考慮與2019-nCoV感染無關(guān)，因為產(chǎn)婦頭胎也是唇裂畸形，可能是遺傳因素；出生當日檢驗結(jié)果顯示，白細胞計數(shù)升高6例，淋巴細胞計數(shù)升高4例，中性粒細胞計數(shù)升高4例，新生兒血紅蛋白降低1例(參考正常值為150～220g/L)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高2例，上述生化檢查異常者經(jīng)過對癥治療后均恢復(fù)正常，無病理性黃疸，見表5。

表5 COVID-19組轉(zhuǎn)新生兒科患兒的臨床資料

3討論

3.1 COVID-19與孕產(chǎn)婦

COVID-19傳染性較強，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中對尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果顯示，該疾病會引起肺、脾臟、骨髓、心臟血管、肝臟、膽囊、腎臟等多器官功能損傷。但是目前沒有研究表明是否會引起羊水異?；蛲ㄟ^臍帶影響妊娠的結(jié)局，也缺乏對感染該病毒對新生兒影響的分析。

據(jù)不完全統(tǒng)計，從2019年12月至2020年2月18日，根據(jù)國家產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理和控制中心《新型冠狀病毒肺炎孕產(chǎn)婦分娩期管理建議》進行的全國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在6 579家助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)中，疑似2019-nCoV感染的孕產(chǎn)婦為252例，確診115例，其中75例在湖北[6]，圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦數(shù)量在人群中較少。本研究回顧性分析了湖北省婦幼保健院街道口院區(qū)16例妊娠合并2019-nCoV產(chǎn)婦，所有患者均為孕晚期待產(chǎn)入院，而非產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)異常后入院。疫情期間湖北省婦幼保健院規(guī)定所有入院待產(chǎn)的產(chǎn)婦均需要在門診檢測體溫和行肺部CT。所以COVID-19組和對照組均在門診行CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺部異常者進入ICU病區(qū)觀察。所有產(chǎn)婦在本院均有完整的產(chǎn)檢資料，通過這些資料發(fā)現(xiàn)患者中，妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺功能異常、妊娠期合并肝功能不良者與對照組相比均無顯著性差異。孕婦感染該病毒，與是否合并基礎(chǔ)性疾病關(guān)系不大。查閱文獻發(fā)現(xiàn)這可能與妊娠期女性體內(nèi)雌激素水平升高，引起呼吸道上皮細胞充血和分泌過多，易發(fā)生呼吸道感染和阻塞有關(guān)。本研究所納入的產(chǎn)婦均為2020年1月23日后入院待產(chǎn)者，孕婦居家隔離，客觀上減少了同外界的接觸，在一定程度上人為地阻斷了病毒傳播途徑，所以孕婦是否屬于易感人群，仍然缺乏大樣本和長期的觀察研究。在臨床表現(xiàn)中，兩組產(chǎn)婦中發(fā)熱和咳嗽等癥狀的比例無差異，其余的腹瀉、嘔吐等癥狀極為少見。本研究中16例產(chǎn)婦住院期間無發(fā)展為重癥患者。在入院時的實驗室檢查中，未發(fā)現(xiàn)有差異性的數(shù)據(jù)。

3.2 COVID-19孕產(chǎn)婦與非COVID-19孕產(chǎn)婦

本研究顯示，兩組產(chǎn)婦的羊水量、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、胎盤重量，以及剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、瘢痕子宮的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；兩組的低出生體重兒(<2 500g)、胎兒體重>4 000g、轉(zhuǎn)新生兒科、出生畸形、新生兒死亡的發(fā)生率，以及新生兒體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。根據(jù)《妊娠期與產(chǎn)褥期新型冠狀病毒感染專家建議》，2019-nCoV感染不是終止妊娠的指征[7]，終止妊娠時機宜個體化。終止妊娠的指征取決于孕婦的疾病狀況、孕周及胎兒情況。在保障孕產(chǎn)婦安全的前提下，應(yīng)結(jié)合孕周給予考慮。有終止妊娠指征時，在治療的同時可考慮積極終止妊娠。COVID-19不是終止妊娠的指征，應(yīng)綜合分析疾病的嚴重程度及臨產(chǎn)情況而決定是否終止妊娠，其時機宜個體化。在保障孕產(chǎn)婦安全的前提下，終止妊娠的時機、方式的選擇，應(yīng)根據(jù)孕婦疾病狀況、孕周及胎兒宮內(nèi)情況進行綜合分析。對于輕型或普通型2019-nCoV感染孕婦是否應(yīng)當適度提前終止妊娠仍待商榷。但在疫情嚴峻的特殊情況下，妊娠32～34周以后及時終止妊娠可能有益于孕產(chǎn)婦后續(xù)的治療及其安全。產(chǎn)科專家的共識認為：終止妊娠需根據(jù)孕婦病情、母親安全優(yōu)先的原則，同時需多學(xué)科進行討論，結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)專家的意見處理[8]。

3.3 COVID-19與新生兒

本研究顯示，確診COVID-19的產(chǎn)婦所分娩的新生兒中，有8例進行了1～2次咽拭子核酸檢測，結(jié)果均為陰性。新生兒所患肺炎均為細菌性肺炎，可能與胎糞和羊水吸入有關(guān)。新生兒中有1例出現(xiàn)唇腭裂畸形和動脈導(dǎo)管未閉，唇腭裂考慮與2019-nCoV感染無關(guān)，因為產(chǎn)婦頭胎也為唇裂畸形，考慮是遺傳因素所致。另有1例新生兒出現(xiàn)房間隔缺損。目前并未發(fā)現(xiàn)新生兒感染2019-nCoV的跡象，但是否存在母嬰垂直傳播還需要更大的樣本量加以明確[9-10]。

本研究還有一些不足之處，比如納入的感染產(chǎn)婦絕大多數(shù)屬于待產(chǎn)入院，也就是屬于發(fā)作后才入院或者已過預(yù)產(chǎn)期，孕中期者少見。目前尚未觀察到2019-nCoV對孕婦和胎兒的長期影響。本研究納入的產(chǎn)婦只觀察到了圍產(chǎn)期結(jié)局，在本院生產(chǎn)后確診的產(chǎn)婦，在剖宮產(chǎn)傷口愈合和基本情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)到了定點醫(yī)院行進一步觀察治療(因疫情期間交通和通訊原因，未觀察到產(chǎn)婦出院后的情況)。

3.4結(jié)論

非重癥感染2019-nCoV產(chǎn)婦與未感染產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局無明顯差異，COVID-19產(chǎn)婦分娩的新生兒未發(fā)現(xiàn)感染2019-nCoV。